Диссертация (1174295), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Поначалу рефлюкс по стволу носит обратимыйхарактер и может быть успешно купирован устранением объемной перегрузкипутем удаления варикозных притоков, но со временем присоединяетсяхроническое воспаление в его стенке, что приводит к дегенеративнодистрофическим изменением и необратимой утрате клапанной функции. Впоследнююочередьпретерминальныйстрадаетклапаныприустьеваясафено-феморальногозона,терминальныйсоустья,прииразвитии24недостаточности которых формируется классический рефлюкс, доминировавшийв клинической картине на протяжении многих лет и породивший нисходящуютеориюпатогенеза.Возникновениеновойгемодинамическойконцепцииформирования варикозной болезни в последние десятилетия, вероятнее всего,обусловлено активным развитием ультразвуковых технологий, а также ихвнедрением в хирургическую практику, когда практически каждый флебологсамостоятельно выполняет инструментальное обследование пациента и оцениваетгемодинамический вариант заболевания, а также повышением медицинскойграмотности населения, что привело к значительному увеличению обращаемостилиц с начальными формами варикозной болезни без тотального рефлюкса постволу БПВ.Впользувосходящейтеориипатогенезаварикознойболезнисвидетельствует ряд исследований.
Так, Labropoulos N и соавт. в 1997 годусравнили распространенность рефлюкса, выявленного при ультразвуковомангиосканировании,втрехгруппах:здоровыедобровольцы,лицасрасширенными, но неварикозными венами, пациенты с симптоматическимварикозом [141]. Частота выявления клапанной недостаточности составила 14% уздоровых лиц, 77% у субъектов с расширенными венами и 87% у пациентов сварикозом. При этом наиболее частой локализаций клапанной недостаточностибыл ствол БПВ ниже колена (68%), затем ствол БПВ выше колена (55%), и толькопоследнее место заняла область СФС (32%). Более того, протяженный рефлюкснамного чаще выявлялся у больных с симптоматическим варикозом (95%) посравнению с лицами, имеющими расширенные вены (54%), и здоровымисубъектами(18%).В1999годураспространенностьиклиническоеLabropoulosзначениеNиколлегиизолированнойизучиливарикознойтрансформации подкожных притоков [142].
При ультразвуковом исследовании 64нижних конечностей изолированная варикозная трансформация без признаковклапанной недостаточности магистральных глубоких, поверхностных илиперфорантных вен, была выявлена в 9,7% случаев. При этом локализацияпритоков на голени наблюдалась в 28% случаев, на бедре – в 21%, и25одновременно на бедре и голени – в 51%.
Большинство пациентов имело С2клинический класс ХЗВ, однако было отмечено наличие С3 и С4 клиническихклассов в 14% и 6% случаев, соответственно. Cooper DG и коллеги в 2003 годупроизвели ретроспективный анализ результатов ангиосканирования706 нижнихконечностей у 481 пациента, оперированного по поводу варикозной болезни, сфокусом на выявление несостоятельности зоны СФС и признаков изолированнойварикозной трансформации притоков [93]. По результатам анализа быловыявлено, что 46% больных имело состоятельные клапаны соустья, а у 64% изних не было обнаружено даже несостоятельных перфорантных вен. Engelhorn САи коллеги в 2005 году в формате поперечного исследования изучилиультразвуковую анатомию варикозной болезни на 590 нижних конечностях у 326женщин без признаков отека и трофических нарушений [101].
Выяснилось, чтонаиболее частой формой является сегментарное и мультисегментарное поражениес наличием варикозных притоков и частичным вовлечением ствола БПВ присостоятельных клапанах соустья, что удалось обнаружить в 36% и 17% всехслучаев, соответственно. При этом, формы с поражением СФС наблюдались мене,чем в 12% случаев. В 2006 году Caggiati А и соавт.
опубликовали результатыпоперечногообсервационногоисследования,включившего328нижнихконечностей с варикозными венами [84]. Пациенты были условно разделены намолодых (моложе 30 лет) и пожилых (старше 60 лет) и оценены на предметраспространенности рефлюкса в системе БПВ и МПВ. Оказалось, что у молодыхпациентов по сравнению с пожилыми чаще регистрировался изолированныйрефлюкс по притокам (36% против 24%), но реже выявлялся рефлюкс черезсоустье (38% против 59%) и по стволам БПВ или МПВ (39% против 59%).
Авторпринципа ASVAL Pittaluga Р и соавт. в 2008 году опубликовали результатыультразвуковой диагностики варикозной болезни на 2275 нижних конечностях вфокусе взаимосвязи различных форм поражения ствола БПВ и возраста пациентов[184]. Оказалось, что средний возраст пациентов с наличием изолированнойварикозной трансформации притоков без поражения ствола БПВ составил 43 года(доля класса С4-6 – 3,1%), при наличии сегментарного рефлюкса по стволу без26поражения соустья – 49,6 лет (С4-6 - 1,3%), при наличии несостоятельногосоустья и парциального рефлюкса по стволу БПВ –55,1 год (С4-6 – 9,6%), приналичии несостоятельного соустья и тотального рефлюкса по стволу – 63 года(С4-6 – 16,6%).
Таким образом впервые была показана убедительная корреляциямежду протяженностью рефлюкса, частотой встречаемости прогрессивных формХЗВ и возрастом пациента. Одним из наиболее убедительных аргументов впользу восходящей теории патогенеза варикозной болезни является работаBernardini Е и соавт., опубликованная в 2010 году [75]. Авторы наблюдали засудьбой 99 пациенток, отказавшихся по различным причинам от оперативноголечения варикозной болезни, на протяжении 1-13 лет, проводя при этом клиникоультразвуковуюоценкузаболеваниякаждыеполгода.Порезультатамисследования прогрессирование рефлюкса было выявлено в 94% случаев, приэтом в каждом наблюдении рефлюкс распространялся на вышележащийинтактный венозный сегмент.Таким образом, к сегодняшнему дню накопилось большое количествоклинических данных, свидетельствующих в пользу восходящей теории патогенезаварикозной болезни, которые нельзя игнорировать. Они определяют потребностьв более взвешенном и индивидуальном подходе к выбору тактики оперативноголечения с возможностью более широкого применения малоинвазивных веносохраняющих методик.1.3 Возможности количественной оценки рефлюкса по стволу БПВРазвитие ультразвуковых технологий на сегодняшний день предоставляетширокие возможности для простого и эффективного выявления рефлюкса постволу БПВ, однако не позволяет окончательно определить вопрос егоклинической значимости, необратимости и необходимости устранения в призмесовременной концепции патогенеза варикозной болезни.27Наиболее известным и широко используемым в клинической практикеявляется показатель продолжительности рефлюкса [5, 12, 21, 29, 32, 43, 46, 49, 87,92, 116, 164, 234].
С учетом современных представлений о биомеханике ибиофизике закрытия створок венозного клапана следует признать, что это процессзанимает определенное время даже при отсутствии патологии венозного оттока.Было показано, что физиологическим следует считать рефлюкс в подкожныхвенах длительностью до 0,5 сек, в проксимальных сегментах глубоких вен(подколенная, поверхностная и общая бедренная вены) –до 1,0 сек, а вперфорантных венах – до 0,35 сек [146]. При этом для провокации обратного токакрови могут использоваться прием Вальсальвы, которому следует отдаватьпредпочтение при оценке зоны СФС и проксимального сегмента глубоких вен,мануальная дистальная компрессионная проба (заключающаяся в сдавливанииголени или венозных конгломератов рукой исследователя), автоматизированная ициклическая автоматизированная дистальная компрессионная проба (при которыхрука исследователя заменяется на специальные манжеты, характеризующиесязаданным и легко воспроизводимым временем инсуффляции и десуффляции), атакже, гравитационная проба (заключающаяся в изменении положения сгоризонтального на вертикальное при расслабленной исследуемой конечности)[92, 149, 150].
Как бы то ни было, на сегодняшний день нет оснований полагать,что продолжительность рефлюкса по стволу БПВ каким-либо образомкоррелирует с тяжестью заболевания. В рамках масштабного гемодинамическогоисследования,включившегопродемонстрировано,чтоувсебялицс2160нижнихначальнымиконечностей,формамиХЗВбыло(С1-3)продолжительность рефлюкса выше, чем у пациентов с прогрессивными формамизаболевания (С4-6) [135]. Эта закономерность была характерна, как дляпоказателей, полученных в зоне СФС (4,65 сек против 4,29 сек), так и напротяжении ствола БПВ (6,63 сек против 5,57 сек).
Более того, в рамках другогоисследования было показано, что рефлюкс по стволу БПВ, спровоцированныйгравитационным маневром, может длиться до 150 сек и одномоментно начинаетсяи прекращается на протяжении всего длины вены [150].28Другим показателем, традиционно оцениваемым при ультразвуковойдиагностике варикозной болезни, является диаметр ствола БПВ. Не смотря на то,что данный показатель увеличивается вместе с клиническим классом ХЗВ [135],достоверной корреляции между его значением и тяжести ХЗВ по шкале VCSS икачеством жизни больных по опроснику CIVIQ-20 обнаружено не было [112].
Врамках крупного гемодинамического исследования Raju S и коллеги показали, чтопри диаметре менее 5,5 мм в 97% всех стволов БПВ характеризуется наличиемклинически незначимого рефлюкса (объёмом менее 30 мл/мин), в то же время,придиаметресосудаболее5,5ммклиническинезначимыйрефлюксрегистрируется в 51% случаев, а значимый (более 30 мл/мин) – в 49% наблюдения[196]. Следует признать, что диаметр большой подкожной вены имеет решающеезначениепривыбореметодаипланированииобъемаоперативноговмешательства, но не может случить критерием тяжести заболевания.Впоследниегодывниманиеспециалистовсталипривлекатьгемодинамические параметры рефлюкса, такие, как его пиковая скорость (ПСК),объемная скорость (ОСК), а также объем рефлюкса (ОР), являющийсяпроизводным ОСК и продолжительности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
