Диссертация (1174281), страница 5
Текст из файла (страница 5)
было рекомендовано обсуждение вопроса о проведениитромболитической терапии (ТЛТ) [98]. Гипокинез свободной стенки ПЖ тожезарекомендовал себя как хороший прогностический маркер неблагоприятногоисхода ТЭЛА. В некоторых работах рекомендовано использовать его с цельювыявления пациентов, которым необходима более агрессивная терапия (ТЛТ,эмболэктомия) [99], к тому же он продемонстрировал низкую зависимость от23человеческого фактора [93].
Как и определение сократимости свободной стенкиПЖ, признак МакКоннела легко воспроизводим, однако недостаток метода вневозможности идентифицировать острое легочное сердце от хроническойнедостаточности ПЖ [100]. Выявление тромбоза правых отделов сердца такжеявляется неблагоприятным прогностическим фактором, в т. ч. у гемодинамическистабильных пациентов [101].
Помимо выше описанных параметров, в литературетакже встречаются в качестве предикторов следующие: признак 60/60 (времяускорения кровотока в легочной артерии менее 60 мс в сочетании с пиковымтранстрикуспидальным градиентом давления не более 60 мм рт. ст.) [102], индексотношения диаметра правого предсердия (ПП) к левому предсердию (ЛП) [103],изменение площади ПЖ в систолу и в диастолу по формуле FAC (Fractional AreaChange, относительное изменение площади) [104], индекс напряжения миокарда(Miocardial Performance Index, MPI, индекс Tei) [105], показатель изоволюмическойакселерации (Isovolumic Acceleration, IVA) [106], расширение нижней полой вены[98, 107]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных поискупрогностически значимых параметров ПЖД, до сих пор не существуетобщепринятых рекомендаций по исследованию правого сердца при ТЭЛА [108].Методика проведения детального эхокардиографического обследования правыхотделов сердца детально описана в клинических рекомендациях АмериканскогоОбщества Эхокардиографии (2010) [109].Несмотря на большое количество исследований различный маркеров ПЖД, уданного метода существует ряд недостатков.
Во-первых, круглосуточноепроведение ЭХОКГ доступно не всегда. Во-вторых, прогностические параметры досих пор не стандартизированы, а их интерпретация во многом зависит от опытаспециалиста. В-третьих, существуют данные о более низкой ППЗ и НПЗ (1,4 и 0,6,соответственно) ЭХО-признаков ПЖД по сравнению с лабораторными маркерами[31].Помимо прогностической значимости ЭХО-параметров, продолжаетсяизучение других инструментальных маркеров осложнений ТЭЛА, так, например,Jimenez D.
и соавт. (2010) сообщает об ухудшении прогноза ТЭЛА при выявлении24ТГВ [110], что объясняет присутствие данного параметра в различныхпрогностических моделях, в т.ч. в шкале Yamaki T. [111], Женевскойпрогностической шкале [112]. Ассоциации между калибром пораженной ветвилегочной артерии и тяжестью течения ТЭЛА, как считалось ранее, не быловыявлено [113], что нашло отражение в изменении классификации ТЭЛА и отказаот определения степени «массивности».Клинические шкалы и прогностические моделиОдиночные показатели имеют недостаточную прогностическую ценность,чтобы влиять на тактику ведения пациентов (в т.ч. продленное наблюдение вусловиях палаты интенсивной терапии, проведение ТЛТ, эндоваскулярныхвмешательств), в свете чего оптимальным является создание предикторной модели,которая включала бы клинические, лабораторные и инструментальные показатели[8].Существует 4 группы параметров, которые в различных комбинацияхвстречаются в прогностических моделях: клинические показатели (уровень АД,частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), сатурацияартериальной крови (SaO2), клинические признаки ТГВ, синкопе и т.д.),анамнестическиеданные(наличиеванамнезехроническойсердечнойнедостаточности (ХСН), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ),онкологического заболевания, хронического легочного сердца (ХЛС) и др.),лабораторные показатели (тропонины, сБСЖК, МНП и др.), инструментальныепараметры (ЭХО-признаки ПЖД, МСКТ-характеристики, ультразвуковые (УЗ)признаки ТГВ).
Как правило, в составе моделей встречаются комбинации факторовразных групп.Помимо многокомпонентных шкалсуществуют индексы,предусматривающие только гемодинамическую оценку: шок-индекс (ШИ),созданный в 1967г. авторами Allgöwer и Burri [114], индекс АД (Blood PressureIndex, BPI), опубликованный Ates и соавт.
в 2016г., рассчитывающийся какотношение систолического АД (САД) к диастолическому АД [115-116]. ШИ25обладает высокой чувствительностью в отношении неблагоприятного исходаТЭЛА, однако частота осложнений у пациентов, классифицируемых как низкогориска, также достаточно высока (10,7%) [117-121]. Индекс АД на сегодняшнийдень мало изучен и требует дальнейшего исследования.Для идентификации пациентов низкого риска в перспективе амбулаторноголечения, вероятно, клинические модели имеют большую эффективность посравнению с лабораторно-инструментальными методами [35]. Наиболее изученнойшкалой является PESI и ее упрощенный вариант sPESI, их сопоставимаяэффективность была подтверждена во многих работах [117, 122-123], в т.ч.
врандомизированных исследованиях [124-125]. Наряду с PESI, высокую негативнуюценность также продемонстрировали критерии Hestia [126] и Davies [127],Женевская прогностическая модель [128] и др. И все же, по мнению Vinson D.R. исоавт., необходимо более тщательно подходить к отбору пациентов дляамбулаторного лечения, поскольку недооценка риска все еще имеет место быть иможет повлечь серьезные последствия [129].Для выявления группы промежуточно-высокого риска, индекс PESI неявляется совершенным. В отношении комбинированной конечной точки (смерть иосложнения) его AUC составляет всего 0,68 [123].
А у гемодинамическистабильных пациентов со значением PESI 3-5 класса, по данным мета-анализа EliasA. и соавт. (2016), частота осложнений оказалась в 2 раза ниже, чем у Женевскоймодели и ШИ (10,7 % против 20,1 % и 24,1 %, соответственно) [117]. Одним извариантов оптимизации шкалы является ее сочетание с биомаркерами иинструментальными диагностическими параметрами с повышением их суммарнойэффективности.
Так, частота осложнений среди пациентов со значением PESI ≥4баллов возрастает с 24,8 % до 71,4 % при добавлении позитивного биомаркера иЭХО-признаков ПЖД [130]. Аналогичные комбинации были также предложеныдля других шкал (PREP, sPESI), комбинацией шкалы PESI или sPESI сдополнительными параметрами являются упомянутые выше модели ESTIMATE иSIRS-MBC.26Некоторые шкалы в первоначальном варианте имеют в своем составе оценкубиомаркеров.
Так, например, определение тропонина включают в себя шкалаBOVA, определение МНП требуется в моделях PREP, UPS, ESTIMATE. ШкалаFAST [57, 131] –единственная из существующих моделей, имеющая в своемсоставе в качестве маркера некроза миокарда сБСЖК-тест. Некоторые авторывключили в шкалы маркеры системного воспаления (шкалы Huang и Zhu, SIRSMBC). Инструментальные параметры, такие как ЭХО-признаки ПЖД или УЗпризнаки ТГВ присутствуют в Женевской прогностической модели, шкале Yamaki,шкале Goldhaber[132], моделях PREP и BOVA. В двух мета-анализах былаотмечена высокая эффективность шкалы GRACE (ACS- (Acute Coronary Syndrome,острый коронарный синдром) и PE- (Pulmonary Embolism, ТЭЛА) модификации)[117, 133]По результатам мета-анализа Elias A.
и соавт. [117], для многих шкал(Женевская шкала, индекс PESI в сочетании с биомаркерами и УЗ-признакамиПЖД и др.) частота осложнений среди всех пациентов, классифицируемыхмоделями как группа высокого риска, достигала 70-88 % и снижалась до 20-30 %при применении их только у гемодинамически стабильных больных [130,134], чтоуказывает на недостаточную их эффективность при идентификации пациентовпромежуточно-высокого риска. Хотя изменение порога отсечения балльной шкалы(Женевскаяшкала,PESI,PREP,BOVA,FAST)можетизменятьеепредсказательные характеристики в сторону увеличения чувствительность илиспецифичности в соответствии с поставленной задачей [117], специфичность шкалостается низкой достигая в лучшем случае 48-54 % [117, 133].
В двух других метаанализах [133, 135] также отмечается недостаточная специфичность клиническихшкал и высокая эффективность большинства из них только для идентификациипациентовгруппынизкогориска,хотялетальностьупациентов,классифицируемых как высокого риска, и увеличивается в 4 раза [133]. Кроме того,большинство предложенных моделей требуют дальнейшего изучения в крупныхисследованиях, поскольку неоднородные популяции и различная чувствительностьи пороговые значения биомаркеров создают трудности для их сравнения [117].27Подводя итоги, можно сказать, что, несмотря на достаточно эффективнуюсистему стратификации риска, предложенную группой экспертов ЕОК (2014),вопрос идентификации группы промежуточно-высокого риска остается по сей деньполем для дискуссий.
Хорошо изученные биомаркеры (тропонины, МНП, ЭХОпризнаки ПЖД), а также большинство клинических шкал, как правило, подходяттолько для идентификации пациентов низкого риска. К тому же, трудности создаетотсутствие общепринятых пороговых концентраций тропонинов и МНП, четкихпрогностических ЭХО-критериев. Среди лабораторных маркеров ПЖД сБСЖКимеет ряд преимуществ, в т.ч. лучшие прогностические показатели, более высокуюспецифичность по сравнению с тропонинами и МНП, быстрое достижениепороговой концентрации в крови. Однако, поскольку выделение группыпромежуточно-высокого риска подразумевает возможную более агрессивнуютактику лечения, необходимо создание мультифакторной прогностической моделидля ее эффективной идентификации.Требования к новой прогностической моделиНа сегодняшний день существует множество клинических моделей и шкал,из которых большинство имеет более 5 компонентов и сложную систему расчета,требующую создания специального калькулятора для использования их вклинической практике.
К тому же, среди компонентов встречаются индексы идругие относительные величины («шкала в шкале»: (КДР ПЖ/КДР ЛЖ, оценкадисфункции миокарда ПЖ на основании отдельных критериев, суммациянескольких моделей, например, PESI и SIRS), что также затрудняет использованиеданной модели. В качестве компонентов некоторых шкал можно встретить такиепараметры, как респираторный дистресс, нарушение сознания и другие факторы,которые не всегда однозначно могут быть оценены разными специалистами илимогут исходно присутствовать у пациента. Таким образом, мы разработалиследующие критерии, которым должна отвечать идеальная прогностическаямодель стратификации риска:28- как можно меньшее количество компонентов;- исключение двоякой интерпретации критериев;- легкая калькуляция;- как можно меньшее затраченное время на оценку всех критериев,оптимально – возможность ее проведения у постели больного;- доступность оцениваемых критериев;- высокая суммарная предикторная значимость;- включение в шкалу параметров, относящихся к различным классам,например,сочетаниепараметров,лабораторногоанамнестическихмаркера,факторов,гемодинамическихобладающихвысокойпозитивной и негативной предсказательной значимостью в отношениинеблагоприятногоисхода,такимобразом,комплекснаяоценкасостояния пациента.1.4.Лечение ТЭЛАВыбор антикоагулянтной терапииРекомендации по выбору курса антикоагулянтной терапии подробноизложены в рекомендациях ЕОК от 2014 [5] и в рекомендациях группы CHEST от2016г [136].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
