Диссертация (1174281), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Доза НОАК48считаласьправильной,еслисоответствоваласхемам,предложеннымклиническими рекомендациями ЕОК (2014).Прием варфарина считался не соответствовавшим рекомендованной схемепри отсутствии ежемесячного контроля МНО или при нецелевом значении МНО.Адекватность назначения НМГ и фондапаринукса оценивалась в соответствии свесом пациента и КК. Допускались отклонения до 0,05 мл (до 5 мг за одновведение).Оценкапроводимойнепрерывнойинфузионнойгепаринотерапиипроводилась на основания достижения целевого уровня активированногочастичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на 2 сутки после ее начала.При вынужденном перерыве или снижении дозы антикоагулянтногопрепарата по причине геморрагических осложнений данное отклонение от схемысчиталось допустимым,а его причина– объективной.Отклонениеотрекомендованных схем без объективной на то причины считалось нарушением, вэтом случае проводилось выяснение, был ли инициатором нарушения врач или сампациент.Геморрагическое событие считалось клинически значимым, если требовалоотмены антикоагулянтной терапии, инвазивных манипуляций, проведениягемотрансфузии, если создавало непосредственную угрозу для жизни пациента илизначительно нарушало его повседневную физическую активность.
Незначимым –при самопроизвольном купировании кровотечения, при купировании на фонеснижения дозы антикоагулянта, а также если геморрагическое событие несоздавало помех для повседневной жизни пациента и не требовало инвазивной итрансфузионной коррекции.Прогностические шкалыВ исследовании были использованы разработанные ранее и упомянутыевыше шкалы и индексы: PESI, FAST, BOVA, ШИ. Ниже представлены схемыкалькуляции (Таблица 2.3, Таблица 2.4, Таблица 2.5).49Таблица 2.3 - Индекс тяжести ТЭЛА (PESI)Шкала PESIПоказателиВозрастШкала sPESIБаллы1 за годПоказателиБаллыВозраст более 80 лет1Онкологическое заболевание30Онкологическое заболевание1Хроническое заболевание легких10Хроническое заболевание легких1ЧСС ≥100 в мин.20ЧСС ≥100 в мин.1САД менее 100 мм рт.ст.30САД менее 100 мм рт.ст.120Сатурация артериальной крови≤90%1Сатурация артериальной крови≤90%Нарушение сознания60Мужской пол10ХСН10ЧДД ≥30 в мин.20Температура тела <36 0С20Низкий риск летального исхода: классы I (менее 66 баллов) и II (66-85 баллов)по шкале PESI или 0 баллов по шкале sPESI.
Высокий риск летального исхода:классы III (85-105 баллов), IV (106-125 баллов) и V (более 125 баллов) по шкалеPESI или 1 балл и более по шкале sPESI.Таблица 2.4 - Шкала FASTПараметрПоложительный сБСЖК (>7 нг/мл)ЧСС ≥100 в минутуСинкопеКол-во баллов1,521,5Пороговое значение шкалы ≥3 баллов.Таблица 2.5 - Шкала BOVAПараметрКол-во балловТропонин I> 0,04 нг/мл2ЧСС ≥110 в минуту1САД <100 мм рт.ст.250ПараметрКол-во балловЭХО-признаки дисфункции ПЖ2Пороговое значение шкалы >4 баллов.ШИ рассчитывается как отношение ЧСС к CАД. Пороговое значение >1.Статистическая обработка данныхПолученныерезультатыподвергалисьстатистическойобработкесиспользованием пакета статистических программ STATISTCA 10.0, Microsoft Excel10.0, графические изображения построены при помощи пакета Microsoft Office2010.
Нормальность распределения значений признаков проверялась по критериюКолмогорова-Смирнова. Количественные признаки, отвечающие критериямнормальности, представлены как М±SD (среднее арифметическое значение ±стандартное квадратическое отклонение) и 95 % доверительный интервал длясредней величины (95 % ДИ). Статистическая значимость различия значенийпризнака оценивалась c использованием t-критерия Стьюдента для несвязанныхсовокупностей.
Количественные признаки с ненормальным распределениемпредставлены как медиана (25 процентиль-75 процентиль) (Ме (Q25 -Q75).Статистическая значимость различий признака в двух несвязанных совокупностяхисследована с помощью непараметрического метода U-критерия Манна-Уитни спроверкой по методу Колмогорова – Смирнова и Валда-Валфовитца. Частотныйанализ качественных бинарных признаков проводился с использованием критерияChi2 по Пирсону, для малочисленных признаков (менее 5 хотя бы в одной ячейкетаблицы) использовался двухсторонний точный критерий Фишера. Исследованиеналичие ассоциации между признаком и неблагоприятным исходом проводилось свычислением коэффициента корреляции r по методу Спирмана.
Признаки снаибольшей прогностической значимостью были сгруппированы и исследованыметодом логистической регрессии. Из всех возможных комбинаций была отобранамодельснаибольшимзначениемпроцентаправильныхпредсказаний.Эффективность предикторной модели была исследована с помощью ROC-анализа.На основании коэффициентов логистической регрессии была создана балльная51шкала, с помощью ROC-анализа были выбраны оптимальные пороговые уровниотсечения для различных конечных точек. Статистическая значимость полученныхуровней отсечения была исследована с использованием критерия Chi2 по Пирсону,была определена чувствительность, специфичность и сила корреляционной связи снеблагоприятным исходом. Критический уровень значимости (р) принималсяравным 0,05.52ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1.Анализ факторов риска развития ВТЭБыли проанализированы факторы риска ВТЭ, выявленные у пациентов(Таблица 3.1). Доля идиопатической ТЭЛА - 26 случаев (19 %), на долю временныхфакторов пришлось 23 % (31 случай), у остальных пациентов (79 человек) былвыявлен перманентный фактор риска – 58 %.Таблица 3.1 - Факторы риска развития ВТЭ, выявленные у пациентовКол-вослучаевФактор рискаДоля вподгруппе(%)Доля в общейвыборке (%)Временный фактор рискаТравма нижней конечности10327Операция общехирургического профиля8266Прием гормональных препаратов4133Длительный перелет/переезд3102Острое терапевтическое заболевание3102Гнойная хирургия261,5Острое хирургическое заболевание сконсервативным лечением131Всего3110022,5Ведущий постоянный фактор рискаМалоподвижность вследствие:273420- деменции795- коксартроза342- ишемического инсульта453- внутричерепного кровоизлияния33,52,5- ожирения67,54,5- ХСН453Застойная сердечная недостаточность232917Онкологическое заболевание18231353Кол-вослучаевДоля вподгруппе(%)Доля в общейвыборке (%)ВТЭ в анамнезе453Ожирение453Системные заболевания342Всего7910058Фактор риска3.2.Структура осложненийТЭЛА-зависимые жизнеугрожающие осложнения были зарегистрированы в44 случаях (32 %) и составили группу осложненного течения (Таблица 3.2, Рисунок3.1).Таблица 3.2 - Структура осложнений ТЭЛАВсего291415Всего11ВыжившиеЛечениеКол-вопациентовДоля вструктуреосложнений, %Доля вобщейвыборке,%--66213210341125893165ТЛТУмершие за 30днейВыжившиеИсходУмершие за 30днейФатальный рецидивОбструктивный шокОсложнениеКолвопациентовПоддержкагемодинамикиРеанимационныемероприятияТЛТПоддержкагемодинамикиРеанимационныемероприятияТЛТ47ПоддержкагемодинамикиРеанимационныемероприятияТЛТПоддержкагемодинамикиРеанимационныемероприятия12828141541245754Стационарныйэтап3АмбулаторныйэтапВнезапная смертьОсложнениеКолЭтапвонаблюпациденияентовВсего52ДругоеКол-вопациентовСопутствующеезаболевание-Доля вструктуреосложнений, %11Доля вобщейвыборке,%3,572Разрыв ПЖ1Внутричерепноекровоизлияние1ОНМК1Нет данных-41,5131ИВЛ длительноВсего46**Количество зафиксированных осложнений превышает количество пациентов сосложненями, поскольку у двух пациентов в разные сроки наблюдался иобструктивный шок, и рецидив ТЭЛА.кол-во летальных исходовобщее кол-во пациентов15обструктивный шок7фатальный рецидив2911поддержка гемодинамики28неотложный тромболизис28внезапная смерть5смерть в стационаресмерть за 30 дней1925Рисунок 3.1 - Структура осложнений ТЭЛАЛетальный исход за 30 дней был зарегистрирован в 25 случаях (18 % ввыборке), из них в 23 случаях – в стационаре (17 % в выборке), наиболее высокаячастота встречаемости - на 6 сутки, в среднем с 3 по 10 сутки, медиана – 6 сутки.55Обструктивный шок зарегистрирован в 29 случаях (66 % осложнений), наиболеечасто развивался в 1 сутки от момента постановки диагноза.
Фатальный рецидивотмечался в 11 случаях (25 % осложнений), наиболее часто с 2 по 5 сутки (в среднемна3-5 сутки).Такимобразом,наибольшаявероятность возникновенияобструктивного шока в 1 сутки, фатального рецидива – к 4 суткам, большинство желетальных исходов в стационаре происходит к 6-м суткам наблюдения (Таблица3.3, Рисунок 3.2). Признаки шока при поступлении отмечались в 20 случаях (45,5% в группе).
Острое начало (менее 24 часов от момента появления симптомов)зафиксировано в 18 случаях (41 % в группе).Таблица 3.3 - Сроки развития осложнений ТЭЛАОбструктивныйшокФатальныйрецидивЛетальныйисход за 30днейЛетальный исходв стационаре попричине ТЭЛАМедиана1486Минимальное значение1122Максимальное значение482925Q251343Q75151910Кол-во случаев29112519662557432181814СуткиДоля среди осложнений,%Доля в общей выборке,%25кол-во случаев20обструктивный шокфатальный рецидив1510500123456сутки госпитализации78910Рисунок 3.2 - Сроки развития обструктивного шока и фатального рецидива56До изучения групп осложненного и благоприятного течения был проведенсравнительный анализ пациентов с различным гемодинамическим статусом (группвысокого и промежуточного риска), а также выполнен анализ эффективностисуществующего алгоритма стратификации промежуточно-высокого риска висследуемой популяции.3.3.Сравнительная характеристика групп высокого и промежуточногорискаУ 29 пациентов (21 %) при поступлении были выявлены признаки гипотензииили обструктивного шока, таким образом, они были отнесены в группу ВРЛИ(группа 1), 107 пациентов (79 %) составили группу промежуточного риска (группа2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
