Диссертация (1174281)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКочмарева Елена АнатольевнаКЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ТРОМБОЭМБОЛИИЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ИЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ14.01.05 – КардиологияНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Гордеев И.Г.Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМОСКВА – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................

5ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................... 121.1.Эпидемиология ВТЭ ................................................................................... 121.2.Современный взгляд на тактику ведения ТЭЛА ....................................... 131.3.Методы прогнозирования неблагоприятного исхода при ТЭЛА ............. 14Лабораторные маркеры дисфункции и повреждения миокарда ........

14Инструментальные предикторы неблагоприятного исхода ТЭЛА .... 21Клинические шкалы и прогностические модели ................................ 24Требования к новой прогностической модели .................................... 271.4.Лечение ТЭЛА ............................................................................................ 28Выбор антикоагулянтной терапии .......................................................

28Выбор длительности курса антикоагулянтной терапии ..................... 31Оценка риска рецидива ВТЭ ................................................................ 32Оценка риска кровотечения ВТЭ ......................................................... 34Реперфузионная терапия. Тромболизис ..............................................

37ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .............................. 402.1.Характеристика исследуемой популяции .................................................. 402.2.Методы исследования................................................................................. 42Стратификация риска летального исхода............................................ 42Исследуемые параметры ...................................................................... 43Инструментальные методы диагностики ............................................ 43Лабораторные параметры .....................................................................

44Конечные точки исследования ............................................................. 45Распределение на группы ..................................................................... 46Оценка факторов риска развития ВТЭ ................................................ 47Оценка проводимой терапии ................................................................ 47Прогностические шкалы ...................................................................... 48Статистическая обработка данных ...................................................... 50ГЛАВА 3.3.1.3.2.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ................

52Анализ факторов риска развития ВТЭ ...................................................... 52Структура осложнений ............................................................................... 5333.3.Сравнительная характеристика групп высокого и промежуточного риска...................................................................................................................... 563.4.Оценка алгоритма стратификации риска ЕОК (2014) ..............................

613.5.Сравнительный анализ групп осложненного и неосложненного течения взависимости от конечной точки ............................................................................. 63Комбинированная конечная точка ....................................................... 63Разработка новой предикторной шкалы ROCky .................................

72Обструктивный шок ............................................................................. 78Летальный исход в стационаре по причине ТЭЛА ............................. 883.6.Стационарный этап лечения....................................................................... 96Парентеральные антикоагулянты ........................................................ 96Пероральная антикоагулянтная терапия ............................................. 98Тромболитическая терапия ................................................................ 101Геморрагические осложнения ............................................................ 102Нефатальный рецидив ВТЭ и другие тромботические события ......

104Сроки стационарного лечения ........................................................... 1053.7.Амбулаторный этап наблюдения ............................................................. 106Исходы ................................................................................................ 106Антикоагулянтная терапия ................................................................. 107Геморрагические осложнения ............................................................

110Оценка клинического состояния ........................................................ 111Эхокардиография на амбулаторном этапе ........................................ 112Клинические примеры ........................................................................ 113ГЛАВА 4.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ................................................... 1294.1.Соответствие полученных статистических данных результатамзарубежных исследований ...................................................................................

1294.2.Геморрагические осложнения у пациентов с ТЭЛА ............................... 1304.3.Выбор конечной точки ............................................................................. 1324.4.4.5.Оценка эффективности прогностических моделей................................. 133Независимые факторы риска осложнений .............................................. 1334.6.Характеристика разработанной шкалы ROCky и модифицированногоалгоритма стратификации риска ..........................................................................

1364.7.Сроки развития осложнений .................................................................... 137ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................................................................... 1394ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .............................................................. 140СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................... 142СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................

144СПИСОК ТАБЛИЦ ............................................................................................... 168СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ................................................................................ 1735ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыВенозная тромбоэмболия (ВТЭ), включающая тромбоэмболию легочнойартерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ), по сей день остается серьезнойпроблемой современной медицины. Во всем мире ТЭЛА по-прежнему занимаетодно из ведущих мест среди сердечно-сосудистых заболеваний по частотевстречаемости и уровню летальности [1]. По данным Российских клиническихрекомендаций по диагностике и лечению венозных тромбоэмболическихосложнений, опубликованных в 2010 году, из 240 000 случаев ТГВ в год,регистрирующихся на территории Российской Федерации, 40 % осложняютсяразвитием ТЭЛА.

По данным исследования Васильцевой О.Я., ТЭЛА явиласьнепосредственной причиной смерти больше, чем у половины пациентов,скончавшихся в стационаре [2]. Больные ТЭЛА – гетерогенная группа пациентов сразличными проявлениями, тяжестью и прогнозом заболевания. Гипотензия ипризнаки шока являются независимыми предикторами краткосрочной смерти, чтопозволяет относить таких пациентов к категории высокого риска и проводить болееагрессивное лечение [3].

Летальность среди гемодинамически стабильных больныхсоставляет около 6 % [4]. Эта группа включает в себя пациентов с благоприятнымтечением заболевания (с низким риском летального исхода) и пациентов сгемодинамически значимой, но на момент оценки компенсированной ТЭЛА(промежуточный риск летального исхода), имеющих признаки правожелудочковойдисфункции (ПЖД). Среди последних у части больных развиваются ранниеосложнения, нередко приводящие к летальному исходу (группа промежуточновысокого риска). Для идентификации пациентов с высокой вероятностью развитияосложнений в группе промежуточного риска Европейским обществом кардиологов(ЕОК) [5] рекомендована оценка ПЖД с помощью эхокардиографии (ЭХОКГ) илабораторных маркеров (тропонины, мозговой натрийуретический пептид (МНП).Ассоциация между наличием ПЖД и неблагоприятным исходом не вызывает6сомнений, на чем в большинстве исследований и основан поиск предикторовосложнений [6].

Однако, пороговые значения биомаркеров на сегодняшний деньчетко не определены, ЭХО-параметры ПЖД не стандартизированы, а популяцииисследуемых больных неоднородны [7] Jimenez D. и соавт. (2016) ставят подсомнение способность существующих алгоритмов идентифицировать группупромежуточно-высокого риска [8], a Stamm J.A. и соавт. (2014) в своей работепоказали, что использование действующего алгоритма стратификации риска невлияет на исход заболевания [9], что требует дальнейшего поиска эффективнойпрогностической модели для прогнозирования краткосрочных осложнений ТЭЛА.Цель исследованияИзучить клиническое течение и исходы ТЭЛА в зависимости от клиникоанамнестических и лабораторно-инструментальных показателей, а также оценитьбезопасность и приверженность к проводимой антикоагулянтной терапии напротяжении 12-месячного периода наблюдения.Задачи исследования1.

Изучить клиническое течение тромбоэмболии легочной артерии упациентов высокого и промежуточного риска летального исхода.2. Оценить прогностическую значимость алгоритма стратификации рискалетального исхода, разработанного группой экспертов ЕОК (2014),среди исследуемых гемодинамически стабильных пациентов.3. Оценитьпрогностическуюзначимостьдемографических,анамнестических, клинических, лабораторных показателей, маркеровповреждения и дисфункции миокарда правого желудочка у пациентовс тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточногориска.4.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации