Диссертация (1174295), страница 9
Текст из файла (страница 9)
По данным авторов частота отсутствия рефлюкса постволу БПВ через 1 год наблюдения составила 66% при условии, что 88%больных имели исходную клапанную недостаточность в зоне СФС. Что касаетсясреднего диаметра сосуда, измеренного в области средней трети бедра, то ондостоверно уменьшился от 6,1 мм до 4,3 мм. При этом частота рецидиваварикозного синдрома была аналогичной и составила 13,5%. Похожие результатыпродемонстрировал Цуканов Ю.Т.и соавт.: через год после изолированногоудаления варикозных притоков рефлюкс по стволу БПВ был купирован у 77%пациентов (59% больных с исходным рефлюксом в зоне СФС и 92% лиц безпервичной недостаточности терминального клапана), вечерний диаметр стволаБПВ у пациентов с купированным рефлюксом уменьшился с 7,2 мм до 5,1 мм, атакже значительно регрессировали протяженность, продолжительность и пиковаяскорость рефлюкса у больных с его персистенцией [226].
Попытка утилизацииметодов эндовенозной облитерации в рамках реализации принципа ASVAL(eASVAL) была реализована в виде лазерной коагуляции прямых фрагментовварикозных притоков, впадающих в ствол БПВ, с последующие ЭХОсклеротерапией варикозных притоков при сохранении ствола БПВ [69]. Анализ44результатов подобного вмешательства у 41 пациента продемонстрировалиотсутствие рефлюкса в 75,3% случаев и уменьшение диаметра БПВ от 8,5 мм до7,5 мм при сроке наблюдения в 12 месяцев.В связи с ограниченной эффективностью методики ASVAL определенныйинтерес представляют инструменты для прогнозированиявосстановленияклапанной функции ствола БПВ и отсутствия рецидива заболевания. Для этойцели может использоваться тест по элиминации рефлюкса (refluxe limination test,RET), заключающийся в уменьшении длительности или исчезновении клапаннойнедостаточности ствола БПВ после пальцевого прижатия места впаденияосновных варикозных притоков, что имитирует их хирургическое удаление иустранение гемодинамической перегрузки ствола [237].
Другим предикторомможет служить тест с дневной ортостатической нагрузкой, заключающийся вусугублении или появлении рефлюкса в вечерние часы и уменьшении егопараметров или полном исчезновении при повторном обследовании больныхутром, что свидетельствует о сохранности мышечно-тонических свойств БПВ [57,226]. По данным Золотухина И.А, и соавт.
основным предикторов сохранениярефлюкса через 1 год после вмешательства служиn его первичная протяженностьдо уровня середины бедра и ниже, а основными предикторами рецидиваварикозногосиндромаявляютсясохранениерефлюксаилевосторонняялокализация патологического процесса [48].Таким образом, варикозная болезнь нижних конечностей является одной изсамыхраспространенныхформхроническогозаболеваниявен,котораяхарактеризуется неуклонно прогрессирующим течением и риском формированияосложнений, что подразумевает обязательную и своевременную хирургическуюкоррекцию. В основе заболевания лежит амбулаторная венозная гипертензия илейкоцитарнаяагрессия,приводящиекформированиюглавногопатогенетического механизма развития и прогрессирования болезни – клапаннойнедостаточности, а также возникновению вено-специфических симптомов ипризнаков.
В настоящее время была сформулирована восходящая теорияпатогенеза варикозной болезни нижних конечностей, которая находит все больше45и больше клинических подтверждений, а также предложены подходы кгемодинамическойкоррекциипатологиинаосновевено-сохраняющихтехнологий, в частности изолированная минифлебэктомия по принципу ASVAL.Названная операция обеспечивает снижение объемной нагрузки на ствол БПВ,что определяет частичное или полное купирование рефлюкса у большинствапациентов, а также хорошие клинические результаты в виде снижение тяжестизаболевания и отсутствия рецидива варикозных вен. Между тем, ЭХОконтролируемая пенная склеротерапия, которая может служить альтернативойхирургическому удалению варикозных притоков, до сих пор не была должнымобразом оценена в рамках концепции гемодинамической хирургии.
Более того, досих пор окончательно не определена роль несостоятельных перфорантных вен вгенезе заболевания, а также целесообразность ликвидации перфорантного сбросапри начальных формах ХЗВ.46Глава 2 Характеристика материала и методов исследования2.1Дизайн исследованияВ 2014-2017 гг. на клинической базе кафедры общей хирургии и лучевойдиагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова -ФГБУ«Клиническая больница №1» УДП РФ, а также на базе сети медицинских центров«MedSwiss» (ООО «Медилюкс ТМ» и ООО «Медилюкс ЕМ») проведенопроспективное сравнительное клиническое исследование.Критериями включения служили:−Возраст старше 18 лет;−Наличие 2-4 клинического класса ХЗВ по СЕАР;−Наличие верифицированного при УЗАС рефлюкса по стволу БПВпродолжительностью более 0,5 сек;−Наличие одиночной несостоятельной перфорантной вены в системе−Допплерографический спектр «исходящего» типа на несостоятельнойБПВ;перфорантной вене;−Согласие на участие в исследовании.Критериями исключения служили:−Диаметр ствола БПВ более 12 мм;−Признаки варикозной трансформации ствола БПВ;−Выполненные ранее склеротерапия или оперативное вмешательствона подкожных венах целевой нижней конечности;−Перенесенный ранее тромбоз глубоких или поверхностных вен;−Обнаружение признаков клапанной недостаточности глубоких вен;−Обнаружение несостоятельности клапана СПС;−Обнаружение признаков клапанной недостаточности ПДПВ;−Обнаружение более чем одного перфоранта «исходящего» типа;47−Техническаянеудачаприпервичнойэндовазальнойлазернойкоагуляции целевой перфорантной вены;−Наблюдение за пациентом менее 1 месяца;−Отказ пациента от участия в исследовании.Исследование носило нерандомизированный характер и проводилось в дваэтапа.
На первом этапе в период 2014-2015 гг. всем пациентам на базе ФГБУ«Клиническаябольница№1»УДПРФпроводилоськомбинированноевмешательство в объеме ЭВЛК перфорантной вены и ЭХО-склеротерапииварикозных притоков (Группа 1). На втором этапе в период 2015-2016 гг. всемпациентам выполнялась изолированная ЭХО-склеротерапия варикозных притоковбез лазерной коагуляции на базе сети медицинских клиник «MedSwiss» (Группа2). Таким образом на основании единого протокола было сформировано двегруппы исследования, которые проходили лечение на разных клинических базах вразный промежуток времени, что формально позволяет отнести работу ксравнительному исследованию с наличием хронологической контрольной группы.Схематически дизайн исследование представлен на рисунке 1.Рисунок 1 − Дизайн исследования482.2 Объем клинического обследования пациентовПередвключениемвмешательствавсевисследованиепациентыивыполнениемподвергалисьоперативногостандартномуклинико-инструментальному и лабораторному обследованию в рамках предоперационнойподготовки.
Диагноз варикозной болезни ставился на основании клиническихпризнаков заболевания и подтверждался при ультразвуковом ангиосканировании.Критериями заболевания служило наличие видимых глазом и/или пальпируемыхварикозноизмененныхподкожныхвен,атакжевыявлениепризнаковхронической венозной недостаточности (отек, трофические нарушения) приналичии верифицированных при УЗАС непальпируемых варикозных притокови/или рефлюкса по стволу БПВ.Присоответствиипациентакритериямисследованияцеленаправленное выявление вено-специфическихпроизводилисубъективных жалоб иобъективных симптомов. Для этого использовали специально разработанныйопросный лист, который пациент заполнял самостоятельно (Приложение).
Оценкутяжести ХЗВ производили путем определения клинического класса заболеванияпо СЕАР, а также с помощью шкалы VCSSв ревизии от 2010 года (Приложение).Качество жизни оценивали на основании вено-специфичного опросника CIVIQ-20и VEINESSym/Qol [129] (Приложение). Во время проведения исследования отиспользования последнего опросника решено было отказаться ввиду егоизлишней громоздкости и загруженности. Однако, первичное его заполнениебыловыполнено всеми пациентами.
В дальнейшем эти данные былииспользованы для синхронизации вено-специфичных симптомов с таковыми изопубликованного позднее консенсусного документа «SYM Vein Consensus» [178].Информации, извлеченной из первично заполненных пациентами анкет, оказалосьдостаточно для того, чтобы оценить распространенность основных валидныхвено-специфичных симптомов.Объективные признаки ХЗВ выявляли в соответствии с актуальными намомент исследования рекомендациями [46].49Физикальноеобследованиепациентовпроизводиливвертикальномположении тела.Подварикознымрасширениемподкожныхвенпонималиналичиеподкожных вен диаметром более 3 мм с характерной узловой или мешковиднойтрансформацией.Под венозным отеком подразумевали наличие симптома вдавления (ямки),возникающей при надавливании на мягкие ткани голени и сохраняющейся напротяжении не менее 5 секунд [151].
Пробу производили в области нижней третиголени на 7 см выше центра медиальной лодыжки, позади медиальной лодыжки, атакже в области тыла стопы. Также к отеку относили ассиметричное увеличениемаллеолярного периметра на пораженной конечности по сравнению со здоровой.Маллеолярный периметр измеряли с помощью сантиметровой ленты в областинижней трети голени на 7 см выше центра медиальной лодыжки по описаннойранее методике [81]. Наличие отека констатировали при разнице маллеолярногопериметра пораженной и здоровой конечности, превышающей 2 мм, что являетсямаксимальной погрешностью при использовании данного способа измерения [81].Под пигментацией понимали наличие на коже голени участков коричневогоцвета в виде отдельных точек, пятен или сливных очагов, локализующихсянепосредственно над варикозными венами или в дистальных отделах конечности,преимущественно по медиальной поверхности.Под венозным дерматитом или венозной экземой понимали наличиеучастков гиперемии, шелушения, мокнутия, везикул, папул в дистальных отделахнижних конечностей или непосредственно над варикозными венами на фонеобъективно подтвержденной варикозной болезни.Под липодерматосклерозом понимали наличие участка индурации, какправило, локализующегося на медиальной поверхности голени в области нижнейтрети.Под белой атрофией кожи понимали наличие небольшого участка кожногопокрова округлой формы, имеющего белый цвет, расположенного, как правило, взоне гиперпигментации на медиальной поверхности голени.50Физикальное обследование повторяли на каждом контрольном визите напротяжении всего периода наблюдения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
