Диссертация (1174295), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В рамках крупного гемодинамическогоисследования Konoeda H и соавт. продемонстрировали достоверное увеличениеПСК и ОР у пациентов с прогрессивными формами ХЗВ (С4-6) по сравнению сначальными формами (С1-3) при измерении показателя в области СФС и напротяжении ствола БПВ [135]. ОР, измеренный на стволе БПВ у пациентов спрогрессивными формами ХЗВ, в среднем, составлял 71 мл против 47 мл убольных с начальными формами заболевания. Raju S и коллеги сравнили значениеобъема рефлюкса, рассчитанного на основании ультразвуковых параметровкровотока на 119 нижних конечностей, и функциональные показатели венозногооттока, полученные при воздушной плетизмографии и получили интересныевыводы [196].
Помимо наличия отчетливого тренда к увеличению ОР по мерепрогрессирования заболевания от класса ХЗВ С0-1 к классу С6, было обнаружено,что реальный показатель ОР был всегда ниже свой расчетной величины, котораябыла оценена на основании диаметра сосуда. Т.е. объем дистального венозного29русла и суммарная площадь возвратных перфорантных вен накладывалисущественные ограничения на гемодинамические характеристики обратногокровотока.Прианализевзаимосвязимеждувременемвозвратногокровенаполнения (полученного при воздушной плетизмографии) и объемомрефлюкса, было выявлено, что большинство пациентов с прогрессивнымиформами ХЗВ имеют низкие значения времени возвратного кровенаполнения прифизиологических величинах ОР (менее 30 мл/мин) либо, наоборот, высокиезначения ОР при нормальных значениях времени возвратного кровенаполнения.Это позволяет заключить, что рефлюкс крови по БПВ является не единственныммеханизмом формирования вено-специфических симптомов и трофическихнарушений.
В рамках отдельного исследования нами также была оцененавзаимосвязь между ОР, измеренным в зоне СФС на высоте пробы Вальсальвы, атакже в области претерминального клапана и на средней трети бедра припроведении дистальной компрессионной пробы [155].Величина объема рефлюкса,зарегистрированная во всех точках, достоверно различалось в зависимости откласса ХЗВ: минимальное значение наблюдали при С2, от С2 до С4 отмечалосьпрогрессивное увеличение показателя, максимальное значение, достигающее 100150 мл, регистрировали при С4, от С4 к С6 выявили снижение значений.Несмотря на такую динамику, средняя величина ОР при классах С4-6 всегда былавыше, чем при классах С2-3. Более того, при оценке корреляционныхвзаимосвязей была выявлена слабая, но достоверная корреляция междувеличиной ОР, измеренной на уровне СФС, и тяжестью ХЗВ по VCSS, а такжекачеством жизни по опроснику CIVIQ-20. Таким образом, объем рефлюкса постволу БПВ, на сегодняшний день, является оптимальным критерием дляультразвуковой оценки тяжести гемодинамических нарушений при варикознойболезни, который, однако, полностью не определяет возникновение всегоширокого спектра вено-специфических жалоб и симптомов.Прианализегемодинамическихпараметров,полученныхприультразвуковом исследовании, следует помнить об их ограниченной точности ивоспроизводимости.
Например, было показано, что продолжительность рефлюкса30существенным образом зависит от времени выполнения исследования (утро иливечер),положениятелапациентавпространстве(горизонтальноеиливертикальное), а также от характера используемых провокационных проб [156]. Вчастности, при проведении мануальной дистальной компрессионной пробы,максимальные параметры кровотока могут быть зарегистрированы при сильном имедленном сдавлении вен и быстром их ослаблении [149]. В то же время, быстроесдавление и медленное ослабление вен существенным образом снижаетгемодинамические характеристики, не говоря уже о слабой компрессии, котораядемонстрирует абсолютно иные показатели.
Именно поэтому устройства дляавтоматическойкомпрессииявляютсяпредпочтительнымидляизучениярефлюкса.1.4 Роль несостоятельных перфорантных вен в патогенезе варикознойболезниЗначение перфорантных вен в генезе варикозной болезни окончательно неопределено. Особую роль они приобретают в контексте восходящей теориипатогенеза, где могут рассматриваться в качестве точек дренирования варикозныхпритоков, предотвращающая объемную перегрузку и клапанную недостаточностьствола БПВ, или как источники рефлюкса, обуславливающие дальнейшеепрогрессирование заболевания.Известно, что перфорантные вены впервые описал российский анатомЛодер Х.И.
в 1803 году [154] и вслед за ним многие исследователи начали синтересом изучать названные сосудистые образования [80, 91, 110, 119, 233]. Насегодняшнийденьперфорантныевеныопределяютсякаксосуды,перфорирующие собственную фасцию (откуда пошло название) и соединяющиеповерхностные и глубокие вены нижних конечностей, определяя нормальныйкровоток из первых во вторые за счет адекватного функционирования клапанногоаппарата. Их количество на одной конечности весьма велико и может достигать31150 сосудов [35, 230, 231].
Локализация перфорантных вен является весьмапостоянной, что нашло отражение в длительно существовавших наименованияхнаиболее значимых вен по авторам, описавших их месторасположение. Тем неменеесовременнымиконсенсуснымидокументаминерекомендованоиспользование в практике именных названий, а в основе их актуальнойклассификации лежит территориально-анатомический принцип [19, 83]. Склиническойточкизрениянаибольшеезначениеимеютперфоранты,располагающиеся на голени, в подколенной ямке и на бедре [117].В функциональном плане перфорантные вены играют важную роль внаправлении кровотока из поверхностной в глубокую венозную систему спомощью своих клапанов [67]. При мышечном сокращении, когда наблюдаетсябыстрое и значительное повышение давления в субфасциальном компартменте,клапаны перфорантных вен закрываются, что предотвращает ретроградный токкрови из глубоких вен в поверхностные.
Во время мышечного расслаблениядавление снижается, клапаны раскрываются, обеспечивая дренаж крови изповерхностных вен в глубокие. Между тем, не все перфорантные вены имеютклапаны и характеризуются однонаправленным кровотоком. Было показано, чтодо 10% всех сосудов не имеет клапанного аппарата [35], а двунаправленныйкровоток может быть выявлен у пациентов с патологией венозного оттока издоровых добровольцев, как при инвазивных методах изучения гемодинамики [76,77], так и при современном ультразвуковом исследовании [22, 97, 144, 209, 218].При этом, даже у здоровых лиц частота выявления двунаправленного кровотока вперфорантных венах может достигать 5-21% [22, 97, 144, 209].
Таким образом,вопрос состоятельности и клинического значения клапанной недостаточностиперфорантной вены до сих пор остается открытым.В доультразвуковую эру, когда основным нструментальным методомподтверждениядиагнозабылавосходящаярентгеновскаяфлебография,критерием недостаточности перфоранта считали контрастирование его самого исвязанного с ним варикозного притока. При таком подходе несостоятельныеперфорантные вены удавалось выявить у 65-90% пациентов [180, 216, 223, 224].32Аналогичныйфлебографиикритерий[26,27].использовалиприВнедрениеширокуювпроведениирадиоизотопнойклиническуюпрактикуультразвукового исследования венозной системы позволило получать намногобольше информации о функции перфорантной вены, но, к сожалению, непринесло абсолютной ясности по этому вопросу.
Наиболее частыми критериями,используемымиприописанииперфорантнойвеныиопределенииеесостоятельности, являются диаметр сосуда, наличие ретроградного кровотока иего длительность. В отдельных ситуациях производится более глубокая оценкагемодинамических показателей.Несмотря на приведенные ранее сведения о возможности регистрациидвунаправленного кровотока при отсутствии патологии венозного оттока,присутствие рефлюкса на перфорантной вене признается основным критерием егонедостаточности. Было показано, что общее количество перфорантов, а такжечисло сосудов с признаками клапанной недостаточности прямо коррелирует склиническим классом ХЗВ [97, 144, 218].
При этом длительность патологическогорефлюкса, по данным разных авторов, варьирует от 0,3 сек [219] до 1,0 сек [148],но в большинстве случаев пограничным значением принимается 0,5 сек [97, 181,208, 213, 222]. Что касается диаметра сосуда, то ряд авторов считает этотпараметр важным в определении несостоятельности и клинического значенияперфорантной вены [154, 208, 209, 218]. Было показано, что несостоятельныеперфоранты имеют больший диаметр по сравнению с состоятельными, а ихразмер неуклонно увеличивается по мере прогрессирования заболевания [97, 144,208]. Вместе с тем некоторые авторы обоснованно полагают, что диаметр неможет служить критерием несостоятельности перфорантной вены, подчеркиваякак определенную субъективность оценки калибра сосуда, так и тот факт, чтоперфорантные вены большого диаметра (6-7 мм) зачастую компетентны, а сосудынебольшого размера(2-3 мм) могут демонстрировать признаки рефлюкса [22, 148].Так, в исследовании Labropoulos N и соавт.
было показано, что диаметрперфоранта более 3,9 мм обладал высокой специфичностью(96%) и низкойчувствительностью в отношении его недостаточности, а около трети всех33выявленных несостоятельных перфорантов имели диаметр менее 3,9 мм [144]. Сдругой стороны, в работе Sandri JLи коллег перфорант диаметром 3,5 мм и болееассоциировался с наличием клапанной недостаточности в 90% случаев [208].Помимо простых и общедоступных ультразвуковых критериев, для оценкиперфорантных вен было также предложено использовать более сложныегемодинамические параметры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
