Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174281), страница 5

Файл №1174281 Диссертация (Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей) 5 страницаДиссертация (1174281) страница 52020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

было рекомендовано обсуждение вопроса о проведениитромболитической терапии (ТЛТ) [98]. Гипокинез свободной стенки ПЖ тожезарекомендовал себя как хороший прогностический маркер неблагоприятногоисхода ТЭЛА. В некоторых работах рекомендовано использовать его с цельювыявления пациентов, которым необходима более агрессивная терапия (ТЛТ,эмболэктомия) [99], к тому же он продемонстрировал низкую зависимость от23человеческого фактора [93].

Как и определение сократимости свободной стенкиПЖ, признак МакКоннела легко воспроизводим, однако недостаток метода вневозможности идентифицировать острое легочное сердце от хроническойнедостаточности ПЖ [100]. Выявление тромбоза правых отделов сердца такжеявляется неблагоприятным прогностическим фактором, в т. ч. у гемодинамическистабильных пациентов [101].

Помимо выше описанных параметров, в литературетакже встречаются в качестве предикторов следующие: признак 60/60 (времяускорения кровотока в легочной артерии менее 60 мс в сочетании с пиковымтранстрикуспидальным градиентом давления не более 60 мм рт. ст.) [102], индексотношения диаметра правого предсердия (ПП) к левому предсердию (ЛП) [103],изменение площади ПЖ в систолу и в диастолу по формуле FAC (Fractional AreaChange, относительное изменение площади) [104], индекс напряжения миокарда(Miocardial Performance Index, MPI, индекс Tei) [105], показатель изоволюмическойакселерации (Isovolumic Acceleration, IVA) [106], расширение нижней полой вены[98, 107]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных поискупрогностически значимых параметров ПЖД, до сих пор не существуетобщепринятых рекомендаций по исследованию правого сердца при ТЭЛА [108].Методика проведения детального эхокардиографического обследования правыхотделов сердца детально описана в клинических рекомендациях АмериканскогоОбщества Эхокардиографии (2010) [109].Несмотря на большое количество исследований различный маркеров ПЖД, уданного метода существует ряд недостатков.

Во-первых, круглосуточноепроведение ЭХОКГ доступно не всегда. Во-вторых, прогностические параметры досих пор не стандартизированы, а их интерпретация во многом зависит от опытаспециалиста. В-третьих, существуют данные о более низкой ППЗ и НПЗ (1,4 и 0,6,соответственно) ЭХО-признаков ПЖД по сравнению с лабораторными маркерами[31].Помимо прогностической значимости ЭХО-параметров, продолжаетсяизучение других инструментальных маркеров осложнений ТЭЛА, так, например,Jimenez D.

и соавт. (2010) сообщает об ухудшении прогноза ТЭЛА при выявлении24ТГВ [110], что объясняет присутствие данного параметра в различныхпрогностических моделях, в т.ч. в шкале Yamaki T. [111], Женевскойпрогностической шкале [112]. Ассоциации между калибром пораженной ветвилегочной артерии и тяжестью течения ТЭЛА, как считалось ранее, не быловыявлено [113], что нашло отражение в изменении классификации ТЭЛА и отказаот определения степени «массивности».Клинические шкалы и прогностические моделиОдиночные показатели имеют недостаточную прогностическую ценность,чтобы влиять на тактику ведения пациентов (в т.ч. продленное наблюдение вусловиях палаты интенсивной терапии, проведение ТЛТ, эндоваскулярныхвмешательств), в свете чего оптимальным является создание предикторной модели,которая включала бы клинические, лабораторные и инструментальные показатели[8].Существует 4 группы параметров, которые в различных комбинацияхвстречаются в прогностических моделях: клинические показатели (уровень АД,частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), сатурацияартериальной крови (SaO2), клинические признаки ТГВ, синкопе и т.д.),анамнестическиеданные(наличиеванамнезехроническойсердечнойнедостаточности (ХСН), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ),онкологического заболевания, хронического легочного сердца (ХЛС) и др.),лабораторные показатели (тропонины, сБСЖК, МНП и др.), инструментальныепараметры (ЭХО-признаки ПЖД, МСКТ-характеристики, ультразвуковые (УЗ)признаки ТГВ).

Как правило, в составе моделей встречаются комбинации факторовразных групп.Помимо многокомпонентных шкалсуществуют индексы,предусматривающие только гемодинамическую оценку: шок-индекс (ШИ),созданный в 1967г. авторами Allgöwer и Burri [114], индекс АД (Blood PressureIndex, BPI), опубликованный Ates и соавт.

в 2016г., рассчитывающийся какотношение систолического АД (САД) к диастолическому АД [115-116]. ШИ25обладает высокой чувствительностью в отношении неблагоприятного исходаТЭЛА, однако частота осложнений у пациентов, классифицируемых как низкогориска, также достаточно высока (10,7%) [117-121]. Индекс АД на сегодняшнийдень мало изучен и требует дальнейшего исследования.Для идентификации пациентов низкого риска в перспективе амбулаторноголечения, вероятно, клинические модели имеют большую эффективность посравнению с лабораторно-инструментальными методами [35]. Наиболее изученнойшкалой является PESI и ее упрощенный вариант sPESI, их сопоставимаяэффективность была подтверждена во многих работах [117, 122-123], в т.ч.

врандомизированных исследованиях [124-125]. Наряду с PESI, высокую негативнуюценность также продемонстрировали критерии Hestia [126] и Davies [127],Женевская прогностическая модель [128] и др. И все же, по мнению Vinson D.R. исоавт., необходимо более тщательно подходить к отбору пациентов дляамбулаторного лечения, поскольку недооценка риска все еще имеет место быть иможет повлечь серьезные последствия [129].Для выявления группы промежуточно-высокого риска, индекс PESI неявляется совершенным. В отношении комбинированной конечной точки (смерть иосложнения) его AUC составляет всего 0,68 [123].

А у гемодинамическистабильных пациентов со значением PESI 3-5 класса, по данным мета-анализа EliasA. и соавт. (2016), частота осложнений оказалась в 2 раза ниже, чем у Женевскоймодели и ШИ (10,7 % против 20,1 % и 24,1 %, соответственно) [117]. Одним извариантов оптимизации шкалы является ее сочетание с биомаркерами иинструментальными диагностическими параметрами с повышением их суммарнойэффективности.

Так, частота осложнений среди пациентов со значением PESI ≥4баллов возрастает с 24,8 % до 71,4 % при добавлении позитивного биомаркера иЭХО-признаков ПЖД [130]. Аналогичные комбинации были также предложеныдля других шкал (PREP, sPESI), комбинацией шкалы PESI или sPESI сдополнительными параметрами являются упомянутые выше модели ESTIMATE иSIRS-MBC.26Некоторые шкалы в первоначальном варианте имеют в своем составе оценкубиомаркеров.

Так, например, определение тропонина включают в себя шкалаBOVA, определение МНП требуется в моделях PREP, UPS, ESTIMATE. ШкалаFAST [57, 131] –единственная из существующих моделей, имеющая в своемсоставе в качестве маркера некроза миокарда сБСЖК-тест. Некоторые авторывключили в шкалы маркеры системного воспаления (шкалы Huang и Zhu, SIRSMBC). Инструментальные параметры, такие как ЭХО-признаки ПЖД или УЗпризнаки ТГВ присутствуют в Женевской прогностической модели, шкале Yamaki,шкале Goldhaber[132], моделях PREP и BOVA. В двух мета-анализах былаотмечена высокая эффективность шкалы GRACE (ACS- (Acute Coronary Syndrome,острый коронарный синдром) и PE- (Pulmonary Embolism, ТЭЛА) модификации)[117, 133]По результатам мета-анализа Elias A.

и соавт. [117], для многих шкал(Женевская шкала, индекс PESI в сочетании с биомаркерами и УЗ-признакамиПЖД и др.) частота осложнений среди всех пациентов, классифицируемыхмоделями как группа высокого риска, достигала 70-88 % и снижалась до 20-30 %при применении их только у гемодинамически стабильных больных [130,134], чтоуказывает на недостаточную их эффективность при идентификации пациентовпромежуточно-высокого риска. Хотя изменение порога отсечения балльной шкалы(Женевскаяшкала,PESI,PREP,BOVA,FAST)можетизменятьеепредсказательные характеристики в сторону увеличения чувствительность илиспецифичности в соответствии с поставленной задачей [117], специфичность шкалостается низкой достигая в лучшем случае 48-54 % [117, 133].

В двух других метаанализах [133, 135] также отмечается недостаточная специфичность клиническихшкал и высокая эффективность большинства из них только для идентификациипациентовгруппынизкогориска,хотялетальностьупациентов,классифицируемых как высокого риска, и увеличивается в 4 раза [133]. Кроме того,большинство предложенных моделей требуют дальнейшего изучения в крупныхисследованиях, поскольку неоднородные популяции и различная чувствительностьи пороговые значения биомаркеров создают трудности для их сравнения [117].27Подводя итоги, можно сказать, что, несмотря на достаточно эффективнуюсистему стратификации риска, предложенную группой экспертов ЕОК (2014),вопрос идентификации группы промежуточно-высокого риска остается по сей деньполем для дискуссий.

Хорошо изученные биомаркеры (тропонины, МНП, ЭХОпризнаки ПЖД), а также большинство клинических шкал, как правило, подходяттолько для идентификации пациентов низкого риска. К тому же, трудности создаетотсутствие общепринятых пороговых концентраций тропонинов и МНП, четкихпрогностических ЭХО-критериев. Среди лабораторных маркеров ПЖД сБСЖКимеет ряд преимуществ, в т.ч. лучшие прогностические показатели, более высокуюспецифичность по сравнению с тропонинами и МНП, быстрое достижениепороговой концентрации в крови. Однако, поскольку выделение группыпромежуточно-высокого риска подразумевает возможную более агрессивнуютактику лечения, необходимо создание мультифакторной прогностической моделидля ее эффективной идентификации.Требования к новой прогностической моделиНа сегодняшний день существует множество клинических моделей и шкал,из которых большинство имеет более 5 компонентов и сложную систему расчета,требующую создания специального калькулятора для использования их вклинической практике.

К тому же, среди компонентов встречаются индексы идругие относительные величины («шкала в шкале»: (КДР ПЖ/КДР ЛЖ, оценкадисфункции миокарда ПЖ на основании отдельных критериев, суммациянескольких моделей, например, PESI и SIRS), что также затрудняет использованиеданной модели. В качестве компонентов некоторых шкал можно встретить такиепараметры, как респираторный дистресс, нарушение сознания и другие факторы,которые не всегда однозначно могут быть оценены разными специалистами илимогут исходно присутствовать у пациента. Таким образом, мы разработалиследующие критерии, которым должна отвечать идеальная прогностическаямодель стратификации риска:28- как можно меньшее количество компонентов;- исключение двоякой интерпретации критериев;- легкая калькуляция;- как можно меньшее затраченное время на оценку всех критериев,оптимально – возможность ее проведения у постели больного;- доступность оцениваемых критериев;- высокая суммарная предикторная значимость;- включение в шкалу параметров, относящихся к различным классам,например,сочетаниепараметров,лабораторногоанамнестическихмаркера,факторов,гемодинамическихобладающихвысокойпозитивной и негативной предсказательной значимостью в отношениинеблагоприятногоисхода,такимобразом,комплекснаяоценкасостояния пациента.1.4.Лечение ТЭЛАВыбор антикоагулянтной терапииРекомендации по выбору курса антикоагулянтной терапии подробноизложены в рекомендациях ЕОК от 2014 [5] и в рекомендациях группы CHEST от2016г [136].

Характеристики

Список файлов диссертации

Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6513
Авторов
на СтудИзбе
302
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее