Диссертация (1174281), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В некоторых исследованияхсообщается о неодинаковом риске рецидива ВТЭ при различных онкологическихзаболеваниях. В исследованиях Louzada M.L. и соавт. (2012) [162] и den Exter P.L.и соавт. (2013) [163] (Таблица 1.2) сообщается о повышенном риске рецидива средиженщин, а также у пациентов с раком легких и ВТЭ в анамнезе. Напротив, ракмолочной железы и 1 стадия онкопроцесса ассоциированы с более низким рискомрецидива ВТЭ.Таблица 1.2 - Предикторные модели предсказания риска рецидива ВТЭ упациентов с онкозаболеваниямиНазваниеКомпоненты шкалышкалыLouzadaженский пол (1 балл), рак легких (1 балл), ВТЭ[162]в анамнезе (1 балл), рак молочной железы (-1балл) и 1 стадия онкопроцесса (-2балла)Ottawaженский пол (1 балл), рак легких (1 балл), ВТЭ[163]в анамнезе (1 балл), рак молочной железы (-1балл) и 1 стадия онкопроцесса (-1балл)Оценка риска≤0 баллов –низкий риск≥1 балла-высокий риск≤1 балла – низкий риск0 баллов -промежуточныйриск≥1 балла-высокий рискОценка риска кровотечения ВТЭНа сегодняшний день не существует оптимальной шкалы для идентификациипациентов, находящихся в группе повышенного риска развития кровотечений.Группой исследователей CHEST [136] был составлен список всех факторов риска,ранее опубликованных в различных работах (Таблица 1.3).35Таблица 1.3 - Факторы риска геморрагических событийФактор рискаВозраст >65 летВозраст >75 летПредшествующее кровотечениеОнкологическое заболеваниеРак с метастазамиПочечная недостаточностьПеченочная недостаточностьТромбоцитопенияИнсульт в анамнезеСахарный диабетАнемияСопутствующий прием антиагрегантовНизкий контроль за приемом антикоагулянтовКоморбидность и функциональные ограниченияНедавнее оперативное вмешательствоЧастые паденияЗлоупотребление алкоголемПрием нестероидных противовоспалительных препаратовПриотсутствииупациентавышеперечисленныхсостоянийрисккровотечений низкий, при выявлении 1 фактора – средний, если факторов 2 и более– риск кровотечения высокий.С другой стороны, в течение последних лет предложено несколькоразличных шкал, созданных для пациентов с ВТЭ (шкала Kuijer P.M.
и соавт [164],шкала Kearon C. И соавт. [165], шкала RIETE и соавт. [166] (Таблица 1.4), а такжебыли попытки использования шкал для предсказания риска кровотечения упациентов с фибрилляцией предсердий (HEMORR2HAGES [167], HAS-BLED [168],ATRIA [169] ) и у пациентов, принимающих антикоагулянты по любым показаниям(OBRI)[170].Висследованиях,посвященныхсравнительномуанализу36предсказательныхмоделейупациентовсВТЭ,сообщаетсяонизкойпрогностической значимости всех имеющихся шкал [171-175]. Ни в одном случаепоказатель AUC не превышает 0,65, что не позволяет рекомендовать ту или инуюмодель к использованию в клинической практике для решения вопроса опродолжении лечения антикоагулянтами.
Klok F.A. и соавт. (2016) былопредложено исследовать раздельно ранние (до 7 дня) и поздние (с 8 суток)геморрагическиеосложнения,предполагаяразличныефакторырискакровотечения в различные сроки у пациентов с ВТЭ. В этом случае шкала HASBLED оказалась хорошим предиктором поздних геморрагических осложнений сAUC 0,75 [175].Таблица 1.4 - Прогностические шкалы, разработанные для оценки рискакровотечения у пациентов с ВТЭНазваниеНизкийКомпоненты шкалышкалырискШкалавозраст ≥60 лет (1,6 балла),0 балловKuijerженский пол (1,3 балла)онкологическое заболевание (2,2 балла)0-1 баллШкалавозраст ≥65 летKearonпредшествующий инсультязвенная болезнь в анамнезежелудочно-кишечное кровотечение(ЖКК) в анамнезепочечная недостаточностьанемиятромбоцитопенияпеченочная патологияСДантиагрегантная терапия (все по одномубаллу)Шкаланедавнее массивное кровотечение (20 балловRIETEбалла)креатинин >1,2 мг/дл (1,5 балла)анемия (1 балл)онкологическое заболевание (1 балл)ТЭЛА (1 балл)возраст >75 лет (1 балл)Промежуточный риск1-3 баллаВысокийриск≥3баллов2-3 балла≥4 баллов1-4 балла>4 баллов37Реперфузионная терапия.
Тромболизис«Областью неясности» является группа пациентов промежуточного риска –нормотензивные пациенты, имеющие ЭХО- и/или лабораторные признаки ПЖД.Применение ТЛТ у этой категории больных является спорным в течение многихлет [176-180]. Первым согласительным документом, в котором нашла отражениеданная проблема, являются клинические рекомендации Британской группыэкспертов Thorax в 2003 году, где представлен анализ многоцентровыхисследований по применению ТЛТ у гемодинамически стабильных пациентов. Ужена тот момент было очевидно, что пациенты с развитием ПЖД имеют худшийпрогноз и требуют к себе особого подхода (24, 132, 181].
В то же время, влитературе был накоплен достаточный опыт использования тромболитическихагентов – по данным разных авторов 22-42 % нормотензивных пациентов в те годыполучали ТЛТ [132, 182-183], что дало возможность изучить ее преимущества инедостатки. В исследовании PEITHO было продемонстрировано снижение частотывстречаемости комбинированной конечной точки (смерть и гемодинамическийколлапс) у пациентов промежуточного риска при применении ТЛТ (2,6 % и 5,6 %,соответственно), однако смертность в группах гепаринотерапии и тромболизисазначимо не различалась за счет увеличения числа массивных геморрагическихосложнений, ассоциированных с ТЛТ [180]. По данным проведенных исследованийриск геморрагических осложнений при применении тромболизиса возрастает вдвоепо сравнению с гепарином [184-186], особенно у пожилых пациентов, страдающихартериальнойгипертониейивнутричерепнымизаболеваниями[187-188].Существует несколько путей решения данной проблемы.1.
Использование низкодозных режимов ТЛТ. В исследовании MOPPETпациентампромежуточногорискапроводилсятромболизисполовинной дозой альтеплазы (50 мг за 2 часа). В результате былоотмечено снижение давления в легочной артерии и уменьшение числамассивных кровотечений [178].382. Применение катетер-направленного тромболизиса, при которомтромболитический агент вводится непосредственно в легочнуюартерию, а также других интервенционных методов. В исследованияхULTIMA и Seattle II, посвященных изучению безопасности иэффективностикатетер-направленноготромболизиса,былпродемонстрирован быстрый регресс ПЖД и снижение СДЛА беззначимого увеличения количества массивных кровотечений, однако попрошествии трёхмесячного периода наблюдения преимуществ вгруппе катетерного тромболизиса не было выявлено [189-191].3.
Поиск более совершенных предикторов неблагоприятного исходаТЭЛА с целью сужения контингента пациентов, которым необходимопроведение тромболизиса (см. раздел 1.3. «Методы прогнозированиянеблагоприятногоисхода»).ВклиническихрекомендацияхАмериканской Ассоциации Сердца (2011) [45] было предложено вкачестве дополнительных параметров использовать ШИ более 1 [192],признаки респираторного дистресса (SaO2 <95 % при значении пошкале Борга более 8 [193], нарушение метального статуса, или плохаяпереносимость симптомов пациентом). При наличии указанныхпризнаковпризнакамивсовокупностиПЖДиприслабораторно-инструментальнымиотсутствиипротивопоказанийбылорекомендовано проведение ТЛТ.
В клинических рекомендацияхCHEST (2016) показанием к ТЛТ является только гипотензия иобструктивный шок, в остальных случаях показан мониторинг ипроведение тромболизиса только в случае снижения систолическогоАД[136].Унедостаточностьюпациентовс(выраженнаятяжелойкардиореспираторнойсимптоматика,нестабильныевитальные показатели, гипоперфузия тканей, нарушение газообмена,повышение уровня кардиомаркеров), также может быть оправданопроведение ТЛТ при условии неэффективной антикоагулянтнойтерапии. Однако, на сегодняшний день невозможно достоверно39выявить тех нормотензивных пациентов, у которых ТЛТ бы имелнеоспоримую пользу [136].40ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Характеристика исследуемой популяцииВ исследование были проспективно включены 150 пациентов с ТЭЛАпромежуточного и высокого риска летального исхода, проходивших стационарноелечение в ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы за период с 01.09.2013. по01.06.2016 гг. 14 пациентов были впоследствии исключены из исследования попричине летального исхода на амбулаторном этапе при наличии онкологическогозаболевания и сомнительности влияния ВТЭ на продолжительность жизни. Такимобразом для дальнейшего анализа было отобрано 136 пациентов.
Диагноз ТЭЛАбыл подтвержден с помощью МСКТ с контрастированием легочной артерии у 124пациентов (91 %), в 12 случаях (9 %) использовались альтернативные методыдиагностики (УЗ-признаки тромбоза правых камер сердца или наличие УЗпризнаков ТГВ в сочетании с клиническими признаками ТЭЛА). В исследованиене были включены пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, которая могланезависимо от ТЭЛА влиять на продолжительность жизни, а именно: тяжелая ХСН,резистентная к проводимой терапии, фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 20%,злокачественное новообразование с ожидаемой продолжительностью жизни менее12 месяцев, перенесенный в течение последних 30 дней ИМ, тяжелые нарушенияфункции печени и почек (КК менее 15 мл/мин по Кокрофту-Голту, концентрацияаланинаминотрансферазы(АЛТ)иаспартантаминотрансферазы(АСТ),превышающая норму в три раза и более).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
