Диссертация (1174318), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Всем больным с 1-х суток проводили профилактикуэрозивно-язвенных поражений слизистых ЖКТ назначением Н2-блокаторов ввозрастных дозировках курсом не менее 7-и дней.«Базовая» интенсивная терапия у всех больных включала мероприятия попредотвращениюиминимизациигнойно-септическихосложненийиихотрицательного влияния на развитие и течение острой ВЧГ у детей с ТМТ.2.4.2 «Протокол пошаговой терапии ВЧГ» (Протокол)Вселечебно-диагностическиемероприятияврамкахПротокола40соответствовали международным рекомендациям по ведению пациентов стяжелой ЧМТ. Однако, при применении Протокола выдерживали строгуюпоследовательностьлечебныхмероприятий(«шагов»),соблюдаличеткиепоказания к назначению каждого последующего «шага» и временные рамкипродолжительности предпринятых «шагов» (см.
Приложение № 3). Напредварительном этапе работы была разработана и утверждена алгоритмическаясхема Протокола, которая позволила целенаправленно проводить мероприятия покупированию развивающейся ВЧГ (рисунок 7).Повышение ВЧД >20мм рт.ст.Условия выполнения:1) голова в нейтральное возвышенное положение2) дополнительная седация, обезболивание, релаксация3) нормотермия4) устранить внутригрудное /внутрибрюшное давлениеШаг 1Есть эффектНет эффекта в течении 15 минПри отсутствии вентр.дренажаПродолжить базовую терапиюмониторинг ЖВФ, ВЧД, ЦПД,лабораторный мониторингУсловия выполнения:1) наличие дренажа2) вывести ликвор по 2 млкаждые 20 сек.объемом до 20 млШаг 2Повышение ВЧД ˃чем через 30минНет эффекта ч/з 5минПовторить пп.Шаг 31,2,3,4шага 1Условия выполнения:1) неэффективность шагов 1 и 2 2)Na+не˃160 ммоль/л Осмолярность не ˃ 330мосм/л3) стабильная гемодинамикаЕсть эффектПродолжить базовую терапиюмониторинг ЖВФ, ВЧД, ЦПД,лабораторный мониторингВведение гиперосмолярных растворовМаннитол :< 5лет -0,5г/кг˃5лет -1г/кгВводим за 15 мин в/в кап.Р-р NaСl :< 5лет 3% NaСl-0,1г/кгОценка эффективности ч/з 15 мин˃5лет -5% ,7,5%, 10%-0,1г/кгНет эффекта ч/з 15минПовышение ВЧД ˃чем через 30минШаг 4ГипервентиляцияУвеличить ЧД в 3 разапод контролем Еt CO2Повторить шаг 1,2,3Повторное введениеNaClч/з3-4 ч.
– 0,1 г/кгНетэффектаМаннитол – ч/з 6-8 ч. – 0,5 г/кгНет эффектаЕсть эффектКТ контрольПереход к шагу 5 или 6Продолжить базовую терапиюмониторинг ЖВФ, ВЧД, ЦПД,лабораторный мониторингУсловия выполнения :1) наличие капнографа2)отсутствие гипокапнии41Шаг 5Тест-доза Тиопентала натрияДети <5лет-3-5мг/кгДети ˃5лет 5-10мг/кгУсловия выполнения: 1) стабильнаягемодинамика (отсутствие гиповолемии)2) Мониторинг БИС или ЭЭГЗа 10мин БИС =20-30ЕДЕсть эффект1)ТиопенталNa - 5мг/кг за 24 часа2)Кт контроль3)ТиопенталNa - 5мг/кг до 48 часовНет эффектаУсловия выполнения: 1) стабильнаягемодинамика (отсутствие гиповолемии)ствие анемии (Нв> 70 г/л)Декомпрессивная трепанация черепа(гемикраниотомия, бифронтальнаякраниотомия)Шаг 6Продолжить базовую терапиюМониторинг ЖВФ, лабораторныймониторингПродолжить базовую терапиюМониторинг ЖВФ, лабораторныймониторингРисунок 7.
Алгоритмическая схема выполнения Протокола2.5 Лабораторные методы исследованияЛабораторные методы исследования при поступлении больного в НИИНДХиТ и в динамике острого периода травмы включали: клинический анализкрови (ABX micros-60, Франция), биохимический анализ крови с помощьюбиохимического анализатора (Olympus AU 400, Япония) определение общегобелка и альбумина, мочевины и креатинина, уровня печеночных ферментов, Среактивного белка, маркеров повреждения тканей (креатинфосфокиназы имиоглобина).
Оценку кислотно-основного состояния с определением газов крови,осмолярности, электролитов, глюкозы и лактата в плазме крови выполняли наанализаторе Radiometer ABL - 835 (Дания) не менее 4 раз в сутки.2.6 Выделение групп исследования и их характеристикаВсе 121 пациент, поступившие с признаками ВЧГ, которым проводилимониторинг ВЧД и терапию ВЧГ, были разделены на две основные группы,42согласно тому был или не был у них применен Протокол пошаговой терапии ВЧГ.1 группа (основная) – 84 (69,4%) больных, лечение которых проводилисогласно утвержденному в НИИ НДХиТ Протоколу.2 группа (контрольная) – 37 больных (30,6%), лечение которых проводилисогласно международным рекомендациям по ведению пациентов с тяжелойчерепно-мозговой травмой [75], но проводимые мероприятия не соответствовалиперечисленным выше требованиям Протокола.2.6.1 Характеристика основной группы больных (1 группа)Средний возраст в основной группе детей (N=84) составил 7,8±4,7 лет.Большинство пострадавших (81% – 68 больных) были переведены в НИИ НДХиТиз других стационаров "первичного" поступления, 16 (19%) больных поступили сместа получения травмы.
Среднее время от момента травмы до поступления вНИИ НДХиТ составило 19 часов.Большинство больных в данной группе (91,7% – 77 детей) было ссочетанной травмой. Тяжесть сочетанных и множественных травматическихповрежденийприпоступлениивинститут,оцененнаяпошкалеISS,соответствовала тяжелой сочетанной травме (29,0±8,7 баллов). Только у 7 (8,3%)больных была изолированная травма головы.Уровень сознания у больных основной группы, при оценке на местеполучения травмы, составил 7,0±1,7 балла по пШКГ, что соответствовалотяжелой ЧМТ.
Более половины больных (60,7% – 51больной) получили травмупри ДТП.При анализе догоспитального этапа лечения у пациентов были выявленыразличные экстракраниальные факторы вторичного повреждения головногомозга. Так, эпизоды артериальной гипотензии были выявлены более чем уполовины пострадавших (53,6% или 45 больных), гипоксемии – у 77,4%пострадавших (65 больных), анемия – у 36,9% (31 больной).Нейровизуализационный анализ тяжести ЧМТ по данным КТ исследования,43при поступлении в НИИ НДХиТ, проводился с помощью шкалы Marshall.Вариант диффузного повреждения мозга в 66,7% случаев (56 больных)выявил степень повреждения по Marshall II.
В 31% случаев (26 больных)соответствовал Marshall III. В 2,3% случаев (2 больных) анализ повреждений поданным КТ исследования головы соответствовал Marshall IV.В 61,9% случаев (52 больных) была выявлена открытая ЧМТ, в 38,1%случаев (32 больных) была выявлена закрытая ЧМТ. В 32,1% случаев (27больных) была выявлена посттравматическая ликворея.Длительность мониторинга ВЧД в основной группе больных составила всреднем, 4,5±2,5 суток. Величина ВЧД на момент установки датчика в среднем вэтой группе больных составила 23,2±12,7 мм рт.ст.Медиана времени пребывания в ОАР в основной группе больных составила19 [3, 91] суток.При анализе больных основной группы нами были выделены 3 подгруппы(I1, I2, I3) согласно выраженности и динамике синдрома посттравматической ВЧГ,поскольку это определяло стратегию и тактику проводимого лечения.2.6.1.1 Характеристика 1 подгруппы больных основной группы (I1 )I1 подгруппа включила 39 (46,4%) из 84 пострадавших детей, поступивших склиническими признаками ВЧГ, у которых после установки датчика ВЧД попоказаниям (см.
таблицы 4 и 5) были предупреждены дальнейшие эпизодыповышения ВЧД мероприятиями проводимой «базовой» интенсивной терапии.Средний возраст детей в этой подгруппе составил 9±4,9лет и по даннымстатистического анализа не отличался от среднего возраста (7,8±4,7 лет) восновной группе больных.Так же, как и в основной группе, большинство пострадавших (89,7% – 35детей) были переведены в НИИ НДХиТ из стационаров "первичного"поступления и только 4 (10,3%) больных были доставлены с места получениятравмы бригадами скорой медицинской помощи.44Медиана времени от момента травмы до поступления в НИИ НДХиТ вданной подгруппе составила 14,8 часа, что по данным статистического анализа неотличается от времени поступления пострадавших основной группы.Большинство (89,7% – 35 больных) из 39 пострадавших имели сочетаннуюи множественную травму.Более половины пострадавших (53,8% – 21больной) получили травму приДТП.
У 20,5% пострадавших (8 больных) была кататравма.Тяжесть травматических повреждений, оцененная при поступлении в НИИНДХиТ с использованием шкалы ISS, у всех больных соответствовала тяжелойсочетанной травме 28,4±8,3 балла, что по данным статистического анализа неотличается от тяжести пострадавших основной группы (29,0±8,7 баллов).При анализе структуры травматических повреждений было выявленопреобладание пострадавших (41% – 16 больных), у которых было повреждено 3анатомические области, включая травму головы. Две анатомические областибыли повреждены у 8 (20,5%), у других 8 (20,5%) пострадавших было повреждено4 анатомических области.У 79,5% больных одной из составляющих сочетанных повреждений былатравма грудной клетки.Травма скелета, как составляющая сочетанных повреждений, былавыявлена в 35,9% случаев (14 больных).Уровень сознания у 39 больных данной подгруппы при оценке на местеполучения травмы составил 7,4±1,8 балла по пШКГ, и снизился к моментупоступления в НИИ НДХиТ в среднем до 6,4±1,5 балла, что по даннымстатистического анализа не отличается от динамики уровня сознания упострадавших основной группы (7,0±1,7 и 6,5±1,8 баллов соответственно).Анализ данных КТ-исследования при поступлении в НИИ НДХиТ сиспользованием шкалы Marshall выявил в 79,5% случаев (31 больной)соответствие степени повреждения по Marshall II, в 20,5% (8 больных) – MarshallIII.В 30,8% случаев (12 больных) была выявлена посттравматическая ликворея.45У больных данной подгруппы на догоспитальном этапе были выявленыразличные экстракраниальные факторы вторичного повреждения головногомозга: эпизоды артериальной гипотензии (28,2% – 11 больных), гипоксемии(76,9% – 30 больных).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
