Диссертация (1174295), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При этом окклюзия перфорантной вены явилась достовернымпредиктором успешного лечения: 69% окклюзий в подгруппе заживших язвпротив 38% в подгруппе незаживших. Применение пенной склеротерапииперфорантных вен изолированно или в дополнение к ликвидации вертикальногорефлюксавсравнениисостандартнойкомпрессионнойтерапиейхарактеризовалось достоверным увеличением частоты стабильного заживленияязвы (64,6% против 36,2%) и снижением риска ее рецидива (27,1% против 48,9%)при 12-месячном периоде наблюдения [66]. К сожалению, только одноисследование по пенной склеротерапии варикозных притоков сообщило орейтинге окклюзии перфорантных вен на уровне 54% [131].Осложнения склеротерапии перфорантных вен соответствуют таковым приоблитерации подкожных сосудов: анафилаксия, некроз кожи, инсульт илитранзиторная ишемическая атака, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболиялегочной артерии, повреждение моторного нерва, визуальные расстройства,головная боль и мигрень, повреждение чувствительного нерва, ощущениестеснения в груди и кашель, флебит, локальная кожная аллергия, возвратныетелеангиоэктазии, гиперпигментация, эпидермальный некроз [190].
При этомчастота развития серьезных осложнений не превышает 0,01%, что определяетвысокий профиль безопасности склеротерапии. Что касается тромбоза глубокихвен, то симптоматические формы данного осложнения наблюдаются в 0,4-0,7%случаев и очень редко приводят к развитию клинически значимой легочнойэмболии (единичные описанные эпизоды) [128, 190]. В то же время, окклюзияглубоких вен при активном ультразвуковом скрининге может быть обнаружена в1-11% случаев [8, 96, 113, 114, 131]. С целью определения влияния нецелевойокклюзииповерхностныхиглубокихвен,возникающейпослепенной39склеротерапии, на течения ХЗВ был проведен анализ результатов лечения 257нижних конечностей с варикозной болезнью у 196 пациентов [36].
Нецелеваяокклюзия была выявлена в 23,3% случаев, при этом наличие симптомовнаблюдалось лишь у 1,2% больных. Преимущественными зонами пораженияслужили стволы БПВ и МПВ, а также вены голени, в особенности собственныесосуды икроножной и камбаловидной мышц. Специфическое лечение былоназначено только 2-х случаях: симптоматическая окклюзия ствола БПВ ифлотирующий тромбоз ПкВ, в остальных ситуациях проводили динамическоенаблюдение. Половина всех окклюзий рассосалась в срок до 3-х месяцев, 90% - до6-ти месяцев, а в течение года отмечали исчезновение признаков окклюзии у всехпациентов. В течение 12 месяцев наблюдения клинический и/или ультразвуковойрецидив варикозных вен обнаружили в 6,2% случаев без достоверных различиймежду пациентами, имевшими и не имевшими нецелевую окклюзию.
Наосновании полученных данных был сделан вывод о специфическом характеребессимптомного поражения глубоких вен, которое не несет никакой угрозы и невлияет на прогноз основного заболевания.Термические методы эндовенозной облитерации также находят широкоеприменение в рамках решения задачи по ликвидации перфорантного рефлюкса.Известно, что лазерная коагуляция перфорантных вен, применяемая изолированоили в комбинации с устранением вертикального рефлюкса и/или склеротерапией,позволяет добиться надежной окклюзии целевых сосудов в 72-87% случаев присроке наблюдения от 3 до 28 месяцев [94, 100, 124, 136]. В тоже время, согласнодругим данным, после выполнения ЭВЛК перфорантных вен у пациентов спосттромботической болезнью рейтинг окклюзии названных сосудов при 12месячном периоде наблюдения не превышает 15% [55]. При обсуждении методовлазерной коагуляции особое внимание следует уделять энергетическим режимамвоздействия. Так, Hissink RJ и коллеги выполнили коагуляцию 58 перфорантныхвен на 33 конечностях у 28 пациентов, используя лазерное воздействие с длинойволны 810 нм на мощности 14 Вт [124].
При этом, поглощенная мощностьварьировала от 87 до 325 Дж (в среднем – 187 Дж), что позволило добиться40надежной окклюзии 78% целевых сосудов при 3-месячном периоде наблюдения.Corcos L и соавт.в рамках комбинированного лечения варикозной болезнипроизвели коагуляцию 534 несостоятельных перфорантных вен на 482 нижнихконечностях у 306 пациентов с применением лазерного излучения длиной волны808 нм [94]. Авторы предпочитали низкие энергетические режимы (6-10 Вт, ЛПЭ– 15 Дж/см), что позволило им добиться стойкой облитерации целевых сосудов в72% случаев при 28 месяцах наблюдения.
Koroglu M и соавт., в свою очередь,выполнили ЭВЛК стволов БПВ и перфорантных вен на 60 нижних конечностях у55 пациентов на длине волны 980 нм [136]. Вне зависимости от вида целевогососуда коагуляция производилась на мощности 10-15 Вт с достижением ЛПЭ 100Дж/см, что позволило добиться стабильной окклюзии перфорантных вен в 75%случаев при 6-месячном периоде наблюдения. Abdul-Haqq R и коллеги прилечении венозных трофических язв сочетали ЭВЛК ствола БПВ и перфорантныхвен у 17 пациентов, используя излучение с длиной волны 810 нм, мощность 8 Вт иЛПЭ на уровне 60-80 Дж/см [64].
Средняя поглощенная мощность на однуперфорантную вену составила 250 Дж. К сожалению, авторы не докладывают орейтинге окклюзии целевых сосудов, но клиническая эффективность, отраженнаяв частоте заживления язвенного дефекта, была выше при комбинированномустранении вертикального и горизонтального сброса крови. Хабазова К.Р. и соавт.выполняли ЭВЛК перфорантных вен у пациентов с ПТБ на длине волны 940 нмпри мощности 15 Вт [55]. Несмотря на высокую поглощённую мощность, котораяварьировала от 75 до 600 Дж (в среднем – 135 Дж), рейтинг окклюзии целевыхсосудов через год наблюдения составлял лишь 15%. Таким образом, большинствоисследований по изучению возможности ЭВЛК перфорантных вен былипроведены на «гемоглобиновых» лазерах с применением торцевого волокна.Только в одной работе Dumantepe M и коллеги использовали «водные» лазеры сдлиной волны 1470 нм и радиальным световодом с целью окклюзии 24перфорантных вен на 16 нижних конечностях у 13 пациентов [100].
Примощности излучения 10 Вт, средней ЛПЭ 69±11 Дж/см и средней поглощенной41энергии 174±75 Дж/см авторам удалось добиться стойкой окклюзии целевыхсосудов в 87% случаев при среднем сроке наблюдения 14 месяцев.Таким образом, оптимальный энергетический режим для выполнения ЭВЛКперфорантных вен на сегодняшний день не установлен. В приведенных вышеработах поглощенная энергия для облитерации целевой вены составила около 200Дж. Учитывая то, что средний несостоятельный перфорант имеет диаметр около3,5 мм [208], то оптимальный режим энергетического воздействия соответствует200 Дж на 3,5 мм, т.е. 60 Дж на 1 мм диаметра сосуда, что примерно в 10 разпревышает рекомендуемые показатели для облитерации стволов БПВ и МПВ [46].С клинической точки зрения, применение ЭВЛК перфорантных венизолированно [100, 124] или в сочетании с ЭВЛК ствола БПВ [64] позволилодобиться заживления венозных трофических язв в 71-80% случаев.
Более того, врамках одного исследование было показано, что изолированное устранениевертикального рефлюкса при сохранности перфорантного сброса ассоциируется сболее низкой частотой закрытия язвенного дефекта в сравнении с тотальнойликвидацией горизонтального и вертикального рефлюкса: 33% против 71% [64].Что касается риска нежелательных реакций и осложнений, то их характер ичастота существенно не отличались от таковых, возникающих после ЭВЛК стволаБПВ [64].
Наиболее часто наблюдались парестезия (3% -12,5%), целлюлит (8,711,8%), индурация (6%), экхимоз (6%), флебит (3%) [64, 94, 100, 124, 136].Другим термическим методом для ликвидации перфорантного сбросаслужит радиочастотная облитерация. Технически это стало возможно послеразработки специального стилета «Closure RFS Stylet» (Medtronic, США), которыйимеет рабочую часть длиной 0,2 см, нагревающуюся до 120 градусов, чтопозволяет проводить прицельную коагуляцию ультракоротких сосудистыхсегментов.
В отличие от ЭВЛК методика РЧО не подразумевает поискаоптимальных технических параметров, поэтому характеризуется очень высокойвоспроизводимостью результатов. В проведенных исследованиях рейтингокклюзии перфорантных вен в срок от 2 до 60 месяцев составил 71-100%, частота42заживления венозных трофических язв колебалась в пределах 63-100%, а риск ихрецидива – 5-16% [70, 120, 121, 123, 152, 160, 161, 227].Таким образом, малоинвазивные методики облитерации несостоятельныхперфорантных вен в рамках проведенных исследований продемонстрироваливысокую эффективность в отношении стойкой окклюзии целевых сосудов, атакже хороший профиль безопасности.
Частота развития осложнений привыполнении ЭХО-контролируемой склеротерапии, ЭВЛК и РЧО перфорантныхвен оказалась намного ниже таковой при открытых и эндоскопическиххирургических вмешательства, что позволяет расширить показания для ихиспользования в том числе у пациентов без трофических нарушений, для которыхэффективность, безопасность и целесообразность подобных вмешательств до сихпор не была оценена.1.7 Концепции вено-сохраняющей хирургии варикозной болезниВосходящая теория патогенеза варикозной болезни легла в основуконцепции гемодинамической вено-сохраняющей хирургии. К сегодняшнему днюбыло разработано два основных подхода в рамках названной концепции: CHIVA(Cure Conservatriceet Hemodynamique del'Insufficience Veineuse en Ambulatoire) иASVAL (Ambulatory Selective Varicose vein Ablation under Localanes the sia).Первый подход подразумевает точечную перевязку сосудов при сохраненииосновных стволов и варикозных вен, что обеспечивает перераспределениекровотока, прекращение кровенаполнения основных варикозных притоков, ихвыключение из кровообращения, запустевание и также значительную редукциюкалибра [111].
Несмотря на то, что сравнительные исследования демонстрируютпреимущества методики CHIVA перед традиционной радикальной хирургией сточки зрения частоты рецидива заболевания, названная гемодинамическаяконцепция не находит большого числа последователей в связи с относительнойсложностью понимания [85, 175].43Принцип ASVAL базируется на том, что изолированное удалениеварикозных притоков устраняет объемную перегрузку ствола БПВ и способствуетвосстановлению его клапанной функции [24].
Самым большим опытомприменения данной технологии на сегодняшний день обладает ее автор PaulPittaluga [182, 183, 185]. В 2015 году им были опубликованы результаты лечения1212 нижних конечностей со средним сроком наблюдения около 3,5 лет [182].Было показано, что изолированное удавление варикозных притоков позволилоосвободить от клапанной недостаточности 66,2% стволов БПВ, средний диаметркоторых перед началом лечения был 7,2 мм, а несостоятельность терминальногоклапана в зоне СФС обнаруживалась в 53,3% случаев. При этом частотаклинического рецидива заболевания составила 13%, а потребность в повторныхвмешательствах за период наблюдения – 4,5%. Аналогичные результаты получилЗолотухин И.А. и коллеги, которые выполнили подобное вмешательство на 75нижних конечностях [24].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
