Диссертация (1174286), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При этом он должен разрешить проблему получения корректныхрезультатов, правильно отображающих многочисленные особенности состоянияпозвоночногостолба,связанныесполом,возрастом,частотойираспространенностью тех или иных изменений, которые принято называтьдистрофическими и, которые, в той или иной степени практически всегдапредставлены на спондилограммах у пациентов в возрасте старше 50 лет.Комплекстакихпроявленийобычнопредставляетсобойтесноепереплетение естественных, возрастных изменений дистрофического характера, атакже начальных или более выраженных патологических проявлений такжедистрофической природы, которые нередков момент исследования несопровождаются реальными клиническими признаками или проявляются в видемалоспецифичных симптомов.Дистрофические изменения, возникающие на широкой арене позвоночногостолба, в целом определяются тремя основными направлениями.
Во-первых, этоследствие процессов, протекающих в костной ткани тел позвонков, то естьрезультат естественного или патологического снижения минеральной плотностикости (остеопения и остеопороз). Во-вторых, это дистрофические изменения,возникающие в межпозвонковых структурах, связанные как с возрастными, так ипатологическими преобразованиями элементов диска и смежных с ним участковтел позвонков (хондроз, остеохондроз, артроз дугоотростчатых суставов).
Втретьих, это следствие первичных или вторичных дистрофических процессовпередней продольной связки, проявляющихся в виде различных по выраженностиявлений спондилоза и (или) болезни Форестье. Именно эти возрастные,117естественные, неизбежные или патологические преобразования позвоночногостолба, находящиеся в состоянии сложного взаимодействия, и определяютосновной комплекс изменений дистрофического характера, выявляемых наспондилограммах.Особая роль в развитии этих изменений сегодня отводится состояниюкачества кости, которое, по сути, определяет особенности и многообразиекомплексных проявлений дистрофических изменений костной структуры,межпозвонковых дисков и передней продольной связки. Исследование состояниякачества костной ткани остается одним из наиболее актуальных вопросовсовременной диагностики в остеологии [111, 129, 168].
Это понятие, включающеев себя, помимо размеров и формы кости, минеральную плотность костной ткани,состояние ее микроархитектоники, скорость метаболизма и ремоделирования, ряддругих параметров оказывает существенное влияние на развитие и особенноститечения различных, в том числе и дистрофических заболеваний позвоночногостолба.Современные методы оценки качества кости постоянно совершенствуются,открываются их новые диагностические возможности [13, 16, 22, 23, 33, 36, 64,72, 84 92, 97, 136, 163, 183, 184]. Вместе с тем, исследование состояния качествакости в реальной клинической практике еще не встали в ряд повседневныхдиагностических процедур.Исследование этого вопроса, изучение многочисленных особенностейсложных взаимосвязей разных видов дистрофических изменений позвоночника,безусловно, является злободневной, актуальной задачей.
Именно эти положения истали основным побуждающим моментом для проведения настоящей работы,цель и задачи которой, таким образом, в целомбыли направлены наисследование комплексных изменений позвоночного столба дистрофическойприроды с учетом некоторых особенностей состояния качества кости.1185.1 Материалы и методы исследованияПоставленные цель и задачи во многом определили также и выбор объектаизучения и его методов. В целом были определены результаты комплексноголучевого исследования позвоночного столба 127 женщин различного возраста(средний возраст 62,8 года), находящихся на стационарном лечении втерапевтических отделениях Ярославской областной клинической больницы иобследованных по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.
Учитывая, что нахарактер и распространенность изученных явлений большое влияние оказываютособенности, связанные с полом, было решено ограничиться в рамках настоящейработы исследованием только женщин. На наш взгляд, это тем более важно, что,как показывает опыт, многие из изученных изменений у женщин развиваютсяраньше, чем у мужчин, и бывают представлены при этом более многообразнымипроявлениями.
Это касается не только остеопении и остеопороза, то естьснижения костной массы,но и дистрофических изменений межпозвонковыхдисков и в меньшей степени передней продольной связки. В целом, по нашемумнению, объем выполненных исследований позволил получить достоверныеданные.Сформулированные выше положения, определили также и выбор лучевыхдиагностических методов и методик, направленных на решение поставленныхзадач.Абсорбциометрическое исследование в виде количественной рентгеновскойкомпьютерной томографии, обладающее по сравнению с другими видамиденситометрии рядом существенных преимуществ [22, 133], позволило не толькоизучить ряд количественных показателей состояния кости, но и исследоватьнекоторые качественные ее характеристики.
На этом основании были полученыданные о величине костной массы как губчатой (ПГ), так и кортикальной (ПК)кости. Кроме того, этот вид абсорбциометрии дал возможность определитьдиапазон между минимальной и максимальной плотностью в зоне измерениякостной массы (ОПГ и ОПК), характеризующий качественные особенности119непосредственно как костных балок, то есть главного минерализованногоэлемента костной ткани (ПГmax, ПКmax), так и наименее минерализованныхструктур кости, условно соответствующих «органическому матриксу» (ПГmin,ПКmin).
Кроме того, на этой основе появляется возможность определитьплотностный интервал между наиболее и наименее минерализованнымиструктурами кости (ПИГ, ПИК). Разумеется, мы при этом отдавали себе отчет вотносительном значении таких понятий как «плотность костных балок» или«плотность органической части межклеточного вещества», однако, с учетомвысокой чувствительности абсорбциометрического метода, в рамках настоящегоисследования эти данные позволяли проанализировать некоторые качественныехарактеристики кости.Снижение костной массы, как известно, в губчатой и кортикальной костипроисходит неравномерно [2, 7, 9, 20, 43, 47, 59, 67, 74, 116].
Исследование этогоявления, являющегося еще одним важным показателем состояния качества кости,проводилосьнаосновеанализаколичественныхразличийплотностикортикальной и губчатой кости, а также их отношения – кортикально-губчатогоиндекса (КГИ).Помимо этого, были проанализированы значения Т и Z критериев,характеризующих отношение реальной минеральной плотности к ее нормальномумаксимальному (пиковому) значению (Т) и возрастной норме (Z).В целом, в связи с этим, все использованные абсорбциометрическиепараметры могут быть разделены на две группы. Первая, это количественныеданные, характеризующие непосредственно величину минеральнойплотностигубчатой (ПГ) и кортикальной (ПК) кости, и вторая - показатели, отображающиекачественные показатели костной ткани (ОПГ, ОПК, ПГmax, min, ПК max, min,ПИГ, ПИК, КГИ).Необходимо учесть, что полученные результаты были проанализированы нетолько для всех трех поясничных позвонков в целом (L2-3-4), то есть суммарно, нои для каждого из них в отдельности.
Это, на наш взгляд, в определенной степенидает возможность оценить некоторые особенности распространенности и120равномерности изменения костной массы в поясничном отделе позвоночногостолба.Такимобразом,выполненноеабсорбциометрическоеисследование,позволило достаточно подробно охарактеризовать основные особенности первоговида дистрофических изменений, связанного со снижением минеральнойплотности кости, остеопении и остеопороза, информация о которых, кроме того,дополняласьнекоторымисведениямирентгеноморфометрическогоирентгенодиагностического характера.Вторым элементом лучевого комплекса стало рентгеноморфометрическоеисследование.Рентгеновскаяморфометрияпозвоночногостолбакакдиагностический метод давно и прочно стала одним из основополагающих видовисследования, позволяющим достоверно выявить характерные деформационныеизменения тел позвонков, закономерно возникающие при определенныхдистрофических изменениях [6, 11, 170].
В ходе настоящего исследования былииспользованы три рентгеноморфометрические методики.Во-первых, это классическая морфометрия тел позвонков, в целомрассчитанная на выявление выраженных деформаций тел со снижением индексовна 3 и более стандартных отклонения.Во-вторых,былапримененарентгеноморфометрическаяметодикаопределения начальных и минимальных деформационных изменений, основаннаяна сопоставлении размеров двух или нескольких соседних позвонков.В-третьих, использовалась методика количественной морфометрическойоценки размеров и формы межпозвонковых пространств, апробированная в ходенастоящего исследования. В связи с этим необходимо сделать несколькозамечаний. Измерения при этом проводились на основе разметки, выполняемойпри классической рентгеноморфометрической методике, то есть на основаниихорошо апробированных ранее данных.
Размеры межпозвонковых пространствоценивались как расстояние между смежными краями тел позвонков вихпередних, средних и задних отделах. При этом учитывалось, что полученныерезультаты не могут быть точны в случае смещения тел позвонков, которое,121впрочем, в ходе настоящего исследования выявлялось редко. Таким образом, приизучении каждого сегмента были получены три величины, анализ которыхпозволил оценить не только размеры, но и форму межпозвонковых пространств.На наш взгляд, несмотря на то, что ширина межпозвонковых пространств,разумеется,подвергается разнообразным влияниям, связанным с состояниемдисков, положением тела, массой тела, такая методика может найти определенноепрактическое применение в дальнейшем, или, по крайней мере, в рамках этойработы позволяет объективно оценить состояние межпозвонковых пространств.В целом, по нашему мнению, комплекс рентгеноморфометрических методикпозволил подробно охарактеризовать целый ряд важных количественныхпоказателей состояния позвоночника.Третьим элементом комплексного лучевого исследования позвоночногостолба в ходе этой работы стало применение нескольких полуколичественныхметодик оценки рентгенодиагностических данных.Во-первых, это была разработанная и апробированная ранее методикаоценки рентгеновских признаков остеопении и остеопороза в баллах, основаннаяна полуколичественном учете состояния рентгеновской прозрачности костнойструктуры, деформационных изменений тел позвонков [6, 7, 138].Во-вторых, использовались две предложенные в ходе этого исследованияметодики оценки в баллах рентгеновских симптомов дистрофических изменениймежпозвонковых дисков и передней продольной связки, выявляемых приопределении хондроза и остеохондроза, а также спондилоза и болезни Форестье.Значение оценки складывалось из двух составляющих, определяющих степеньдистрофических изменений и их распространенность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
