Диссертация (1174295), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Так, Delis K и соавт. выяснили, что критериямиопределения недостаточности перфоранта являются максимальная и средняяскорость, объем потока, время достижения максимальной скорости, а такжевенозный объем, перемещенный в поверхностную систему [97]. Было показано,что все названные параметры у несостоятельных вен намного превышают таковыедля состоятельных, но практически не коррелируют с клиническим классом ХЗВ,а основные гемодинамические параметры имеют максимальную величину приклассе С3-4.Такимобразом,критериев,свидетельствующихободнозначнойнесостоятельности перфорантной вены, на сегодняшний день не существует. Сгемодинамической точки зрения перфоранты у пациента с варикозной болезньюмогут быть разделены на «возвратные» (re-entery), обеспечивающие дренированиеизбыточного объема крови из варикозных вен в глубокую венозную системы и«исходящие», определяющие перегрузку поверхностной венозной системы ипрогрессирование заболевания [109, 238, 239].
Наблюдение за естественнымразвитием варикозной болезни в отсутствие хирургического лечения в срок от 9до52месяцевпродемонстрировалопоявлениеновыхнесостоятельныхперфорантных вен в 18% случаев [145]. При этом 47% сосудов локализовались ввышележащих отделах конечности, имели связь с ранее выявленным дистальнымрефлюксом, который прогрессировал в проксимальном направлении (восходящийтип рефлюкса), 39% перфорантов располагались в нижележащих отделах, былисвязаны с предсуществующим рефлюксом и выполняли функцию возврата крови,а оставшиеся 14% сосудов обнаружились в абсолютно новом месте без связи спервичным рефлюксом. Как бы то ни было, все несостоятельные перфорантыимели связь с несостоятельными подкожными венами.34Что касается клинической роли названных сосудов у больных с варикознойболезнью,тоследуетотметить,чточастотавыявленияприУЗАСнесостоятельных перфорантов у пациентов с клиническим классом С2 составляетне более 30%, но увеличивается до 80-100% при формах ХЗВ с наличиемтрофических нарушений (С4-С6) [13, 22, 97, 144, 218].
В связи с этим, насегодняшний день, основным показанием к ликвидации перфорантного сбросаслужит наличие у пациентов трофических нарушений, в особенности венознойтрофической язвы [46, 116, 170, 234].1.5 Традиционные методы коррекции перфорантного рефлюкса, ихэффективность и целесообразностьОсновоположником хирургии перфорантных вен считается Robert Lintonкоторый предложил проводить их перевязку через длинный продольный разрез помедиальной поверхности голени [108]. Felderи D и соавт.
в 1955 г.модифицировали вмешательство, предложив выполнять диссекцию целевыхсосудов из доступа по задней поверхности голени [103]. Этот вариант за счетудаления разреза от трофически измененных тканей позволил уменьшить частотугнойно-некротических осложнений. Cockett F, в свою очередь, предложилвыполнять не суб-, а надфасциальную перевязку перфорантных вен намедиальной поверхности голени в области средней и нижней трети [91]. Данноевмешательство, несмотря на высокую частоту развития раневых осложнений,претерпев определенные изменения, надолго осталось в хирургической практикев виде надфасциального лигирования перфорантов из отдельных небольшихразрезов и по-прежнему используется многими врачами.
Hauer G в 1985 г.впервыеопубликовалработу,посвященнуюэндоскопическойдиссекцииперфорантных вен [122]. Он использовал медиастиноскоп и ректоскоп длявведения инструментов под собственную фасцию голени с целью диссекции илиразрушения целевых сосудов. Позднее методика была усовершенствована,разработаныспециальныеэндоскопыиинструментыдлявыделенияи35пересечения перфорантных вен [99, 211]. Преимущества эндоскопическойдиссекции в сравнении с открытыми методиками заключаются в значимоменьшем количестве осложнений, в уменьшении величины рубцов и эстетическихдефектов, а также в ускорении реабилитации и меньших сроках пребыванияпациента в стационаре [147, 181, 200, 217, 219]. Между тем, частота раневыхосложнений остается достаточно высокой и колеблется от 4% до 26%.
Привыполнении названной операции у пациентов с венозными язвами частота ихзаживления составляет 84-100%, а количество рецидивов за 2 года колеблется от 0до 22% [115, 166, 188, 203, 219, 235]. Прямое сравнение традиционногостриппинга и сочетания стриппинга с эндоскопической диссекцией перфорантов упациентов с венозными трофическими язвами, показало достоверно более частоеобнаружение резидуальных несостоятельных перфорантов при изолированнойликвидациивертикальногорефлюксачто,однако,некоррелировалосклиническими исходами заболевания: частота заживления венозных язв неотличалась между группами [167].
Более того, в сравнении со стандартнойконсервативной терапией выполнение стриппинга и эндоскопической диссекцииперфорантов не позволило увеличить шанс на заживление язвы или уменьшитьопасностьеерецидива[229].Прианализеотдаленныхрезультатовсубфасциальных вмешательств обращает на себя внимание высокая частотаобнаружения несостоятельных перфорантных вен в зоне операции, что можетбыть как следствием технических ошибок при выполнении первичноговмешательства, так и признаком дальнейшего прогрессирования заболевания [31,56, 203, 219].Что касается целесообразности эндоскопического вмешательства наперфорантных венах при неосложнённых формах варикозной болезни, то поэтомуповодубылопроведенооднорандомизированноеклиническоеисследование, которое показало, что добавление диссекции к классическойкроссэктомииистриппингупозволяетуменьшитьчастотувыявлениянесостоятельных перфорантов при ультразвуковом исследовании через 1 годпосле операции, но не влияет на клинические исходы заболевания, в том числе на36вероятность рецидива варикозного синдрома [130].
Другие исследованияпродемонстрировали, что открытое селективное лигирование перфорантных вен вдополнение к традиционному устранению вертикального рефлюкса не приводит кдополнительному улучшению гемодинамики, оцененной с помощью воздушнойплетизмографии [104], а отказ от их диссекции не влияет на клинический прогноззаболевания [23].Такимобразом,насегодняшнийденьотсутствуютубедительныедоказательства необходимости целенаправленного устранения перфорантогосброса у пациентов с варикозной болезнью. Более того, клинические данныесвидетельствуют, что изолированное удаление патологически измененныхподкожных вен приводит к исчезновению рефлюкса в бывших на моментоперации несостоятельными перфорантах [72, 78, 163, 172, 232]. В таком случаеустранение патологической венозной емкости снижает гемодинамическуюнагрузку на перфорантные вены, которые в результате возвращаются к своемунормальному состоянию.Как бы то ни было, все исследования, посвященные вмешательствам наперфорантных венах, не учитывали их гемодинамический профиль – является липерфорант исходящим или возвратным, что может существенным образом влиятьна результаты вмешательства.1.6 Возможности термической облитерации исклеротерапии вкоррекции перфорантного рефлюксаНа сегодняшний день чрезкожные малоинвазивные методики облитерациинесостоятельных вен завоевывают лидирующие позиции в клинической практике,что возвращает интерес исследователей к перфорантным венам и возможностямликвидации рефлюкса по ним.
Наиболее простым, дешевым и доступнымметодом чрезкожной венозной облитерации является склеротерапия, которая ужеболее 50 лет используется для лечения перфорантной недостаточности [102].37Оценивая эффективность склерозирования перфорантов, следует признать, чтокачественных исследований по этому вопросу недостаточно много.Так,вперфорантныхрамкахвеноднойу36работыпациентовбылосвыполнениепомощьюсклерозированияжидкойформы3%тетрадецилсульфата натрия в объеме 0,5-1,0 мл [221].
В 15% случаев возникланеобходимость в проведении повторных инъекций. Компрессионную терапиюприменяли на протяжении 4-х недель. Через 6 месяцев рейтинг окклюзии целевыхвен составил 73-100% с достижением максимального результата в отношении веннаголени.Авторысделаливывод,чтотребуютсядальнейшееусовершенствование технически сложной процедуры. Осложнений (тромбозглубоких вен, легочная эмболия или внутриартериальное введение) отмечено небыло.
В другом открытом проспективном исследовании 3% тетрадецилсульфатнатрия применяли в 51 случае с преимущественным склерозированиемподкожных вен [212]. На сроке наблюдения 1-7 месяцев отмечали 92%благоприятныхисходовпослеоднократногосеансасклеротерапиибезиспользования эластичной компрессии. Такие неблагоприятные эффекты, какпокраснение, боль или уплотнение, регистрировали в 40% случаев. При этомэпизодовинтраартериальной инъекции, венозного тромбоза или поврежденийнервов отмечено не было. Guex JJ сообщил о достижении окклюзии целевыхперфорантных вен в 90% случаев при трех или менее сеансах склеротерапиижидкой формой 3% полидоканола под ультразвуковым наведением[118]. Приэтом, вены диаметром более 8 мм оказались устойчивы к склерозирующемувоздействию.Упациентовсвенознойтрофическойязвойпроведениецелевойоблитерации перфорантных вен пенной формой склерозанта также несет за собойряд преимуществ [66, 82, 131].
Так в рамках одного исследования на выборке из35 пациентов было продемонстрировано 100% заживление язв в течение 4-хмесячного периода наблюдения после склеротерапии перфорантных вен пеннойформой тетрадецилсульфата 1% [82]. Другая работа показала закрытие язвенногодефекта в 52% случаев у 62 больных после склеротерапии варикозных притоков в38зоне дефекта кожи пенной формой 1% тетрадецилсульфата или 1%, 3% раствораполидоканола в течение 34-месячного периода наблюдения [131]. Следуетотметить, что в названном исследовании средняя длительность существованиявенозной язвы составила 28 месяцев и все пациенты перед инвазивным лечениемиспользовали эластичную компрессию без значительного положительногоэффекта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
