Диссертация (1174281), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Отдельно будут рассмотрены лишь ключевые моменты, касающиесяаспектов данной работы.1.4.1.1.Парентеральная антикоагулянтная терапияПарентеральнаяантикоагулянтнаятерапия,какправило,является«начальной» или «острофазной» при постановке диагноза, длительность которойсоставляет5-10дней.Кпарентеральнымантикоагулянтамотноситсянефракционированный гепарин (НФГ), фондапаринукс и низкомолекулярныегепарины (НМГ). НФГ используется только в стационаре ввиду необходимостилабораторного контроля. Область применения НФГ – пациенты, которым показанопроведение реперфузионной терапии, тяжелая почечная недостаточность (клиренс29креатинина (КК) менее 30 мл/мин), ожирение крайней степени с индексом массытела (ИМТ) более 40 кг/м2 или масса тела более 120 кг), необходимостьуправляемого антикоагулянтного эффекта, например, перед оперативнымивмешательствами (поскольку НФГ имеет самый короткий период полувыведенияи доступен его антидот - протамин).По данным некоторых исследований,использование НМГ более безопасно в отношении массивных кровотечений посравнению с НФГ [137-140], однако эти препараты не могут использоваться упациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин).
Какправило, НМГ, так же как и НФГ, в основном, применяются на стационарном этапелечения ВТЭ ввиду их подкожного введения и высокой стоимости. Далееприведены показания для назначения ГМШ в амбулаторных условиях.1. Сочетание ВТЭ и онкологического заболевания. По данным некоторыхисследований, НМГ эффективнее в отношении профилактики рецидиваВТЭ у пациентов с онкопатологией, чем антагонисты витамина К [141143] и новые оральные антикоагулянты (НОАК) [142].
В этом случаеэксперты группы CHEST [136] рекомендуют лечение препаратамигруппы НМГ по следующим соображениям: возможные трудностиперорального приема (дисфагия, диспепсия и др.) у онкологическихбольных, возможная большая эффективность у онкологическихпациентов, трудности удержания международного нормализованногоотношения (МНО) в терапевтическом диапазоне, существенная частотарецидивов ВТЭ на фоне приема варфарина у данной категориибольных,болеепланированииуправляемыйинвазивныхантикоагулянтныйвмешательствиэффектпритромбоцитопении,отсутствие различий по частоте геморрагических событий по спероральными антикоагулянтами.2.
Рецидивирующее течение ВТЭ на фоне пероральной антикоагулянтнойтерапии - показание к замене антикоагулянта на НМГ как минимум на1 месяц.303. Лечение ВТЭ при беременности проводится с использованием НМГпод контролем активности анти-Xa-фактора (забор крови на анализпроизводится через 4 часа после очередного введения препарата,целевые значения при однократном введении 1,0-2,0 МЕ/мл, придвукратном- 0,6-1,0 МЕ/мл) [144].4.
Сочетание ВТЭ и печеночной недостаточности.Фондапаринукстакжеявляетсяпарентеральнымантикоагулянтом,необходимая доза которого рассчитывается по весу пациента. Его использованиеограничено у пациентов с тяжелым (противопоказан при КК менее 30 мл/мин) иумеренным снижением почечной функции (при КК 30-50 мл/мин требуетсяснижение дозы на 50%) [144]. Основным контингентом, у которого фондапаринуксимеет преимущества перед другими парентеральными антикоагулянтами –пациенты с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ).Ни у одногопациента, получавшего фондапаринукс, данной патологии выявлено не было [145].По эффективности и безопасности среди пациентов, которым не проводилась ТЛТ,фондапаринукс был сравним с НФГ [146].1.4.1.2.Пероральная антикоагулянтная терапияК пероральным антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К (натерритории РФ наибольшее распространение получил варфарин) и группа НОАК.Среди последних в России зарегистрированы следующие: апиксабан, дабигатран иривароксабан.
На сегодняшний день в литературе ощущается недостаток прямыхсравнений антагонистов витамина К и препаратов группы НОАК, однако, порезультатам проведенных исследований можно сделать вывод о сопоставимомриске рецидива ВТЭ среди пациентов, принимающих варфарин и НОАК [147],различными авторами сообщается о более низком риске кровотечений, в т.ч.внутричерепных, на фоне приема НОАК [147-151]. Среди НОАК, вероятно, рисккровотечения меньше у пациентов, получающих апиксабан [147, 151].
Таким31образом, в последние годы наблюдается увеличение распространения приемаНОАК, по сравнению с варфарином, среди пациентов без онкопатологии.Выбор длительности курса антикоагулянтной терапииДлительность лечения определяется наличием факторов риска ВТЭ. Всеслучаи ТЭЛА подразделяются на «спровоцированные», с известным факторомриска, и «идиопатические», когда причину выявить не удается.
Факторы риска, всвою очередь, могут быть временными (преходящими или обратимыми), такимикак операция, острое хирургическое или терапевтическое заболевание, травманижней конечности, постельный режим, длительный перелет, и неустранимыми:инкурабельное онкологическое заболевание, хроническая иммобилизация, в т.ч.вследствиетяжелыхневрологическихзаболеваний,застойнаясердечнаянедостаточность, генетические нарушения свертывающей системы и др. Выбордлительности антикоагулянтной терапии, основанный на оценке факторов рискаВТЭ, риске рецидива и кровотечения, подробно освещен в клиническихрекомендациях Американской группы экспертов CHEST (2016) [136].Экспертами предложены следующие схемы лечения:1.
Провоцированная ВТЭ.a. ВТЭ,возникшаяпослехирургическойоперации.Антикоагулянты назначаются на 3 месяца;b. ВТЭ, возникшая в результате действия нехирургическоготранзиторного фактора риска ВТЭ. Длительность курса не более3х месяцев вне зависимости от риска кровотечения;c. ВТЭ, возникшая у пациента с активным онкологическимзаболеванием.Длительностьнеограниченнодолго(доантикоагулянтнойизлеченияоттерапии–онкологическогозаболевания или пожизненно) с обязательной регулярнойпереоценкой рисков рецидива ВТЭ и кровотечения.322. Идиопатическая ВТЭ (при неустановленном факторе риска ВТЭ).Длительность обязательного курса антикоагулянтной терапии - 3месяца с последующей оценкой соотношения пользы/риска отпродолжения терапии.a.
Первый неспровоцированный случай ВТЭ.- риск кровотечения низкий или умеренный. В этом случае приемантикоагулянтов может быть неограничен во времени. Если приемпрепаратов прекращен, уровень Д-димера, оцененный через равныепромежутки времени, например, раз в месяц, а также мужской полпациента могут помочь в оценке риска рецидива и определить показаниядля возобновления терапии (см.
раздел 1.4.3. «Оценка риска рецидиваВТЭ»). При принятии решения о продолжении приема антикоагулянтовоценка риска кровотечения и рецидива ВТЭ должна производитсярегулярно, например, 1 раз в год.- риск кровотечения высокий. Рекомендованный срок антикоагулянтнойтерапии - 3 месяца.b. Повторный случай неспровоцированной ВТЭ. Если рисккровотечениянизкийилинеопределеннодлительныйумеренный,приемрекомендуетсяантикоагулянтов.Привысоком риске кровотечения срок антикоагулянтной терапии – 3месяца с условием обязательной регулярной переоценки рисков.Оценка риска рецидива ВТЭДля ВТЭ на данный момент не существует единой принятой шкалы дляоценки риска рецидива ВТЭ.
В некоторых работах сообщается о высокойпредсказательной ценности Д-димера, что может быть использовано при принятиирешения о необходимости продолжения антикоагулянтной терапии: повышенныйуровень Д-димера увеличивает риск рецидива ВТЭ в 2 раза; пол пациента также33может определять выбор длительности лечения: у мужчин риск рецидива выше в1,75 раза, чем у женщин [153-157].
За время изучения данной проблемы былопредложено несколько шкал, наиболее известные - Венская предикторная модель,шкалы DASH и Rodger (Таблица 1.1).Таблица 1.1 - Прогностические шкалы для оценки риска рецидива ВТЭНазваниешкалыВенскаяпредикторнаямодель [158]DASH [159]Rodger илиMen continueand HERDOO2 [160]Компоненты шкалыОценка рискаполуровень тромбоза венозной системыповышение Д-димераповышение уровня Д-димера (2 балла)возраст ≤50лет (1 балл)мужской пол (1 балл)гормонотерапия на момент диагностированияпервичного эпизода ВТЭ (минус 2 балла)мужской пол – высокий рискдля женщин:гиперпигментация (1 балл)отек (1 балл)покраснение (1 балл)Д-димер ≥250 мг/л (1 балл)ИМТ≥ 30кг/м2 (1 балл)≥65 лет (1 балл)по номограмме≤1балла – низкий риск2 балла – промежуточныйриск≥3 балла – высокий рискженщины:≤1 балла – низкий риск≥2 балла – высокий рискмужчины - высокий рискВенская предикторная модель, предложенная Eichinger S.
и соавт. (2010),разработана для использования на любом этапе лечения начиная с 3 недели и до 15месяцев после окончания антикоагулянтной терапии включительно, результатрассчитывается по номограмме. Шкала DASH, предложенная Tosetto A. соавт.(2012),созданадляпрогнозированиярецидиваВТЭупациентовснеспровоцированной ВТЭ. С помощью шкалы Rodger (второе название “Mencontinue and HER DOO2») (Rodger M.A. и соавт., 2008) можно такжеидентифицировать пациентов группы низкого риска рецидива ВТЭ, для которыхпрекращение антикоагулянтной терапии является безопасным.
Однако, даннаяшкала относит мужской пол к факторам высокого риска ВТЭ и потому применяетсятолько у женщин. Fahrni и соавт. (2015) были проанализированы факторы риска,опубликованные в различных работах [161]. К слабым факторам риска (ОР 1-2)относится ожирение, резидуальный тромбоз, наследственная тромбофилия;34повышеннымрискрецидива(ОР2-3)считаетсяпривыявлениинеспровоцированного проксимального ТГВ, мужского пола, позитивного Ддимера, воспалительных заболеваний кишечника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
