Диссертация (1174295)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНа правах рукописиВоронцова Афина ВячеславовнаМАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙБОЛЕЗНИ В СИСТЕМЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ14.01.17 - ХирургияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наукдоцент Лаберко Л.А.МОСКВА 20192ОглавлениеВведение………………………………………………………………………….4Глава 1 Современная концепция патогенетически обоснованногомалоинвазивного лечения варикозной болезни (обзор литературы)…………121.1 Эпидемиология варикозной болезни……………………………………….121.2 Современные представления о патогенезе варикозной болезни………….141.3 Возможности количественной оценки рефлюкса по стволу БПВ………..261.4 Роль несостоятельных перфорантных вен в патогенезе варикознойболезни…………………………………………………………………………….301.5 Традиционные методы коррекции перфорантного рефлюкса, ихэффективность и целесообразность………………………………………….....1.634Возможности термической облитерации и склеротерапии в коррекцииперфорантного рефлюкса…………………………………………...361.7 Концепции вено-сохраняющей хирургии варикозной болезни…………..42Глава 2 Характеристика материала и методов исследования………………...462.1 Дизайн исследования…………………………………………………….......462.2 Объем клинического обследования пациентов…………………….............482.3 Методика ультразвукового обследования и оценки венознойгемодинамики…………………………………………………………………….502.4 Методика ЭВЛК перфорантных вен………………………………………..582.5 Методика пенной ЭХО-склеротерапии…………………………………….592.6 Послеоперационное ведение пациентов……………………………………612.7 Сроки наблюдения и критерии эффективности……………………………632.8 Методы статистической обработки данных………………………………..652.9 Характеристика пациентов……………………………………………….....66Глава 3 Результаты ультразвуковой оценки эффективности лечебныхмероприятий……………………………………………………………………...753.1 Характеристика перфорантных вен и исходы вмешательства на них……7533.2 Динамика изменения морфофункциональных характеристик стволаБПВ………………………………………………………………………………..813.3 Ультразвуковой рецидив заболевания ……………………………………...92Глава 4 Результаты клинической оценки эффективности лечебныхмероприятий……………………………………………………………………...994.1 Динамика изменения клинического класса заболевания, тяжести ХЗВ икачества жизни…………………………………………………………………...994.2 Клинический рецидив заболевания……………………………………...1014.3 Нежелательные побочные эффекты и осложнения лечения………….......103Заключение……………………………………………………………………….112Выводы……………………………………………………………………………120Практические рекомендации……………………………………………………122Список сокращений……………………………………………………………...123Список литературы………………………………………………………………125Приложение………………………………………………………………………1524ВведениеАктуальность проблемы.
На сегодняшний день патология сердца имагистральных сосудов является значимой медико-социальной проблемой длявсего человечества. Ее распространенность, варианты клинического течения, атакже осложнения и последствия обусловливают существенное уменьшениекачества и продолжительности жизни населения Земли [11]. При этом одной изнаиболее распространенных форм заболевания периферических сосудов напротяжении многих лет остается хроническое заболевание вен (ХЗВ) нижнихконечностей, медико-социальное значение которого трудно переоценить [28, 30,34, 37, 39, 40, 43-45, 51, 52, 59]. При целенаправленном выявлении те или иныепризнаки ХЗВ возможно обнаружить у 48-90% всех обследованных лиц.
При этомодной из наиболее распространенных форм ХЗВ является варикозная болезнь(ВБНК), распространенность которой в популяции достигает 14,3-29,4% [86, 88,95, 127, 191, 192].На сегодняшний день общая теория патогенеза варикозной болезни доконца не сформулирована.
Существуют представления о восходящем механизмеразвития заболевания, которые подразумевают начало паталогического процесса срасширения варикозных притоков большой или малой подкожных вен.Последние, в свою очередь, увеличивают общий объем венозного русла, которыйобуславливает дополнительную нагрузку на подкожные магистрали и определяетразвитие относительной клапанной недостаточности ствола БПВ или МПВ [183,184].
Таким образом, стволовой рефлюкс на начальных этапах развитияварикозной болезни является обратимым явлением и может быть купированпутем назначения флеботропной терапии [225] или за счет удаления варикозноизмененных притоков по принципу ASVAL [24, 182-185, 226]. В то же время,восходящая теория патогенеза варикозной болезни не дает точной характеристикизначению клапанной недостаточности перфорантных вен, связанных с варикозноизмененными притокам. С одной стороны, установлена роль перфорантного5сброса в развитии тяжелых форм ХЗВ с трофическими нарушениями кожи имягких тканей и сформулированы показания к его ликвидации [92, 97, 144, 146,208]. С другой стороны, ликвидация перфорантного рефлюкса во времявыполнения оперативного вмешательства по поводу 2-3 класса ХЗВ не оказываетдостоверного влияния на последующие гемодинамические характеристикивенозного оттока, качество жизни пациентов и вероятность рецидива заболевания.Более того, в большинстве случаев сохраненные первично несостоятельныеперфорантные вены восстанавливают свою клапанную функцию после удаленияварикозных вен [23, 78, 104, 130, 163].Таким образом, клиническое значение перфорантных вен на начальныхстадиях развития варикозной болезни до конца не выяснено.
На сегодняшнийдень их принято разделять на два типа: возвратные и исходящие перфоранты[109]. Первые обеспечивают дренирование в систему глубоких вен рефлюкса,исходящего из вышележащих точек (зоны сафено-феморального соустья), в товремя как вторые обуславливают сброс крови в подкожные вены и могут являтьсяпричиной их первичной варикозной трансформации.В связи с вышесказанным назрела необходимость определения ролиисходящих перфорантных вен в генезе начальных форм варикозной болезни, атакже оценки возможностей и эффективности применения современныхминиинвазивных методов для их ликвидации.Степень разработанности темы исследованияИнтерескмногочисленныхизучениюданнойисследованияхпатологиироссийскихнашелисвоеотражениезарубежныхвавторов.Проанализированы, изучены и использованы работы, коллективные труды имонографии Кириенко А.И., Золотухина И.А., Мазайшвили К.В., Цуканова Ю.Т.,Labropoulos N., Caggiati А., Pittaluga P. и др.
В данной работе мы акцентироваливнимание на малоинвазивных методах лечения ВБНК (варикозная болезньнижних конечностей). Предложены подходы к гемодинамической коррекциипатологии на основе вено-сохраняющих технологий, в частности изолированнаяминифлебэктомия по принципу ASVAL. Самым большим опытом применения6малоинвазивного вмешательства ASVAL на сегодняшний день обладает ее авторPaul Pittaluga, а так же отечественные исследователи Золотухин И.А.
и ЦукановЮ.Т. Данная операция обеспечивает снижение объемной нагрузки на ствол БПВ,что определяет частичное или полное купирование рефлюкса у большинствапациентов, а также хорошие клинические результаты в виде снижение тяжестизаболевания и отсутствия рецидива варикозных вен. Между тем, ЭХОконтролируемая пенная склеротерапия, которая может служить альтернативойхирургическому удалению варикозных притоков, до сих пор не была должнымобразом оценена в рамках концепции гемодинамической хирургии. Более того, досих пор окончательно не определена роль несостоятельных перфорантных вен вгенезе заболевания, а также целесообразность ликвидации перфорантного сбросапри начальных формах ХЗВ.Цель исследованияУлучшить результаты лечения пациентов с начальными формами варикознойболезни в системе большой подкожной вены путем применения малоинвазивныххирургических методов.Задачи исследования1.Датьморфо-функциональнуюхарактеристикуперфорантныхвенисходящего типа у пациентов с начальными формами варикозной болезни в системеБПВ.2.Оценить влияние характеристик перфорантных вен исходящего типа наих краткосрочную и долгосрочную окклюзию после выполнения прицельнойэндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) перфорантной вены или пеннойсклеротерапии связанного с ней варикозного притока.3.Оценить изменения гемодинамических характеристик рефлюкса постволу БПВ после пенной склеротерапии варикозных притоков в сочетании с ЭВЛКперфорантной вены и без нее.4.Изучить изменения в динамике класса ХЗВ, тяжести заболевания икачества жизни пациентов с начальными формами варикозной болезни в системеБПВ после пенной склеротерапии в сочетании с ЭВЛК перфорантной вены и без нее.7Научная новизнаДана характеристика перфорантам исходящего типа с точки зрения ихлокализации, размера и гемодинамических параметров кровотока.Введено понятие «Индекс перфоранта», являющееся интегральным критериемучастия названной вены в регионарной венозной гемодинамике у пациентов схроническим заболеванием вен.Оценены среднесрочные результаты целевой облитерации перфорантных венс помощью ЭВЛК и нецелевой облитерации с помощью ЭХО-контролируемойсклеротерапии у пациентов с начальными формами варикозной болезни.Произведена гемодинамическая оценка рефлюкса по стволу БПВ и изученоизменение интегрального показателя «Объем рефлюкса».Изучено влияние изолированного устранения варикозных притоков спомощью ЭХО-контролируемой склеротерапии в сочетании с ЭВЛК перфорантаили без нее на изменение гемодинамических параметров рефлюкса по стволу БПВ, атакже на клиническое течение варикозной болезни нижних конечностей и рискрецидива варикозных вен.Выявленыпредикторыультразвуковогорецидивазаболеванияпривыполнении вено-сохраняющего вмешательства.Теоретическая и практическая значимость работыОценка возможностей современных малоинвазивных методов лечения вконтексте гемодинамической и вено-сохраняющей хирургии имеет важное медикосоциальноезначение.Активноевнедрениевклиническуюпрактикумалоинвазивных вмешательств, позволяющих проводить хирургическое лечение вамбулаторных условиях без временной утраты работоспособности и измененияобразажизни,являетсятенденциейпоследнихдесятилетий.Обновленнаяинформация о патогенезе заболевания и характере гемодинамических нарушенийпозволяет в еще большей степени снизить объем и травматичность инвазивноголечения, избегая ненужного удаления потенциально здоровых вен, а также сосудов собратимымиизменениями,повышаятемсамымегоэстетическую8привлекательность и приверженность пациента, в особенности на ранних стадияхзаболевания.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала оценку эффективности малоинвазивныхметодов лечения ВБНК в системе БПВ.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
