Диссертация (1174295), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При повторных осмотрах послепроведенного лечения дополнительно выявляли факт наличия осложнений инежелательных реакций, для чего помимо стандартного осмотра и пальпации,производилиизучениетактильнойиболевойчувствительностивзоневыполненной лазерной коагуляции. Для этого использовали инъекционную иглуразмером 31G (болевая чувствительность) и ватный шарик (тактильнаячувствительность).Под гиперпигментацией в зоне склеротерапии понимали появление ранееотсутствующейкоричневойокраскикожинепосредственнонадоблитерированной веной.
Пигментацию считали стойкой, если она сохранялась напротяжении более 12 месяцев.Под флебитом понимали появление участка гиперемии, гипертермии илокальной болезненности в области облитерированных вен. Изолированноеналичие локальной болезненности склерозированных вен считали закономернойвоспалительной реакцией.Подвоспалительныминфильтратом(целлюлит)понималиналичиелокальной болезненности, отека и уплотнения кожи и подкожной клетчатки взоне выполненной лазерной коагуляции вне зависимости от присутствия илиотсутствия гиперемии.Под чувствительными нарушениямипонимали локальное снижениетактильной и/или болевой чувствительности в зоне выполненного вмешательствав сравнении с окружающими тканями.2.3 Методика ультразвукового обследования и оценки венознойгемодинамикиУльтразвуковое ангиосканирование выполняли на аппарате «MyLab30»(Esaote, Италия) при помощи линейного датчика «LA532» в частотном диапазоне515–13 МГц и на аппарате «AixplorerUltimate» (SuperSonicImagine, Франция) припомощи линейного датчика «SL10-2» в частотном диапазоне 2-10 МГц.
Обааппарата имели предустановленные программные пакеты для гемодинамическихисследований. В период 2014-2015 гг. на базе КБ№1 УДП РФ все исследованиябыли выполнены на аппарате «MyLab30», а в период 2015-2016 гг. на базе клиник«MedSwiss» использовали аппарата «AixplorerUltimate». Следует отметить, чтодинамическое обследование включенных пациентов осуществлялось на одном итом же ультразвуковом сканере, а все измерения были выполнены однимспециалистом - доцентом кафедры общей хирургии и лучевой диагностикиРНИМУ им.
Н.И. Пирогова Лобастовым Кириллом Викторовичем.Изучение морфофункционального состояния ствола БПВ и оценкурегионарной венозной гемодинамики производили в положении пациента стоя наспециальной подставке высотой 50 см с равномерным распределением веса на обеноги. Первичное исследование носило скрининговый характер и было направленона подтверждение диагноза, исключение патологии глубоких вен, выявлениеодиночного несостоятельного перфоранта и общей гемодинамической картины,соответствующей критериям включения в исследование.При этом рефлюкс по стволу БПВ определяли в режиме цветовогодуплексного картирования кровотока с помощью мануальной дистальнойкомпрессионной пробы и фиксировали в области средней трети бедра, а рефлюкспо перфоранту провоцировали путем имитации ходьбы посредством тыльногосгибания стопы при фиксированной пятке.
Патологическими считали рефлюкс постволу БПВ продолжительностью более 0,5 сек, а по перфоранту – более 0,35 сек[146]. Дистальный отдел глубокого венозного русла (ЗББВ, МБВ, ПББВ,мышечные вены и синусы) оценивали на предмет обструкции и рефлюкса вположении пациента сидя на кушетке со слегка согнутой в коленном суставеконечностью. При этом изучали сжимаемость всех венозных сегментов и наличиеклапаннойнедостаточностикомпрессионнойпробывприрежимепроведениицветовогодистальнойдуплексногомануальнойкартирования.Патологическим считали наличие рефлюкса длительностью более 0,5 сек [146].52Проксимальный отдел глубокого венозного русла (ОБВ, ПБВ, ПкВ) осматривалив вертикальном положении тела.
Наличие рефлюкса на ОБВ и ПБВ определяли навысоте пробы Вальсальвы, а на ПкВ – при провокационной пробе с имитациейходьбы (аналогично тестированию перфорантных вен). Патологическим считалирефлюкс продолжительностью более 1,0 сек [146].Присоответствииобщейгемодинамическойкартиныкритериямисследования проводили повторное более глубокое изучение регионарнойвенозной гемодинамики, которое включало в себя оценку морфофункциональныххарактеристик перфорантной вены и ствола БПВ в трех точках: сафенофеморальное соустье в зоне терминального клапана, приустьевой отдел БПВ взоне претерминального клапана и средняя треть бедра.Оценка перфорантных вен. Состояние перфорантных вен изучали ввертикальном положении тела при равномерном распределении веса тела на обеноги.
Сканирование производили в строго в поперечной плоскости конечностипри расположении датчика под прямым углом к поверхности кожи. Приотсутствииактивныхдвиженийизмерялидиаметрперфорантнойвенынепосредственно в зоне ее прободения фасции. Затем просили пациентавыполнить активное тыльное сгибание конечности в голеностопном суставе супором на неподвижную пятку, во время которого фиксировали скоростныепараметры кровотока в режиме импульсно-волнового допплера. Все измеренияповторяли три раза и для дальнейших расчетов использовали среднееарифметическое значение. Анализируемые параметры включали пиковуюскорость кровотока (ПСК), объемную скорость кровотока (ОСК) и времякровотока(t).Названныепоказателирассчитывалисьавтоматическисиспользованием программных пакетов для гемодинамических исследований.
Приэтом основные контрольные точки: ПСК, площадь под допплеровской кривой,отражающая ОСК, и длительность потока крови, устанавливались вручную наэкране прибора. Для перфорантных вен указанные параметры рассчитывалисьотдельно для ретроградного потока крови (из глубоких вен в поверхностные),регистрируемого в периоде мышечного сокращения, и антероградного потока53крови (из поверхностных вен в глубокие), регистрируемого в период мышечногорасслабления. На основании полученных данных рассчитывали объем крови (ОК),изгнанной в подкожные вены во время мышечной «систолы» и возвращенной вглубокую венозную систему во время «диастолы», по формуле (1):ОК =гдеОСК 60(1)ОК – объем крови, мл;ОСК–объемнаяскоростькровотока,полученнаянаоснованииавтоматического расчета площади под допплеровской кривой, мл/мин;t – время антероградного или ретроградного потока крови, сек.На основании полученных величин рассчитывали гемодинамическийиндекс перфоранта (ИП) по формуле (2):ИП =гдеОК (систола)ОК (диастола)(2)ИП – гемодинамический индекс перфоранта,ОК (систола) – объем крови, изгоняемый в подкожные вены в периодмышечного сокращения, мл;ОК (диастола) – объем крови, возвращаемый в глубокие вены в периодрелаксации, мл.Гемодинамически значимым перфорантом исходящего типа считали такойсосуд, у которого систолический объем крови превышает диастолический, т.е.ИП>1,0.
Пример расчета ОК, ИП на исходящем перфоранте, соответствующемкритериям включения в исследование, представлен на рисунке 2.54Рисунок 2 − Пример изучения гемодинамической значимости перфорантной веныНа основании представленных величин расчетные значения:ОК (систола) = (84 мл/мин * 1,8 сек) ÷ 60 сек = 2,52 мл;ОК (диастола) = (50 мл/мин * 2,2 сек) ÷ 60 сек = 1,83 мл;ИП = 2,52 ÷ 1,83 = 1,4Послеподтвержденияискомогоперфорантнойвеныиисключенияперфорантовнаизучаемойгемодинамическогоналичияконечностипрофиляальтернативныхприступалиуисходящихкоценкеморфофункциональных характеристик ствола БПВ.
Сосуд исследовали впродольном сечении, регистрируя при этом его диаметр в зоне сафенофеморального соустья (СФС), на уровне претерминального клапана (ПТК) и вобласти средней трети бедра (СТБ). Зону ПТК обычно обнаруживали наосновании прямой визуализации створок клапана и/или характерного расширенияв области надклапанного синуса. Обычно данные структуры лоцировались в55пределах 10 см от уровня СФС. При отсутствии типичных признаков ПТКизмеренияосуществилиотступя10смотсоустья.Послефиксацииморфологических характеристик БПВ приступали к оценке ее гемодинамическогопрофиля.
Для этого повторяли исследование в режиме импульсно-волновогодопплера на фоне проведения провокационных проб. В зоне СФС рефлюкспровоцировали известным маневром Вальсальвы, а в зоне ПТК и СТБ – путемпроведения мануальной дистальной компрессионной пробы, что соответствуеттекущим рекомендациям по обнаружению рефлюкса на стволе БПВ[46, 116, 170,234, 239]. Кривую импульсно-волнового допплера регистрировали в продольномсечении вены под углом 30-60 градусов к оси сосуда, коэффициент поправки наугол падения ультразвуковых волн учитывался автоматически гемодинамическимпрограммным пакетом ультразвукового аппарата после ручного определения осисосуда.Основнымипараметрами,подлежащимификсации,служили:продолжительность рефлюкса (t), пиковая скорость рефлюкса (ПСК), объемнаяскорость рефлюкса (ОСК), на основании которых рассчитывали объем рефлюксапо формуле (3):ОР =ОСК 60(3)где ОР – объем рефлюкса, мл;ОСК–объемнаяскоростьрефлюкса,полученнаянаоснованииавтоматического расчета площади под допплеровской кривой, мл/мин;t – время рефлюкса.Расчет основных показателей производился автоматически с помощьювстроенного программного пакета, однако такие критические значения, как ПСК,площадь под допплеровской кривой, продолжительность рефлюкса, выставлялисьручным способом на экране прибора.
В случае, когда продолжительностьрефлюкса превышала длину одной развертки кривой на минимальной скорости(7-15 секунд в зависимости от аппарата), ОСК рассчитывалась на основании56площади под кривой на первой развертке, а длительность рефлюкса определялась,как сумма на всех развертках.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
