Диссертация (1174281), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Проведен частотный анализ факторов риска ВТЭ (постоянный,временный или идиопатический случай ВТЭ), в группе осложненного течениявыявлено достоверно большее кол-во пациентов, имевших постоянный факторриска (34 (77 %) и 45 (49 %), ОР 2,5 (ДИ 95% 1,3-4,6), p=0,002, Se 77 %, Sp 51 %).65Далее проведен корреляционный анализ, выявлено наличие слабойположительной корреляционной связи между неблагоприятным исходом иналичием у пациентов ХСН (r=0,20 p=0,02) и перенесенного ИМ в анамнезе (r=0,24p=0,004), умеренной положительной связи между наличием у пациентовсопутствующего СД 2 типа (r=0,43 p <0,000001), ФП (r=0,28 p=0,001) иперманентного фактора риска ВТЭ (r=0,27 p=0,0015).

Также выявлена ассоциациямежду наличием ХСН и тремя анамнестическими показателями - ИМ, СД, ФП –r=0,29 p=0,00006; r=0,19 p=0,025; r=0,34 p=0,00005 соответственно), в связи с чемпараметр «ХСН» был исключен из дальнейшего анализа как зависимый от другихпеременных.По наличию других анамнестических параметров: перенесенное ОНМК илитранзиторная ишемическая атака (ТИА) (9 (20 %) и 13 (14 %), р=0,35); АГ (38 (86%) и 70 (76 %), p=0,2); курение (5 (11 %) и 20 (22 %), р=0,14); ожирение (17 (39 %)и 48 (52 %), р=0,1); ВТЭ в анамнезе (8 (18 %) и 19 (21 %), р=0,7); язвенная болезнь(6 (14 %) и 6 (7 %), р=0,2); ХБЛЗ (10 (23 %) и 29 (32 %), р=0,3); онкологическиезаболевания в анамнезе (6 (14 %) и 7 (8 %), р=0,3) - достоверных различий вгруппах зафиксировано не было.Таблица 3.13 - Статистически значимые анамнестические факторы рисканеблагоприятного исходаПеренесенныйИМПерманентныйфактор рискаВТЭ12 (27 %)34 (77 %)8 (9 %)45 (49 %)1,82,22,52,23,21,1-2,91,4-3,41,3-4,61,4-3,52,1-50,020,0050,0020,0010,00001Se, %5027773948Sp, %7191518690СтатистическийпараметрГруппа 1N* (доля в подгруппе)Группа 2N* (доля в подгруппе)ОРДИ 95 %р (по Пирсону)ХСН22 (50%)27 (29%)*N – количество пациентовФП17 (39%)13 (14%)СД21 (48 %)9 (10 %)66Клинические данные в исследуемых группахПри поступлении были оценены следующие параметры: уровень САД, ЧСС,гемодинамический статус, скорость развития симптомов, синкопальное состояние.Анализ указанных показателей выявил, что в группе неблагоприятного исходадостоверно большее количество пациентов c синкопальным состоянием вклинической картине (16 (36 %) и 18 (20 %), ОР=0,85 (ДИ 95 % 1,1-3,0), р=0,02, Se39 %, Sp 80 %), ВРЛИ при поступлении (20 (45,5 %) и 9 (10 %), ОР 3,1 (ДИ 95 %2,0-4,7), р=0,00001, Se 45,5 %, Sp 90 %).

У пациентов с осложнениями уровень ЧССпри поступлении был достоверно выше (109 (90-114) и 95 (90-108) уд /мин,p=0,002), уровень САД при поступлении был достоверно ниже (100 (80-130) ммрт.ст. и 130 (115-140) мм рт.ст. p=0,000009) (Таблица 3.14). Далее с помощьюсравнительного анализа распределения значений признака были определеныпороговые уровни ЧСC и АД, ассоциированные с неблагоприятным исходом.Прогностическая значимость полученных значений была оценена с помощьюметодачетырехпольной таблицы.Вгруппеосложненного теченияприпоступлении достоверно чаще встречалась тахикардия от 110 уд/мин и выше (19(43 %) и 21 (23 %), ОР 2,3 (ДИ 95 % 1,3-3,8), р=0,002, Se 50 %, Sp 77 %) и снижениеСАД до 100 мм рт.ст. и ниже (22 (50 %) и 8 (9 %), ОР 4,2 (ДИ 95 % 2,6-6,7),р=0,00001, Se 55 %, Sp 91 %).При проведении корреляционного анализа была выявлена слабая связьмежду наличием синкопального состояния и неблагоприятным исходом (r=0,20p=0,02),умереннаяположительнаясвязьмежду осложненнымтечениемзаболевания и ВРЛИ при поступлении (r=0,41 p=0,000001), тахикардией ≥110уд/мин (r=0,25 p=0,003), уровнем САД ≤ 100 мм рт.ст.

(r=0,53 p=0,0000001).Таблица 3.14 - Клинические показатели в группах осложненного иблагоприятного теченияСтатистическийпараметрГруппа 1N* (доля в подгруппе)Группа 2СинкопеЧСС ≥110,уд/минВРЛИСАД ≤100,мм рт.ст.Остроеначало16 (36 %)19 (43 %)20 (45,5 %)22 (50 %)23 (52 %)18 (20 %)21 (23 %)9 (10 %)8 (9 %)60 (65 %)67СтатистическийпараметрN* (доля в подгруппе)СинкопеЧСС ≥110,уд/минВРЛИСАД ≤100,мм рт.ст.Остроеначало1,852,33,14,2-1,1-3,01,3-3,82,0-4,72,6-6,7-0,020,0020,000010,000010,26Se, %395045,555-Sp, %80779091-r (по Спирману)0,20,250,410,53-ОРДИ 95 %р (по Пирсону)*N – количество пациентовИнструментальные данные в исследуемых группахКак и в случае исследования групп высокого и промежуточного риска, былипроанализированы следующие показатели: уровень поражения легочной артерии,наличие и уровень тромботического поражения венозной системы, ЭХОпоказатели (ФВ ЛЖ, СДЛА, ПП, КДР ПЖ, КДР ПЖ/КДР ЛЖ, парадоксальноедвижение и/или уплощение МЖП, гипокинез свободной стенки ПЖ, тромбозправых отделов сердца).На основании проведенного частотного анализа группы были сопоставимыпо уровню тромботического поражения легочной артерии (при любом способеразделения) и периферической венозной системы (p >0,05) (Таблица 3.15).Таблица 3.15 - Уровень поражения венозной системы и легочной артерии вгруппах осложненного и благоприятного теченияУровень пораженияКолвоДоля вгруппе,%УровеньпораженияМСКТКолвоДоля вгруппе, %УЗАCГруппа 2Кол-во исследованийОтсутствие тромботическогопораженияСтвол легочной артерии8491--2325ОтсутствиетромботическогопораженияГлубокие веныбедра90983336232568КолвоДоля вгруппе,%Главные ветви2123Долевые ветви2729Сегментарные/субсегментарныеветви1314Уровень пораженияУровеньпораженияГлубокие веныголениНижняя полаявенаКолвоДоля вгруппе, %333611429515341330133012Группа 1Кол-во исследований4091--Ствол легочной артерии1432Главные ветви1432Долевые ветви818Сегментарные/субсегментарныеветви49Отсутствие тромботическогопораженияОтсутствиетромботическогопораженияГлубокие веныбедраГлубокие веныголениНижняя полаявенаНиже (Таблица 3.16) приведены ЭХО-кардиографические характеристикигрупп, достоверных различий также выявлено не было.Таблица 3.16 - Сравнительный анализ ЭХО-параметров в группахПоказательСДЛАФВПППЖЛЖПЖ/ЛЖВТПЖ4,5(4-5,1)0,9(0,8-1,03)3,5(3,2-3,9)Группа 1Ме(Q25-Q75)62(53-72)61(50-68)4,9(4,6-5,3)4,1(3,8-4,4)Группа 2Ме(Q25-Q75)р58(45-65)65(60-69)4,6(4,3-5)4(3,5-4,2)4,6(4,2-4,8)0,9(0,7-1,04)3,3(3,1-3,7)0,1**0,090,6**0,080,80,90,1ПараметрГруппа 1N* (доля в подгруппе)Группа 2N* (доля в подгруппе)р*N – количество пациентов**Тест Валда-ВолфовитцаГипокинез ПЖТромбоз правогосердцаПарадоксальноедвижение МЖП12 (27 %)4 (9 %)19 (43 %)22 (24 %)5 (5 %)31 (34 %)0,70,50,369Лабораторные данные в исследуемых группахСреди лабораторных данных были исследованы следующие: сБСЖК иТропонин I (качественные порядковые - отрицательный, слабоположительный иположительный результат теста – преобразованы в бинарные признаки и проведених частотный анализ), уровень креатинина крови, КК, рассчитанный по формулеКокрофта-Голта, уровень гемоглобина, Д-димера и МНП при поступлении(Таблица 3.17).Как видно из таблицы (Таблица 3.17), оба варианта интерпретации тестасБСЖКимеютдостаточнуюстатистическуюзначимость,однакоприиспользовании в качестве показателя только резко-положительный тест сБСЖК,чувствительность составляет 77 %, специфичность 74 %, при учете также ислабоположительных (сомнительных) результатов, наблюдается увеличениечувствительности и снижение специфичности маркера при сходном ОР, уровнестатистической значимости и силе корреляционной связи.

Вероятно, посоотношению чувствительности и специфичности, оптимально использованиетолько резко-положительных результатов теста, однако, данный вариантиспользованиясопряженсосложностямиинтерпретации,особеннодляспециалиста, не имеющего опыта выполнения данного теста. Поэтому дальнейшийстатистический анализ продолжен только для второго варианта (любой результатсБСЖК, отличный от отрицательного). Любой из вариантов интерпретациитропонин-теста уступает сБСЖК по чувствительности, специфичности, силекорреляционной связи и уровню достоверности (Таблица 3.17).Таблица 3.17 - Статистически значимые лабораторные показатели в группахосложненного и благоприятного теченияТропонин >0,4нг/млТропонин >0,2нг/млКК≤70мл/минсБСЖКположительныйсБСЖК резкоположительныйГруппа 1N* (доля вподгруппе)18(49 %)25(68 %)28(64 %)38(86 %)34(77 %)Группа 225(29 %)39(45 %)40(43 %)41(45 %)24(26 %)Статистическиепоказатели70Тропонин >0,4нг/млТропонин >0,2нг/млКК≤70мл/минсБСЖКположительныйсБСЖК резкоположительный1241241361361361,81,92.94,64,61,1-3,01,1-3,51,5-5,92,1-10,12,5-8,50,030,020,00080,000010,00001Se, %4968788677Sp, %7155555574r (по Спирману)0,190,210,310,400,48p0,030,020,00040,0000020,0000001СтатистическиепоказателиN* (доля вподгруппе)ЧислоизмеренийОРДИ 95 %р (по Пирсону)*N – количество пациентовТакже выявлено, что у пациентов с неблагоприятным исходом заболеванияуровень креатинина достоверно выше (128 (95-175) и 99 (82-129) мкмоль/л, р=0,009и, соответственно, ниже КК (52,5 (36,5-69) и 75 (42-101) мл/мин, р=0,005), силакорреляционной связи слабая (r=0,19 p=0,001 и r= -0,21 p=0,0006, соответственно).Как объективный расчетный показатель функции почек, для дальнейшегостатистического анализа был отобран КК.

Путем преобразования в бинарныйпризнак был вычислен пороговый уровень КК ≤70 мл/мин как фактор рисканеблагоприятного прогноза (28 (64 %) и 40 (43 %), ОР=2,9 (ДИ 95 % 1,5-5,9),p=0,0008, Se 78 %, Sp 55 %).Уровни Д-димера (3000 (2789-3746) и 2456 (934-3000) нг/мл, p=0,081), МНП(913,5 (253-3670) и 368,5 (94-1285) пг/мл, p=0,4), гемоглобина (122,5 (99-144) и 127(114-138,5) г/л, p=0,6) в группах значимо не различались.Оценка прогностической значимости предикторных моделей висследуемых группахБыли проанализированы наиболее изученные ранее шкалы и индексы,разработанные для прогнозирования неблагоприятных исходов с пороговыми71значениями, указанными авторами в оригинальных работах: FAST, BOVA, PESI,ШИ.При сопоставлении статистических показателей шкалы FAST, BOVA, ШИзначимонеразличалисьиимеливысокуюспецифичностьинизкуючувствительность, что позволяет позиционировать их как предикторы осложненийТЭЛА (Таблица 3.18). Наилучший профиль соотношения чувствительности испецифичности продемонстрировала шкала FAST (62 %/81 %).

Характеристики

Список файлов диссертации