Диссертация (1174318), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В настоящеевремя считается, что чем раньше пострадавший будет доставлен с местапроисшествия в стационар, тем лучше результаты лечения и исходы острогопериода травмы. В связи с этим активно обсуждается концепция «золотого часа»,время от момента получения травмы до «порога» стационара [69].С позиций адекватности в современных рекомендациях по лечениютяжелой ЧМТ [48] указывают на то, что первая медицинская помощьпострадавшим должна быть направлена на восстановление и поддержаниежизненно важных функций: дыхания (поддержание адекватного газообмена) икровообращения (предупреждение или устранение артериальной гипотензии) [10].По данным современных авторов показано, что именно дополнительныепоражающие факторы, вторично повреждающие головной мозг на самых раннихэтапах оказания медицинской помощи, играют существенную роль в определениилетальности и окончательного неврологического исхода в остром периоде тЧМТ[24, 65, 105].Механизмусугубленияпервичногоповреждениямозгафакторамивторичного его поражения объясняют тем, что вокруг погибших при воздействиимеханической энергии клеток мозга формируется область перифокальногонарушения обменных процессов и кровообращения, в которой клетки мозга ещѐсохраняютжизнеспособность,нокрайнечувствительныкмалейшимдополнительным изменениям доставки кислорода и питательных веществ –«область пенумбры».
Ухудшение состояния этой, условно «интактной» отпервичного повреждения вещества мозга области, определяет дополнительноеишемическое повреждение ткани мозга, расширяя зону «некроза» вещества мозга14[40, 99].Такиефакторывторичногоповреждениямозгакакартериальнаягипотензия, гипоксемия, анемия, гипер- и гипогликемия, гипертермия ивнутричерепная гипертензия значительно ухудшают течение и исход ЧМТ [4, 24,54, 65, 80, 105]. Известно, что при ТМТ, когда ЧМТ имеется в структуресочетанныхповреждений,развитиеперечисленныхфактороввторичногоповреждения головного мозга происходит значительно чаще [6, 48, 51, 85].Развитие ВЧГ является ведущим интракраниальным фактором вторичногоповреждения мозга и встречается у 40–80% пострадавших в остром периодетяжелой ЧМТ, причем у трети из них развивается неуправляемая ВЧГ, чтоподтверждает важность мониторинга ВЧД на протяжении всего острого периодатравмы [15, 30, 113, 114, 130].У взрослого человека в положении лежа на спине величина ВЧД колеблетсяот 5 до 15 мм рт.ст., в вертикальном положении может иметь отрицательныезначения до минус 5 мм рт.ст.
У пациентов детского возраста нормальныепоказатели ВЧД от 3 до 7 мм рт.ст., а у новорожденных детей – от 1,5 до 6 ммрт.ст. [12, 19]. Величины ВЧД могут изменяться в зависимости от возраста,положения тела, и тяжести состояния пострадавших [84, 88]. Увеличение ВЧДсвыше 15 – 18 мм рт.ст.
считается патологическим состоянием [105]. Показаниемдля начала интенсивной терапии ВЧГ при ЧМТ является возрастание ВЧД выше20 мм рт.ст. [4, 71].По данным разных авторов степень ВЧГ может быть различной отумереннойинтенсивнойвнутричерепнойтерапииВЧГгипертензиивостромдовыраженнойпериодетравмы[18,в85].Присовременныхрекомендациях большее значение придается величине ВЧД, если оно превышает20 мм рт.ст.
и динамике его нарастания [2, 47, 48].Ещѐ Marmarou A. и соавторы показали, что ВЧГ является факторомнеблагоприятного исхода травматического повреждения головного мозга, приэтом прогностическое значение имеют выраженность и длительность ВЧГ, и чемдольше по времени существует ВЧГ, тем выше вероятность неблагоприятного15исхода [113]. В последующем, в работе Balestreri M.
и соавторов [67] показано,что в группе пациентов с тЧМТ и нормальными величинами ВЧД, летальностьсоставила 17%, тогда как при той же тяжести травмы и ВЧД выше 20 мм рт.ст.летальность повышается до 47%. Развитие стадии декомпенсации внутричерепныхобъемных соотношений с формированием дислокационного синдрома икритической ишемии мозгового вещества может произойти незаметно и быстро, итолько мониторинг ВЧД позволяет своевременно диагностировать развитие ВЧГ[104, 118].Мониторинг ВЧД позволяет оценивать не только опасность развития ВЧГ,но и эффективность проводимой терапии [36, 45, 133]. В связи с этим большоезначение имеет другой, непосредственно связанный с величиной ВЧД параметр, –церебральное перфузионное давление (ЦПД), характеризующий угрозу развитиявторичной ишемии мозга при ВЧГ у больных в остром периоде травмы [2, 5, 48,75, 107, 108].Величина ЦПД является производной от среднего АД и ВЧД.
Она можетбыть автоматически представлена на прикроватном мониторе ЖВФ приодновременном инвазивном измерении АД и ВЧД и косвенно характеризуетдостаточность перфузии мозга, что особенно важно в остром периоде тЧМТ удетей [6, 75, 107, 108,].Согласнопоследнейредакциимеждународныхрекомендацийдлябольшинства пострадавших с ЧМТ границы ЦПД должны находиться в пределах50–70 мм рт.ст.
При этом отмечается, что для пострадавших сохраннымимеханизмами ауторегуляции допускается обеспечение ЦПД выше 70 мм рт.ст.[72]. В своей работе Ошоров А.В. (2016 г.) доказал, что "оптимальное" значениеЦПД свидетельствовало о сохранности ауторегуляции мозгового кровотока икоррелировало с выживаемостью. Проведенный им анализ показал, чтоподдержание величин ЦПД у взрослых от 70 до 90 мм рт.ст. обеспечиваетснижение летальности, но при значении ЦПД более 90 мм рт.ст. количествонеблагоприятных исходов возрастает [37].У детей в большей степени, чем у взрослых, проводят ЦПД–направленную16интенсивную терапию, при которой рекомендуется поддержание ЦПД на уровнене ниже 50–60 мм рт.ст., избегая снижения ЦПД ниже 40 мм рт.ст.
в условияхмониторинга ВЧД [48, 102, 111]. В рекомендациях по лечению детей с черепномозговой травмой, принятой у нас в стране в 2016 г., рекомендуетсяподдерживать ЦПД в интервале между 40–65 в зависимости от возраста, недопуская снижения менее 40 мм рт.ст. [57].Вотечественнойлитературеимеютсялишьединичныеработы,посвященные мониторингу внутричерепного давления (ВЧД) и церебральногоперфузионного давления (ЦПД) у детей, хотя, по мнению многих исследователей,мониторинг именно этих показателей позволяет своевременно и адекватнокорректировать тактику лечения и улучшать прогноз острого периода приизолированной тЧМТ у детей [64, 66, 81, 132].1.4 Показания для проведения мониторинга ВЧДВ настоящее время, согласно международным рекомендациям по лечениюпострадавших c тЧМТ [73, 75, 76, 107, 108, 119], показаниями для постановкидатчика ВЧД при изолированной тЧМТ являются снижение уровня сознания ниже9 баллов по ШКГ и КТ-признаки, подтверждающие наличие ВЧГ (компрессия илидеформация охватывающей цистерны, диффузный отек головного мозга).Дополнительными показаниями для мониторинга ВЧД считают: наличиесудорожного синдрома, эпизоды артериальной гипотензии, необходимостьпролонгированной седации, а также послеоперационный период при удалениивнутричерепных травматических гематом и резекционной краниотомии [5, 48].Мониторинг ВЧД может быть показан и при более высоком уровнесознания (пШКГ ≤ 10 баллов) у больных с сочетанной травмой.
При этомучитывают основные клинические и рентгенологические признаки ВЧГ, тяжестьсочетанных повреждений (ISS), необходимость и проведение оперативныхвмешательств на поврежденных системах и органах, массивность требуемойтрансфузионной и инфузионной терапии, а также длительной седации больного,17затрудняющей оценку неврологического статуса больного в динамике [22].1.5 Методы лечения синдрома ВЧГ в остром периоде тяжелой травмыВ доступной литературе данные о пороговых значениях ВЧД у детей присочетанной тЧМТ практически отсутствуют [57, 108].
Большинство авторовсчитают, что повышение ВЧД более 20 мм рт.ст. более 5 минут являетсяпоказанием к его снижению [49, 85, 111].Разработаны и применяются в практической работе различные алгоритмыинтенсивной терапии острого периода тЧМТ, в которые заложены два основныхпринципа: действовать от простого к сложному и четко обосновывать каждый шагвозрастания агрессивности интенсивной терапии [61, 96]. Так, сгибание шеи,повороты головы, сдавление поверхностных вен шеи фиксирующими повязкамиухудшают венозный отток и могут увеличивать давление в яремных венах,повышая ВЧД на 7–10 мм рт.ст. [34]. Минимизировать резистентность венозногооттока и обеспечить перемещение ЦСЖ из внутричерепного пространства вспинальное можно путем простого поднятия головного конца кровати на 15–40º иобеспечения нейтральной позиции головы больного.
Этот прием является основойведения нейрохирургических пациентов. По мнению Rosner М.J. и соавторов,возвышенное положение головного конца может эффективно снижать ВЧД у 50%пациентов с нейрохирургической патологией [102]. В других исследованияхустановлено, что у большинства пациентов при поднятии головного конца до 30°происходит снижение ВЧД без снижения ЦПД или мозгового кровотока [97].Также показано, что поднятие головного конца кровати до 30° снижает ВЧДи увеличивает ЦПД у пострадавших с тЧМТ, но не изменяет оксигенациюпаренхимы мозга [95].Исследование, проведенное в НИИ нейрохирургии им. акад.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
