Диссертация (1174295), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В описанных условиях расположенные впристеночном потоке крови лейкоциты с помощью своих рецепторов начинаютвзаимодействовать с селектинами и интегринами на мембране эндотелиоцитов,что приводит к их роллингу, адгезии и миграции за пределы сосуда спараллельнойактивациейпротеолитическихивыбросомсвободныхферментов,факторовхемотаксиса,формчтокислорода,запускаетвоспалительный процесс. В рамках подтверждения воспалительной теориипатогенеза было показано, что у пациентов с ХЗВ после 30-минутногопребывания в вертикальном положении тела снижается экспрессия L-селектина иCD11b на циркулирующих нейтрофилах и моноцитах параллельно с увеличениемколичества растворимого L-селектина [207]. Эти явления отражают рекрутингназванных клеток в воспалительный процесс в дистальном сосудистом русле, т.к.сброс мембранного L-селектина и переход его в растворимую форму являетсяследствиемлейкоцитарно-эндотелиальноговзаимодействия,нарядусосвязыванием лейкоцитарного рецептора CD11b с интегрином ICAM-1 наповерхности эндотелиоцитов, что уменьшает количество циркулирующих клеток,несущих данных маркер.
Более того, пациенты с ХЗВ по сравнению со здоровымидобровольцами имеют более высокий уровень молекул клеточной адгерзии19ICAM-1,VCAM-1иELAM-1,концентрациякоторыхдополнительноувеличивается после недлительных статических нагрузок [206].Взаимосвязь между венозной гипертензией, лейкоцитарной агрессией иповреждением венозной стенки на сегодняшний день была продемонстрирована врамках ряда экспериментальных исследований на животных [73]. Для этой целииспользовались три стандартные модели: временная окклюзия мезентериальнойвены с последующей реперфузией, формирование артерио-венозной фистулымежду бедренной артерией и веной, а также лигирование одной или несколькихкрупных вен у крыс или хомяков. Все эксперименты продемонстрировализначительный воспалительный ответ в условиях венозной гипертензии в видероллинга, адгезии и миграции лейкоцитов, увеличения уровня экспрессии Рселектина и ICAM-1, повышения уровня оксидативного стресса в паравазальномпространстве,активацииматричныхметаллопротеиназ.Срединазванныхэкспериментов наибольший интерес представляют две работы.
Одна – это модельвысокой и динамичной гипертензии на фоне артерио-венозной фистулы [177].Исследование показало не только прогрессивную инфильтрацию венозной стенкинейтрофилами и моноцитами, количество которых достигало максимума к 21-мудню наблюдения, но и параллельную прогрессивную деформацию створоквенозного клапана, которая ассоциировалась с постепенным увеличением объемарефлюкса, достигающего своего пика через 3 недели наблюдения. Таким образом,названная работа впервые продемонстрировала объективную взаимосвязь междутремя основными патогенетическими механизмами ХЗВ: венозной гипертензией,лейкоцитарной агрессией и клапанной недостаточностью. Более того, висследовании был выявлен интересный факт, заключающийся в том, чтопрогрессивные изменения морфологии клапанных створок и увеличение объемарефлюкса начинались спустя 7 дней от момента создания венозной гипертензии –т.е.венознаястенкакрысыобладалаопределеннымирезервамиидоопределенного момента сопротивлялась повышенному давлению.
Вторая работа –это модель низкой и статичной венозной гипертензии, возникающей на фонелигирования в различных сочетаниях бедренной, подвздошной вены, а также их20ветвей у хомяка [159]. Особенностью работы является уникальная длительностьнаблюдения за животными, достигавшая 10 недель.
На фоне перевязки бедреннойвены со всеми ее ветвями или подвздошной вены было выявлено прогрессивноеувеличение давления в подкожных сосудах, неуклонное усиление роллинга иадгезии лейкоцитов, а также расширение вен, дистальнее места лигирования.Интерес представляет тот факт, что все описанные изменения начиналипроявляться с 4-й недели наблюдения – т.е. в течение первого месяца вена хомякатакже демонстрировала определенную резистентность к гипертензии.Таким образом, в экспериментах на животных было наглядно показано, чтовенозная гипертензия посредством активизации лейкоцитарно-эндотелиальноговзаимодействия способствует повреждению венозной стенки и формированиюрефлюкса.
В то же время, в организме человека даже при условии развития ХЗВне возникает столь выраженной венозной гипертензии, как в эксперименте,поэтому клапанная недостаточность может формироваться на протяжениидлительного времени и носить обратимый характер. На самом деле, однозначногопредставления о механизмах повреждения венозного клапана и закономерностяхразвития рефлюкса при варикозной болезни не существует.
Более того, самивенозные клапаны нельзя рассматривать как пассивные мембранные структуры,которые просто открывают и закрывают просвет сосуда. На сегодняшний деньнаиболее правдоподобной выглядит концепция функционирования венозногоклапана, разработанная Lurie F и соавт. [157]. Согласно этой теории, на створкиклапана действуют две разнонаправленные силы: давление осевого потока крови,проходящего сквозь створки клапана, и давление вихревого потока крови,действующее со стороны клапанного синуса. В этой модели вихревой поток,существование которого невозможно в отсутствие надклапанного расширениявены, играет самую важную роль, т.к.
он препятствует стазу в области клапанногосинуса и обеспечивает воздействие напряжения сдвига на всю поверхностьклапана. При этом закрытие створки происходит в тот момент, когда давление состороны синуса становится выше давления осевого потока крови, а это возможнотолько при высокой скорости кровотока. Согласно закону Бернулли и эффекту21Вентури высокая скорость осевого потока крови способствует снижениюдавления на створки клапана со стороны просвета сосуда, в то же время большийобъем крови возвращается в виде вихревого потока и повышает давление состороны клапанного синуса.
Таким образом, закрытие створок клапан являетсяследствием активного кровотока, в отсутствии которого створки будут зиять. Изэтойконцепциивытекаетвозможностьсуществованияфункциональногорефлюкса, который не связан с необратимыми изменениями венозной стенки иликлапана, а может быть обусловлен особенностями регионарной венознойгемодинамики, дилатацией сосуда и снижением его тонуса.Рефлюкс по поверхностным и глубоким венам, как бы то ни было, являетсядоминирующим патологическим механизмом развития ХЗВ, отвечающим заразвитие амбулаторной венозной гипертензии и прогрессирование заболевания[116]. При обследовании 102 нижних конечностей с признаками ХЗВ различногокласса, рефлюкс, как причина заболевания, был обнаружен в 82% случаев,сочетание рефлюкса и обструкции – в 16%, а изолированная обструкциявстречалась лишь в 2% [132].Под рефлюксом обычно понимают обратный токкрови в результате неполного смыкания створок клапана, что можно обнаружитьпо смене допплеровского сигнала или цветового кода при триплексном УЗАС, поувеличению времени возвратного кровенаполнения при плетизмографии или поретроградному течению контрастного вещества сквозь створки клапана припрямой флебографии [12, 116, 158, 170, 238].Значение рефлюкса для первичного возникновения варикозной болезнибыло подтверждено в ряде проспективных популяционных исследований.
Так, врамках Бохумского исследования было отслежено 740 детей на протяжении 19лет [214]. При этом первые признаки клапанной недостаточности ствола БПВбыли зарегистрированы уже в возрасте 10-12 лет, а первые свидетельстваварикозной трансформации подкожных вен – в возрасте 14-16 лет. Более того, вкаждый возрастной интервал частота регистрации рефлюкса по подкожным венампревышалавстречаемостьварикознойтрансформации,ирефлюксбылидентифицирован в качестве достоверного предиктора развития варикоза. В22другом исследовании Labropoulos N и коллеги. наблюдали за состоянием 116нижних конечностей у 90 пациентов с варикозной болезнью, которые ожидалиплановогооперативноголечениядо43месяцев[143].Передначаломисследования, а также перед хирургическим вмешательством всем пациентам вобязательномпорядкевыполнялиультразвуковоеисследование.Авторыустановили, что прогрессирование рефлюкса в виде его появления на ранееинтактных венозных сегментах начиналось уже через 1-3 месяца от началаисследования, но возникновение новых варикозных вен было отмечено толькочерез 7-9месяцев.
Таким образом, прогрессирование рефлюксавсегдапредшествовало клиническому прогрессированию заболевания и опережало егона 3-6 месяцев. Наиболее крупной научной работой, посвященной первичномувозникновению и прогрессированию ХЗВ, явилось Эдинбургское популяционноеисследование, которое вовлекло 1566 участников и длилось на протяжении 13 лет[202]. По окончанию периода наблюдения было выявлено, что новый рефлюкс запериод наблюдения возник в 12,7% случаев (что соответствует 0,9% в год), ачастота первичного выявления варикозных вен составила 12,9% у лиц, неимевшихисходногорефлюкса,и25,8%улиц,имевшихклапаннуюнедостаточность на момент начала исследования.
Более того, минимальнаячастота возникновения варикозных вен была зафиксирована среди людей, укоторых рефлюкс отсутствовал в течение всего срока исследования (9,2%). В тоже время, если рефлюкс был приобретен в период исследования, то частотаразвития варикозных вен у таких лиц не отличалась от тех, у кого рефлюксприсутствовал изначально: 26,2% против 25,8%. На основании анализаполученных данных, авторами было рассчитано, что наличие рефлюкса поподкожным венам повышало риск развития варикозных вен в 4,4 раза, акомбинацияклапаннойнедостаточностиповерхностныхиглубоких венувеличивала эту опасность в 7,3 раз.Такимобразом,клинико-экспериментальныеданныенеоставляютсомнений в том, что рефлюкс является важным компонентом развития ХЗВвообще и варикозной болезни в частности, а его возникновение предсказывает23скорое появление клинических признаков заболевания.
Между тем, до сих поростается невыясненным вопрос о том, откуда берет начало рефлюкс в системеБПВ. На протяжении многих десятилетий в литературе господствоваланисходящая теория патогенеза варикозной болезни, которая подразумеваланачало заболевания с поражения терминального клапана в области сафенофеморального соустья с последующим сбросом крови по стволу большойподкожной вены и прогрессивной варикозной трансформацией притоков, чтоопределяло необходимость обязательной и надежной ликвидации соустья иствола БПВ для радикального избавления от заболевания [14-16, 34, 43, 63].Междутем,впоследниедесятилетиясталипоявлятьсяпубликации,свидетельствующие в пользу восходящей концепции развития варикозногопоражения вен нижних конечностей [75, 84, 93, 101, 141, 142, 184, 186].Последняятеорияподразумеваетначалозаболеваниясварикознойтрансформации притоков, преимущественно на голени, которые находятся в зонемаксимального гравитационного воздействия, а их дренирование критическимобразом зависит от состоятельности мышечно-венозной помпы.
Появлениеизолированныхварикозныхпритоковобуславливаетувеличениеобъемадепонированной венозной крови, которая усугубляет дисфункцию мышечновенозной помпы голени и увеличивает амбулаторную венозную гипертензию, чтолежит в основе прогрессирования заболевания и вовлечения в патологическийпроцесс новых венозных сегментов. При этом наиболее физиологичным путемдренирования избытка венозной крови является ствол БПВ, который со временемперегружается избыточным объемом, расширяется с развитием признаковклапанной недостаточности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
