Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174281), страница 7

Файл №1174281 Диссертация (Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей) 7 страницаДиссертация (1174281) страница 72020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

В некоторых исследованияхсообщается о неодинаковом риске рецидива ВТЭ при различных онкологическихзаболеваниях. В исследованиях Louzada M.L. и соавт. (2012) [162] и den Exter P.L.и соавт. (2013) [163] (Таблица 1.2) сообщается о повышенном риске рецидива средиженщин, а также у пациентов с раком легких и ВТЭ в анамнезе. Напротив, ракмолочной железы и 1 стадия онкопроцесса ассоциированы с более низким рискомрецидива ВТЭ.Таблица 1.2 - Предикторные модели предсказания риска рецидива ВТЭ упациентов с онкозаболеваниямиНазваниеКомпоненты шкалышкалыLouzadaженский пол (1 балл), рак легких (1 балл), ВТЭ[162]в анамнезе (1 балл), рак молочной железы (-1балл) и 1 стадия онкопроцесса (-2балла)Ottawaженский пол (1 балл), рак легких (1 балл), ВТЭ[163]в анамнезе (1 балл), рак молочной железы (-1балл) и 1 стадия онкопроцесса (-1балл)Оценка риска≤0 баллов –низкий риск≥1 балла-высокий риск≤1 балла – низкий риск0 баллов -промежуточныйриск≥1 балла-высокий рискОценка риска кровотечения ВТЭНа сегодняшний день не существует оптимальной шкалы для идентификациипациентов, находящихся в группе повышенного риска развития кровотечений.Группой исследователей CHEST [136] был составлен список всех факторов риска,ранее опубликованных в различных работах (Таблица 1.3).35Таблица 1.3 - Факторы риска геморрагических событийФактор рискаВозраст >65 летВозраст >75 летПредшествующее кровотечениеОнкологическое заболеваниеРак с метастазамиПочечная недостаточностьПеченочная недостаточностьТромбоцитопенияИнсульт в анамнезеСахарный диабетАнемияСопутствующий прием антиагрегантовНизкий контроль за приемом антикоагулянтовКоморбидность и функциональные ограниченияНедавнее оперативное вмешательствоЧастые паденияЗлоупотребление алкоголемПрием нестероидных противовоспалительных препаратовПриотсутствииупациентавышеперечисленныхсостоянийрисккровотечений низкий, при выявлении 1 фактора – средний, если факторов 2 и более– риск кровотечения высокий.С другой стороны, в течение последних лет предложено несколькоразличных шкал, созданных для пациентов с ВТЭ (шкала Kuijer P.M.

и соавт [164],шкала Kearon C. И соавт. [165], шкала RIETE и соавт. [166] (Таблица 1.4), а такжебыли попытки использования шкал для предсказания риска кровотечения упациентов с фибрилляцией предсердий (HEMORR2HAGES [167], HAS-BLED [168],ATRIA [169] ) и у пациентов, принимающих антикоагулянты по любым показаниям(OBRI)[170].Висследованиях,посвященныхсравнительномуанализу36предсказательныхмоделейупациентовсВТЭ,сообщаетсяонизкойпрогностической значимости всех имеющихся шкал [171-175]. Ни в одном случаепоказатель AUC не превышает 0,65, что не позволяет рекомендовать ту или инуюмодель к использованию в клинической практике для решения вопроса опродолжении лечения антикоагулянтами.

Klok F.A. и соавт. (2016) былопредложено исследовать раздельно ранние (до 7 дня) и поздние (с 8 суток)геморрагическиеосложнения,предполагаяразличныефакторырискакровотечения в различные сроки у пациентов с ВТЭ. В этом случае шкала HASBLED оказалась хорошим предиктором поздних геморрагических осложнений сAUC 0,75 [175].Таблица 1.4 - Прогностические шкалы, разработанные для оценки рискакровотечения у пациентов с ВТЭНазваниеНизкийКомпоненты шкалышкалырискШкалавозраст ≥60 лет (1,6 балла),0 балловKuijerженский пол (1,3 балла)онкологическое заболевание (2,2 балла)0-1 баллШкалавозраст ≥65 летKearonпредшествующий инсультязвенная болезнь в анамнезежелудочно-кишечное кровотечение(ЖКК) в анамнезепочечная недостаточностьанемиятромбоцитопенияпеченочная патологияСДантиагрегантная терапия (все по одномубаллу)Шкаланедавнее массивное кровотечение (20 балловRIETEбалла)креатинин >1,2 мг/дл (1,5 балла)анемия (1 балл)онкологическое заболевание (1 балл)ТЭЛА (1 балл)возраст >75 лет (1 балл)Промежуточный риск1-3 баллаВысокийриск≥3баллов2-3 балла≥4 баллов1-4 балла>4 баллов37Реперфузионная терапия.

Тромболизис«Областью неясности» является группа пациентов промежуточного риска –нормотензивные пациенты, имеющие ЭХО- и/или лабораторные признаки ПЖД.Применение ТЛТ у этой категории больных является спорным в течение многихлет [176-180]. Первым согласительным документом, в котором нашла отражениеданная проблема, являются клинические рекомендации Британской группыэкспертов Thorax в 2003 году, где представлен анализ многоцентровыхисследований по применению ТЛТ у гемодинамически стабильных пациентов. Ужена тот момент было очевидно, что пациенты с развитием ПЖД имеют худшийпрогноз и требуют к себе особого подхода (24, 132, 181].

В то же время, влитературе был накоплен достаточный опыт использования тромболитическихагентов – по данным разных авторов 22-42 % нормотензивных пациентов в те годыполучали ТЛТ [132, 182-183], что дало возможность изучить ее преимущества инедостатки. В исследовании PEITHO было продемонстрировано снижение частотывстречаемости комбинированной конечной точки (смерть и гемодинамическийколлапс) у пациентов промежуточного риска при применении ТЛТ (2,6 % и 5,6 %,соответственно), однако смертность в группах гепаринотерапии и тромболизисазначимо не различалась за счет увеличения числа массивных геморрагическихосложнений, ассоциированных с ТЛТ [180]. По данным проведенных исследованийриск геморрагических осложнений при применении тромболизиса возрастает вдвоепо сравнению с гепарином [184-186], особенно у пожилых пациентов, страдающихартериальнойгипертониейивнутричерепнымизаболеваниями[187-188].Существует несколько путей решения данной проблемы.1.

Использование низкодозных режимов ТЛТ. В исследовании MOPPETпациентампромежуточногорискапроводилсятромболизисполовинной дозой альтеплазы (50 мг за 2 часа). В результате былоотмечено снижение давления в легочной артерии и уменьшение числамассивных кровотечений [178].382. Применение катетер-направленного тромболизиса, при которомтромболитический агент вводится непосредственно в легочнуюартерию, а также других интервенционных методов. В исследованияхULTIMA и Seattle II, посвященных изучению безопасности иэффективностикатетер-направленноготромболизиса,былпродемонстрирован быстрый регресс ПЖД и снижение СДЛА беззначимого увеличения количества массивных кровотечений, однако попрошествии трёхмесячного периода наблюдения преимуществ вгруппе катетерного тромболизиса не было выявлено [189-191].3.

Поиск более совершенных предикторов неблагоприятного исходаТЭЛА с целью сужения контингента пациентов, которым необходимопроведение тромболизиса (см. раздел 1.3. «Методы прогнозированиянеблагоприятногоисхода»).ВклиническихрекомендацияхАмериканской Ассоциации Сердца (2011) [45] было предложено вкачестве дополнительных параметров использовать ШИ более 1 [192],признаки респираторного дистресса (SaO2 <95 % при значении пошкале Борга более 8 [193], нарушение метального статуса, или плохаяпереносимость симптомов пациентом). При наличии указанныхпризнаковпризнакамивсовокупностиПЖДиприслабораторно-инструментальнымиотсутствиипротивопоказанийбылорекомендовано проведение ТЛТ.

В клинических рекомендацияхCHEST (2016) показанием к ТЛТ является только гипотензия иобструктивный шок, в остальных случаях показан мониторинг ипроведение тромболизиса только в случае снижения систолическогоАД[136].Унедостаточностьюпациентовс(выраженнаятяжелойкардиореспираторнойсимптоматика,нестабильныевитальные показатели, гипоперфузия тканей, нарушение газообмена,повышение уровня кардиомаркеров), также может быть оправданопроведение ТЛТ при условии неэффективной антикоагулянтнойтерапии. Однако, на сегодняшний день невозможно достоверно39выявить тех нормотензивных пациентов, у которых ТЛТ бы имелнеоспоримую пользу [136].40ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Характеристика исследуемой популяцииВ исследование были проспективно включены 150 пациентов с ТЭЛАпромежуточного и высокого риска летального исхода, проходивших стационарноелечение в ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы за период с 01.09.2013. по01.06.2016 гг. 14 пациентов были впоследствии исключены из исследования попричине летального исхода на амбулаторном этапе при наличии онкологическогозаболевания и сомнительности влияния ВТЭ на продолжительность жизни. Такимобразом для дальнейшего анализа было отобрано 136 пациентов.

Диагноз ТЭЛАбыл подтвержден с помощью МСКТ с контрастированием легочной артерии у 124пациентов (91 %), в 12 случаях (9 %) использовались альтернативные методыдиагностики (УЗ-признаки тромбоза правых камер сердца или наличие УЗпризнаков ТГВ в сочетании с клиническими признаками ТЭЛА). В исследованиене были включены пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, которая могланезависимо от ТЭЛА влиять на продолжительность жизни, а именно: тяжелая ХСН,резистентная к проводимой терапии, фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 20%,злокачественное новообразование с ожидаемой продолжительностью жизни менее12 месяцев, перенесенный в течение последних 30 дней ИМ, тяжелые нарушенияфункции печени и почек (КК менее 15 мл/мин по Кокрофту-Голту, концентрацияаланинаминотрансферазы(АЛТ)иаспартантаминотрансферазы(АСТ),превышающая норму в три раза и более).

Характеристики

Список файлов диссертации

Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6513
Авторов
на СтудИзбе
302
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее