Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174281), страница 6

Файл №1174281 Диссертация (Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей) 6 страницаДиссертация (1174281) страница 62020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Отдельно будут рассмотрены лишь ключевые моменты, касающиесяаспектов данной работы.1.4.1.1.Парентеральная антикоагулянтная терапияПарентеральнаяантикоагулянтнаятерапия,какправило,является«начальной» или «острофазной» при постановке диагноза, длительность которойсоставляет5-10дней.Кпарентеральнымантикоагулянтамотноситсянефракционированный гепарин (НФГ), фондапаринукс и низкомолекулярныегепарины (НМГ). НФГ используется только в стационаре ввиду необходимостилабораторного контроля. Область применения НФГ – пациенты, которым показанопроведение реперфузионной терапии, тяжелая почечная недостаточность (клиренс29креатинина (КК) менее 30 мл/мин), ожирение крайней степени с индексом массытела (ИМТ) более 40 кг/м2 или масса тела более 120 кг), необходимостьуправляемого антикоагулянтного эффекта, например, перед оперативнымивмешательствами (поскольку НФГ имеет самый короткий период полувыведенияи доступен его антидот - протамин).По данным некоторых исследований,использование НМГ более безопасно в отношении массивных кровотечений посравнению с НФГ [137-140], однако эти препараты не могут использоваться упациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин).

Какправило, НМГ, так же как и НФГ, в основном, применяются на стационарном этапелечения ВТЭ ввиду их подкожного введения и высокой стоимости. Далееприведены показания для назначения ГМШ в амбулаторных условиях.1. Сочетание ВТЭ и онкологического заболевания. По данным некоторыхисследований, НМГ эффективнее в отношении профилактики рецидиваВТЭ у пациентов с онкопатологией, чем антагонисты витамина К [141143] и новые оральные антикоагулянты (НОАК) [142].

В этом случаеэксперты группы CHEST [136] рекомендуют лечение препаратамигруппы НМГ по следующим соображениям: возможные трудностиперорального приема (дисфагия, диспепсия и др.) у онкологическихбольных, возможная большая эффективность у онкологическихпациентов, трудности удержания международного нормализованногоотношения (МНО) в терапевтическом диапазоне, существенная частотарецидивов ВТЭ на фоне приема варфарина у данной категориибольных,болеепланированииуправляемыйинвазивныхантикоагулянтныйвмешательствиэффектпритромбоцитопении,отсутствие различий по частоте геморрагических событий по спероральными антикоагулянтами.2.

Рецидивирующее течение ВТЭ на фоне пероральной антикоагулянтнойтерапии - показание к замене антикоагулянта на НМГ как минимум на1 месяц.303. Лечение ВТЭ при беременности проводится с использованием НМГпод контролем активности анти-Xa-фактора (забор крови на анализпроизводится через 4 часа после очередного введения препарата,целевые значения при однократном введении 1,0-2,0 МЕ/мл, придвукратном- 0,6-1,0 МЕ/мл) [144].4.

Сочетание ВТЭ и печеночной недостаточности.Фондапаринукстакжеявляетсяпарентеральнымантикоагулянтом,необходимая доза которого рассчитывается по весу пациента. Его использованиеограничено у пациентов с тяжелым (противопоказан при КК менее 30 мл/мин) иумеренным снижением почечной функции (при КК 30-50 мл/мин требуетсяснижение дозы на 50%) [144]. Основным контингентом, у которого фондапаринуксимеет преимущества перед другими парентеральными антикоагулянтами –пациенты с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ).Ни у одногопациента, получавшего фондапаринукс, данной патологии выявлено не было [145].По эффективности и безопасности среди пациентов, которым не проводилась ТЛТ,фондапаринукс был сравним с НФГ [146].1.4.1.2.Пероральная антикоагулянтная терапияК пероральным антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К (натерритории РФ наибольшее распространение получил варфарин) и группа НОАК.Среди последних в России зарегистрированы следующие: апиксабан, дабигатран иривароксабан.

На сегодняшний день в литературе ощущается недостаток прямыхсравнений антагонистов витамина К и препаратов группы НОАК, однако, порезультатам проведенных исследований можно сделать вывод о сопоставимомриске рецидива ВТЭ среди пациентов, принимающих варфарин и НОАК [147],различными авторами сообщается о более низком риске кровотечений, в т.ч.внутричерепных, на фоне приема НОАК [147-151]. Среди НОАК, вероятно, рисккровотечения меньше у пациентов, получающих апиксабан [147, 151].

Таким31образом, в последние годы наблюдается увеличение распространения приемаНОАК, по сравнению с варфарином, среди пациентов без онкопатологии.Выбор длительности курса антикоагулянтной терапииДлительность лечения определяется наличием факторов риска ВТЭ. Всеслучаи ТЭЛА подразделяются на «спровоцированные», с известным факторомриска, и «идиопатические», когда причину выявить не удается.

Факторы риска, всвою очередь, могут быть временными (преходящими или обратимыми), такимикак операция, острое хирургическое или терапевтическое заболевание, травманижней конечности, постельный режим, длительный перелет, и неустранимыми:инкурабельное онкологическое заболевание, хроническая иммобилизация, в т.ч.вследствиетяжелыхневрологическихзаболеваний,застойнаясердечнаянедостаточность, генетические нарушения свертывающей системы и др. Выбордлительности антикоагулянтной терапии, основанный на оценке факторов рискаВТЭ, риске рецидива и кровотечения, подробно освещен в клиническихрекомендациях Американской группы экспертов CHEST (2016) [136].Экспертами предложены следующие схемы лечения:1.

Провоцированная ВТЭ.a. ВТЭ,возникшаяпослехирургическойоперации.Антикоагулянты назначаются на 3 месяца;b. ВТЭ, возникшая в результате действия нехирургическоготранзиторного фактора риска ВТЭ. Длительность курса не более3х месяцев вне зависимости от риска кровотечения;c. ВТЭ, возникшая у пациента с активным онкологическимзаболеванием.Длительностьнеограниченнодолго(доантикоагулянтнойизлеченияоттерапии–онкологическогозаболевания или пожизненно) с обязательной регулярнойпереоценкой рисков рецидива ВТЭ и кровотечения.322. Идиопатическая ВТЭ (при неустановленном факторе риска ВТЭ).Длительность обязательного курса антикоагулянтной терапии - 3месяца с последующей оценкой соотношения пользы/риска отпродолжения терапии.a.

Первый неспровоцированный случай ВТЭ.- риск кровотечения низкий или умеренный. В этом случае приемантикоагулянтов может быть неограничен во времени. Если приемпрепаратов прекращен, уровень Д-димера, оцененный через равныепромежутки времени, например, раз в месяц, а также мужской полпациента могут помочь в оценке риска рецидива и определить показаниядля возобновления терапии (см.

раздел 1.4.3. «Оценка риска рецидиваВТЭ»). При принятии решения о продолжении приема антикоагулянтовоценка риска кровотечения и рецидива ВТЭ должна производитсярегулярно, например, 1 раз в год.- риск кровотечения высокий. Рекомендованный срок антикоагулянтнойтерапии - 3 месяца.b. Повторный случай неспровоцированной ВТЭ. Если рисккровотечениянизкийилинеопределеннодлительныйумеренный,приемрекомендуетсяантикоагулянтов.Привысоком риске кровотечения срок антикоагулянтной терапии – 3месяца с условием обязательной регулярной переоценки рисков.Оценка риска рецидива ВТЭДля ВТЭ на данный момент не существует единой принятой шкалы дляоценки риска рецидива ВТЭ.

В некоторых работах сообщается о высокойпредсказательной ценности Д-димера, что может быть использовано при принятиирешения о необходимости продолжения антикоагулянтной терапии: повышенныйуровень Д-димера увеличивает риск рецидива ВТЭ в 2 раза; пол пациента также33может определять выбор длительности лечения: у мужчин риск рецидива выше в1,75 раза, чем у женщин [153-157].

За время изучения данной проблемы былопредложено несколько шкал, наиболее известные - Венская предикторная модель,шкалы DASH и Rodger (Таблица 1.1).Таблица 1.1 - Прогностические шкалы для оценки риска рецидива ВТЭНазваниешкалыВенскаяпредикторнаямодель [158]DASH [159]Rodger илиMen continueand HERDOO2 [160]Компоненты шкалыОценка рискаполуровень тромбоза венозной системыповышение Д-димераповышение уровня Д-димера (2 балла)возраст ≤50лет (1 балл)мужской пол (1 балл)гормонотерапия на момент диагностированияпервичного эпизода ВТЭ (минус 2 балла)мужской пол – высокий рискдля женщин:гиперпигментация (1 балл)отек (1 балл)покраснение (1 балл)Д-димер ≥250 мг/л (1 балл)ИМТ≥ 30кг/м2 (1 балл)≥65 лет (1 балл)по номограмме≤1балла – низкий риск2 балла – промежуточныйриск≥3 балла – высокий рискженщины:≤1 балла – низкий риск≥2 балла – высокий рискмужчины - высокий рискВенская предикторная модель, предложенная Eichinger S.

и соавт. (2010),разработана для использования на любом этапе лечения начиная с 3 недели и до 15месяцев после окончания антикоагулянтной терапии включительно, результатрассчитывается по номограмме. Шкала DASH, предложенная Tosetto A. соавт.(2012),созданадляпрогнозированиярецидиваВТЭупациентовснеспровоцированной ВТЭ. С помощью шкалы Rodger (второе название “Mencontinue and HER DOO2») (Rodger M.A. и соавт., 2008) можно такжеидентифицировать пациентов группы низкого риска рецидива ВТЭ, для которыхпрекращение антикоагулянтной терапии является безопасным.

Однако, даннаяшкала относит мужской пол к факторам высокого риска ВТЭ и потому применяетсятолько у женщин. Fahrni и соавт. (2015) были проанализированы факторы риска,опубликованные в различных работах [161]. К слабым факторам риска (ОР 1-2)относится ожирение, резидуальный тромбоз, наследственная тромбофилия;34повышеннымрискрецидива(ОР2-3)считаетсяпривыявлениинеспровоцированного проксимального ТГВ, мужского пола, позитивного Ддимера, воспалительных заболеваний кишечника.

Характеристики

Список файлов диссертации

Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6487
Авторов
на СтудИзбе
303
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее