Диссертация (1174295), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Пример расчета ОР представлен на рисунке 3.\Рисунок 3 − Пример расчета ОР на БПВ в области средней трети бедраОР = 156 мл/мин 7,8 сек ÷ 60 сек = 20,3 млС учетом относительно низкой воспроизводимости результатов оценкигемодинамических параметров рефлюкса, все измерения повторялись три раза и впоследующих расчетах использовалась средняя арифметическая величина.Завершали гемодинамическое исследование ствола БПВ фиксацией дистальнойточкирефлюксаиформированиемсхемыпатологическогокровотокананаблюдениязаспециальной карте (Приложение).Повторныеисследованиявпериоддинамическогопациентами производили по аналогичной методике.
При этом дополнительнофиксировался факт окклюзии целевой перфорантной вены, нецелевой окклюзиистволов БПВ и/или МПВ, окклюзии глубоких вен.Под окклюзией целевой перфорантной вены понимали отсутствие видимогопросвета в В-режиме, а также отсутствие признаков кровотока в режимецветового картирования. Под реканализацией перфорантной вены понимали57восстановление ее просвета в В-режиме и появление признаков кровотока прицветовомкартировании.Впоследнемслучаеопределяликлапаннуюсостоятельность путем проведения функциональной пробы с имитацией ходьбыпо описанной выше методике. Рецидивом рефлюкса считали появлениеретроградного потока крови (из глубоких вен в поверхностные) длительностьюболее 0,35 секунд.
В такой ситуации дополнительно измерялиобъемретроградного потока крови. Под инволюцией перфорантной вены понималиневозможность идентифицировать сосуд в зоне его прежней локализации, котораяфиксировалась в специальной карте (Приложение).Изменение морфологических и гемодинамических показателей на стволеБПВ фиксировали в прежних точках: СФС, ПТК, СТБ. При каждом контрольномисследовании определяли диаметр сосуда, ПСК, ОСК и продолжительностьрефлюкса, рассчитывали ОР.
В случае выявления окклюзии ствола БПВ, подкоторой понимали его не сжимаемость, наличие в просвете гиперэхогенных масси отсутствие кровотока в режиме цветового картирования, значение всехпоказателей рефлюкса принимали равными нулю, но фиксировали актуальныйдиаметр сосуда. При выявлении инволюции ствола БПВ, под которойподразумевали отсутствие ранее окклюзированного сосуда в типичном месте,вена исключалась из расчетов среднего диаметра, а параметры рефлюксаприравнивались к нулю.При контрольных исследованиях дополнительно регистрировали нецелевуюокклюзию ствола МПВ и глубоких вен, под которыми понимали не сжимаемостьсоответствующих венозных сегментов и наличие в их просвете гиперэхогенныхмасс.
Восстановление проходимости указанных вен регистрировали в случае ихполной сжимаемости. В последнем случае в обязательном порядке проверялиналичие клапанной недостаточности по описанной выше методике.582.4Методика ЭВЛК перфорантных венЭндовазальная лазерная коагуляция перфорантных вен осуществлялась надиодном лазере «ЛАМИ-Гелиос» к комплектации ФлебоII (Новые хирургическиетехнологии, Россия) с длиной волны 1470 нм. В качестве проводника лазерногоизлучения применяли торцевой световод.После выполнения внутрикожной инфильтрационной анестезии растворомновокаина 0,5% под ультразвуковым наведением выполняли пункцию целевойперфорантной вены катетером-на-игле размером 16G (рисунок 4).Рисунок 4 − Методика проведения ЭВЛК перфорантной веныКонтроль за правильностью пункции осуществлялся по поступлениювенозной крови через катетер. Далее в просвет перфоранта вводили торцевойсветовод, после чего выполняли инфильтрацию паравазальных тканей растворомновокаина0,25%(тумесцентнаяанестезия).Приналичииуказанийобаллергических реакциях на новокаин, использовали раствор лидокаина вконцентрации 0,1%, приготовленного на основании рецепта Кляйна extempore[133, 134].Коагуляцию производили на мощности 12 Вт в режиме ручной тракции.Линейную плотность энергии рассчитывали исходя из предположения, что онапримерно в 10 раз должна превосходить таковую для адекватной облитерацииствола БПВ (70 Дж на 1 мм диаметра сосуда), а средняя поглощенная энергия для59облитерации стандартного перфоранта диаметром 3,5 мм должна составлять 200300 Дж.
В зависимости от диаметра и длины целевой вены было рассчитанопримерное время коагуляции, необходимое для подачи заданного количестваэнергии на 1 см вены (таблица 1).Таблица 1 − Расчетное время коагуляции 1 см перфорантной вены исходя из ЛПЭи диаметра сосудаДиаметрперфорантнойвеныПредполагаемая ЛПЭПредполагаемое времяручной тракции 1 смсветовода при мощности 12ВтДо 2,0 мм70-140 Дж/см5,8-11,7 сек2,0-3,0 мм140-210 Дж/см11,7-17,5 сек3,0-4,0 мм210-280 Дж/см17,5-23,3 сек4,0-5,0 мм280-350 Дж/см23,3-29,2 секБолее 5,0 ммБолее 300 Дж/смБолее 29,2 секКоагуляции подлежала наиболее прямая часть перфоранта на максимальномпротяжении, которую определяли до начала вмешательства. При этом во всехслучаяхотдавалипредпочтениекоагуляцииинтрафасциальногоисубфасциального фрагмента сосуда, избегая излишнего вовлечения в процесстермической обработки прилежащих глубоких вен, в особенности заднихбольшеберцовых, с которыми чаще всего анастомозировали целевые перфоранты.2.5 Методика пенной ЭХО-склеротерапииЭХО-склеротерапию варикозных притоков выполняли пенной формойпрепаратаЛауромакрогол400(торговоеназваниеЭтоксисклеролKreusslerchemischefabrik&Co,Gmbh, Германия) в концентрации от 1% (10 мг/мл)до 3% (30 мг/мл), приготовленной по методике Tessari [220].
Для этого двашприца, снабженных трехкомпонентным поршнем и имеющих объем 10,0 мл60соединяли с помощью трехходового краника. В один шприц набирали 2,0 млсклерозанта установленной концентрации, а во второй – 8,0 мл атмосферноговоздуха. Путем совершения последовательных нажатий на поршни шприцев (неменее 10 повторений для каждого) в условиях сообщения просветов обоихцилиндров через краник производили смешивание жидкой и воздушной фаз сформированием пенной формы препаратаextempore.
Полученный препаратиспользовали максимально быстро от момента его приготовления.Концентрацию склерозанта выбирали исходя из максимального диаметраобрабатываемой вены в соответствии с актуальными рекомендациями [190]. Приотсутствии заданной концентрации препарата в виде готовой формы производилиего приготовление extempore путем смешивания 3% раствора Этоксисклерол иводы для инъекции в соответствующих пропорциях. Таким образом получаликонцентрацию раствора, соответствующую 1,5% при смешивании препарата иводы в соотношении 1:1 и 2,0% при соотношении- 2:1.После приготовления пенную форму склерозанта перемещали в один изшприцев, который отсоединяли от системы и соединяли с иглой размером 21G.Под ультразвуковым наведением осуществляли пункцию целевой вены иглой нашприце и вводили препарат (рисунок 5).Рисунок 5 − Техника приготовления пенной формы склерозанта и методикапроведения ЭХО-склеротерапии61Место пункции выбирали эмпирически, исходя из длины целевого сегмента,подлежащего облитерации.
Необходимый объем склерозанта также определялиэмпирически исходя из динамики его распределения по целевой вене. Принеобходимости производили несколько последовательных пункций в рамкаходной сессии. При этом максимальный объем инъекции на одну сессию никогдане превышал 10,0 мл, что соответствует актуальным рекомендациям [12, 46, 190].При сочетании ЭВЛК и ЭХО-склеротерапии последнюю манипуляциювыполняли всегда через 1-3 дня после первичной коагуляции целевойперфорантной вены после подтверждения технического успеха ЭВЛК.
Пациентыс признаками технической неудачи после ЭВЛК исключались из исследования всоответствиискритериямиисключения.Принеобходимостиповторнаяпроцедура ЭХО-склеротерапии выполнялась не ранее, чем через 1 неделю.2.6 Послеоперационное ведение пациентовСразу после выполнения ЭВЛК перфорантной вены на ногу пациентанадеваликомпрессионныйчулок2классастандартаRAL-GZ387,обеспечивающий давление в области лодыжки на уровне 23-32 мм рт.ст.Больному рекомендовалось использовать трикотаж круглосуточно на протяжениипервых суток и далее ежедневно вплоть до выполнения ЭХО-склеротерапии.Сразу после окончания вмешательства предписывалась активная ходьба напротяжении 30 минут.ПроцедураЭХО-склеротерапиитакжезавершаласьнадеваниеманалогичного по уровню давления и длине компрессионного изделия, котороерекомендовалось использовать круглосуточно на протяжении первых 72 часов идалее ежедневно на протяжении 1 недели вплоть до контрольного осмотра.
Сразупосле инъекции пациенту предписывалась пешая прогулка длительностью до 40минут. При выполнении манипуляции в амбулаторных условиях первые 15-20минут больной прогуливался по территории лечебного учреждения с целью62ранней диагностики возможных осложнений, при отсутствии которых емуразрешалось покинуть медицинский центр. На контрольном осмотре приконстатации отсутствия необходимости в повторной сессии склеротерапиипациенту рекомендовали ежедневное ношение компрессионного трикотажа напротяжении последующих двух месяцев. При этом никаких ограничений наповседневную активность, занятия спортом, авиаперелеты не накладывалось. Вслучае выявления показаний к дополнительной ЭХО-склеротерапии циклкруглосуточного использования компрессионного трикотажа повторялся.
Позавершению 2-х месячного периода ежедневного использования чулка 2 классакомпрессии всем больным рекомендовали переход на применение гольфовпервого класса (18-21 мм рт.ст.) при воздействии статических нагрузок, занятияхспортом или физической активности, ассоциированной с поднятием тяжестей.В дополнение к компрессионной терапии во всех случаях рекомендовалсяприем микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ) в дозе500 мг 2 раза в сутки, начиная за 2 недели до вмешательства, общим курсом до 2х месяцев. В случае сохранения субъективных симптомов или объективныхпризнаков ХЗВ рекомендовалось повторить 2-месячный курс лечения с помощьюМОФФ не ранее чем через полгода.В отдельных ситуациях с целью профилактики венозного тромбозаосуществляли подкожное введение эноксапарина в дозе 40 мг сразу послезавершения вмешательства с последующей рекомендацией выполнить еще 2аналогичные инъекции с интервалом в 24 часа.
Таким образом, общий сроквведения антикоагулянта составлял 3 суток. Причинами для использованияфармакопрофилактики служили технические особенности манипуляции: близкоерасположение берцовых вен к точке позиционирования торца световода, обильноепоступление пенной формы склерозанта в глубокие вены, зарегистрированноепри ультразвуковом контроле за процедурой ЭХО-склеротерапии.632.7Сроки наблюдения и критерии эффективностиОбщий срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев. Контрольныевизиты осуществлялись через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства.На каждом визите проводили клиническую оценку состояния больного, а такжеУЗАС с изучением состояния облитерированных вен и морфо-функциональныххарактеристик ствола БПВ в соответствии с описанными выше критериями.Подробная характеристика методов обследования, использованных на разныхсроках наблюдения, приведена в таблице 2.Таблица 2 − Методы обследования в период наблюдения за пациентамиВключение 1 нед.1 мес.3 мес.++6 мес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
