Диссертация (1174318), страница 10
Текст из файла (страница 10)
(рисунок 10) выявило положительную динамику в виде регресса59отека головного мозга, что послужило, наряду с отсутствием эпизодов повышения ВЧД выше 20 ммрт.ст., показанием к удалению датчика ВЧД.На 14-е сутки у больной восстановился уровень сознания до 13 баллов по пШКГ, что всовокупности с восстановлением адекватного дыхания на фоне вспомогательной ИВЛ в режимеминимальной поддержки по давлению, позволило провести экстубацию и перевод ребенка насамостоятельное дыхание. Ребенок был выписан из стационара на 49-е сутки после травмы. Исход поШИГ через 6 месяцев после выписки соответствовал умеренной инвалидизации.Таким образом, у данного больного с тяжелой сочетанной травмой,включающейтЧМТ,тяжестьисочетанностьповрежденийобусловилинеобходимость многопараметрического мониторинга с мониторингом ВЧД ипроведение«базовой»охранительныйрежим.интенсивнойМониторингтерапии,ВЧДвключающейпозволилобъективнолечебнооценитьэффективность «базовой» интенсивной терапии и предупредить нарастание ВЧГ.При оценке исходов по ШИГ в I1 подгруппе больных основной группы былиполучены значения, соответствующие в среднем умеренной инвалидизации ихорошему восстановлению.Медиана длительности пребывания детей данной подгруппы в отделенииреанимации составила 15 суток.Другим 4,8% больных основной группы (I2 подгруппа основной группы) склиническимипризнакамивыраженнойВЧГ,включаяклиническиеирентгенологические признаки развития дислокационного синдрома, сразу припоступлении в НИИ НДХиТ были определены показания к экстренному переводув операционную, где был установлен датчик ВЧД.
Величина ВЧД на моментустановки датчика в среднем составила 35,5±10,8 мм рт.ст., что потребовалонемедленной пошаговой терапии ВЧГ в рамках последовательных шагов«Протокола»вусловияхоперационной.Отсутствиеэффектаэтихмероприятий было расценено, как исчерпание терапевтического резерва иопределило показания к выполнению ДТЧ. Нормализация ВЧД сразу послеоперации ДТЧ обусловила возможность прекращения мониторинга ВЧД. Вдальнейшем стабилизация состояния обусловила возможность перевода больных60в профильное отделение. Характеристика данной подгруппы больных приведена вГлаве 2.В качестве клинического примера течения острого периода в даннойподгруппе приводим наблюдение пациента с тяжелой сочетанной травмой.Клиническое наблюдение №2.
Ребенок М., 12лет, ИБ № 3441.Длительность пребывания в ОАР – 20 суток.Диагноз: Тяжелая сочетанная травма (ISS - 20 баллов). Тяжелая закрытая черепно-мозговаятравма. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Острая субдуральная гематома правой лобновисочно-теменной области (40 см3).
Диффузный травматический отек головного мозга. Дислокационныйсиндром. тСАК. Линейный перелом левой теменной и лобной кости. Подапоневротическая гематомалобно-теменной области слева. Закрытая травма груди. Ушиб обоих легких легкой степени.Ребенок получил травму в результате ДТП (во время езды на велосипеде был сбит автомобилем).Уровень сознания после травмы по пШКГ 8 баллов. Бригадой СМП во время транспортировки былотмечен эпизод брадикардии (ЧСС–52 уд. в мин), который купировали введением раствора атропина,на самостоятельном дыхании с дополнительной дотацией кислорода через лицевую маску 6 л/мин (ЧД –19 в 1 мин), доставлен в НИИ НДХиТ через 1 час 20 мин после травмы.При поступлении состояние очень тяжелое.
Уровень сознания оценивали в 9 баллов по пШКГ(спонтанное открывание глаз - 4 балла, отдергивание на боль – 4 балла и отсутствие речевого ответа – 1балл). Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, везикулярное, хрипы проводного характера,ЧД – 13 в 1 мин, SatO2 – 98%, АД – 123/65 мм рт.ст., отмечается тенденция к брадикардии с ЧСС до 60уд в 1 мин, что потребовало введения раствора атропина. Ребенок был интубирован и переведен на ИВЛ(режим VCV: ЧД–17 в 1мин, ДО–270 мл, FiO2 – 0,4).
Было выполнено КТ-исследование головногомозга (рисунок 12) и грудной клетки.14352661Рисунок 12. Результаты КТ-исследования головного мозга больного М., припоступлении, где: 1 - очаг ушиба 3-го вида; 2 - смещение срединных структур мозга на 8 ммвлево; 3 - компрессия боковых желудочков и субарахноидальных пространств мозга; 4 сдавление охватывающей цистерны мозга; 5 - острая субдуральная гематома лобно-височнойобласти справа; 6 - расширенный контралатеральный задний рог левого бокового желудочка.Как видно из рисунка 12, имеются признаки диффузного травматического отека головного мозгасо смещением срединных структур мозга на 8 мм, сдавлением боковых желудочков мозга, сдавлением идеформацией охватывающей цистерны мозга, признаки развития дислокационного синдрома.За время первичного обследования в кабинете КТ было отмечен повторный эпизод брадикардии(ЧСС – 60 уд в 1 мин) и появление 2-х стороннего мидриаза до 5 мм, что было расценено как следствиеразвития дислокационного синдрома, в связи с чем ребенку начата противоотечная терапия раствором15% маннитола в дозе 1 г/кг, в экстренном порядке был взят в операционную.
Показанием для установкидатчика ВЧД послужили низкий уровень сознания на момент травмы и данные КТ-исследования(выраженные проявления ВЧГ с развитием дислокационного синдрома) у больного с тяжелойсочетанной травмой. При установке интрапаренхиматозного датчика ВЧД была выявлена выраженнаяВЧГ - величина ВЧД составила 45 мм рт.ст.
Проведенная в условиях операционной пошаговая терапияВЧГ, согласно Протоколу, позволила снизить ВЧД только до 38 мм рт.ст. В связи с неэффективностьюконсервативной терапии ВЧГ, была выполнена декомпрессивная гемикраниотомия справа, удаленасубдуральная гематома (40 мл), выполнена свободная пластика ТМО. В ходе операции показатели ВЧДснизились до 11-12 мм рт.ст., что позволило удалить датчик ВЧД. После окончания операции ребенокбыл переведен в палату ОАР, где проводили "базовую" интенсивную терапию.
Через трое суток наконтрольном КТ была отмечена положительная динамика в виде купирования отека мозга. Вневрологическом статусе на 13-е сутки был отмечен выход из комы. На 15-е сутки, на фоне адекватногодыхания в режиме СРАР, больной был экстубирован, а к 20-м суткам уровень сознания ребенкавосстановился до ясного (стадия восстановления собственной речи). Ребенок был выписанстационара на 42-е сутки после травмы. Исход по ШИГ через 6 месяцев после выписки–изхорошеевосстановление.В данном клиническом примере пошаговая терапия ВЧГ, включаявыполнение ДТЧ (6 шаг Протокола) с удалением острой субдуральной гематомы,предупредила дальнейшее развитие дислокационного синдрома и позволиладостичь благоприятного исхода острого периода травмы.У других 48,8% (41ребенок) больных основной группы (I3 подгруппаосновной группы – см.
Гл. 2) для купирования ВЧГ помимо «базовой»интенсивной терапии применяли, по показаниям, Протокол.62Применение первого шага Протокола пошаговой терапии ВЧГ. 1-й шагПротокола (см. главу II) был применен у всех (100%) больных. А у 16 больных(39%), в связи с эффективностью мероприятий 1 шага Протокола, непотребовалось применения последующих шагов Протокола. Фактически, у этих(39%) больных удалось обеспечить нормализацию ВЧД, исключая лишьэкстракраниальные причины, вызывающие ВЧГ.В качестве клинического примера выполнения 1 шага Протокола приводимклиническое наблюдение № 3.Клиническое наблюдение № 3.
Ребенок Д., 12лет, ИБ № 8382.Длительность пребывания в ОАР – 15 суток.Диагноз. Тяжелая сочетанная травма (ISS - 41балл). Тяжелая ОЧМТ. ВЖК. тСАК. Переломкостей основания черепа. Закрытая травма груди. Ушиб легких с 2-х сторон. Переломы 3, 4, 5 реберсправа, 1, 2 ребер слева. Перелом ключицы справа и обеих лопаток.
Компрессионный перелом Th 5-6-7.Закрытая травма живота. Ушиб левой доли печени. Ушиб правой почки. Перелом костей таза: обоихлонно- седалищных сочленений, угла и тела правой лонной кости, перелом боковых масс крестца слева,расхождение левого крестцово-подвздошного сочленения без смещения. Закрытый перелом обеихкостей голени справа в ср/3 со смещением.
Открытый перелом обеих костей голени слева на границе с/3и н/3 со смещением. Обширная ссадина правого плеча.Ребенок получил травму в результате ДТП (пешеход). Уровень сознания после травмы 5 балловпо пШКГ по оценке бригады санитарной авиации, в связи, с чем был интубирован на местепроисшествия. Переведен в НИИ НДХиТ вертолетом в течение 1 час 40 мин после травмы наспонтанном дыхании через интубационную трубку. Состояние при поступлении в "шоковую палату"института очень тяжелое. Уровень сознания по пШКГ составил 5 баллов. Зрачки ОD=ОS=3 мм,фотореакции отсутствуют. Спонтанное дыхание атмосферным воздухом через оротрахеальнуюинтубационную трубку, ЧД–10 в 1 мин, аускультативно ослаблено справа, SatO2–47%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
