Диссертация (1174281), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При поступлении в стационарпроводилась оценка показателей гемодинамики, были собраны данные о наличиифакторов риска развития ВТЭ, сопутствующих заболеваний. Средний возрастпациентов составил 67 (55-77) лет, гендерная структура: 51 (37,5 %) мужчин, 85(62,5 %) женщин, средний ИМТ 29,9 (25,7-35) кг/м2.Среди обследованных пациентов у 15 человек (11 %) эпизод ВТЭ развился встационаре, из них 13 проходили лечение в отделениях хирургического профиля(87 %), 2 – в отделениях терапевтического профиля (13 %).
Структура41заболеваемости представлена в таблице (Таблица 2.1). Среди пациентовхирургического профиля наибольшее количество пациентов были переведены вкардиореанимацию после проведенного остеосинтеза - 4 случая, и послехирургической операции (грыжесечение, желчнокаменная болезнь) – 4 случая.Среди терапевтических пациентов все случаи (2 пациента) зафиксированы упациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).Таблица 2.1 - Заболеваемость ТЭЛА среди пациентов, проходящих лечение встационаре в зависимости от основного заболеванияКол-вослучаевЗаболеваниеДоля среди случаев,развившихся встационаре, %Доля в общейвыборке, %Хирургический профильОстеосинтезОперация общехирургическогопрофиляВнутричерепное кровоизлияниеГнойная хирургия (флегмона,гангрена)Язвенная болезнь,эндоскопическое лечение4272,94272,92131,52131,5170,75Терапевтический профильИшемический инсульт2131,5Всего1510011,05У 7 пациентов (5%) манифестация ТЭЛА не была распознана сразу (Таблица2.2), из них 3 пациента получали лечение по поводу пневмонии, у 1 пациентаклиническаякартинакоронароангиография,была1расцененапациентукакИМпроводилосьибылахирургическоевыполненалечениетромбофлебита, 1 пациент находился на стационарном лечении по поводудерматологического заболевания, 1 пациент находился в стационаре с подозрениемна декомпенсацию хронической ишемии головного мозга (ХИГМ).
2 случая из нихокончились летальным исходом в стационаре (отмечены *), в 1 случае требоваласьдлительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (отмечен**).42Таблица 2.2 - Заболевание, по которому проводилось лечение, при наличиинераспознанной ТЭЛАЗаболеваниеКол-вослучаевПневмония**ХИГМ*Кашель, одышка,интоксикационный синдромСлабость, нарастающаягиподинамия31ВосходящийтромбофлебитИнфарктмиокарда*ТоксидермияВсегоДоля средиДоля внераспознанныхобщейВТЭ, %выборке, %Симптоматика432,214,250,71Одышка14,250,71Болевой синдром в груди14,250,717Одышка-14,251000,752.2.Методы исследованияСтратификация риска летального исходаПоскольку оценка эффективности действующего алгоритма стратификациириска, предложенного ЕОК в 2014 году, является одной из задач исследования, вданной работе были приняты следующие критерии промежуточного рискалетального исхода:1.
значения индекса PESI в пределах I-II класса в сочетании с наличиемЭХО-признаков ПЖД и/или повышения уровня биомаркеров;2. значения индекса PESI в пределах III-V класса независимо от наличияилиотсутствияЭХО-признаковПЖДиповышенияуровнябиомаркеров.Риск летального исхода оценивался как высокий (ВРЛИ, высокий рисклетального исхода) при наличии уровня САД менее 90 мм рт. ст. или САД на 40 иболее мм рт. ст. от привычного уровня в течение более 15 минут (согласноопределению группы экспертов ЕОК от 2008 года).43Исследуемые параметрыУ всех пациентов при поступлении были оценены значения индексов PESI иШИ, а также шкалы FAST, BOVA; собрана информация об анамнестическихданных (сопутствующие заболевания и факторы риска возникновения ВТЭ);клинических данных (уровень САД, ЧСС, синкопальное состояние, острое(давность симптомов до 24 часов)/подострое течение (давность симптомов более24 часов); лабораторных параметрах (сБСЖК, уровень сывороточного креатинина,гемоглобина, КК по формуле Кокрофта-Голта, тропонина I, МНП, Д-димера);инструментальных данных (наличие и локализация тромба в периферическойвенозной системе по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) илокализация тромботического поражения легочной артерии по данным МСКТ).
Втечение госпитализации проводилась ежедневная клиническая оценка состоянияпациентов, В течение всего периода наблюдения выявлялись различныеосложнения ТЭЛА, фиксировались отклонения от схемы антикоагулянтнойтерапии и геморрагические события. Выявленные отклонения от надлежащейтактики ведения были обсуждены с лечащим врачом, в план лечения были внесеныизменения.Инструментальные методы диагностикиЭХОКГ и УЗАC вен нижних конечностей проводилось на аппарате SonositeMicromaxx (США).Проксимальным тромбозом периферической венозной системы считалосьналичие тромба в глубоких венах бедра и выше. Дистальным тромбозом считалосьналичие тромботических масс в глубоких венах голени.Критерием ПЖД в данном исследовании было принято повышение СДЛАболее 30 мм рт. ст.
в сочетании с дилатацией ПЖ более 30 мм. Также были оцененыследующие параметры: диаметр ПП, индекс КДР ПЖ/КДР ЛЖ, наличиегипокинезасвободнойстенкиПЖ,тромбозаправыхпарадоксальное движение и/или уплощение МЖП, ФВ ЛЖ.отделовсердца,44МСКТ с контрастированием легочной артерии проводилась на аппарате«Aquilion Prime» производителя Toshiba Medical Systems Corporation, Япония.Толщина среза составила 0,5 мм, всего 64 среза. В качестве контрастного препаратаиспользовался Ультравист-370 (йопромид) (Bayer Schering Pharma AG, Германия).По данным МСКТ была определена локализацияпоражениялокализациилегочнойтромбаартерии.былаДляоценкипроведенатромботическогопрогностическойклассификациявсехзначимостислучаевнапроксимальный и дистальный тромбоз легочной артерии двумя способами:1. проксимальным считается наличие тромботических масс в стволелегочной артерии, включая область бифуркации;2.
проксимальным считается наличие тромботических масс в стволелегочной артерии и/или в главных ветвях легочной артерии.Соответственно, дистальным поражением при первом варианте разделениябыло выявление тромботических масс в главных ветвях и ниже, при второмварианте – в долевых ветвях и ниже.Лабораторные параметрыТропонин I определялся количественным иммунологическим методом наанализаторе Immulite 2000 XPi (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США).Диагностически значимый уровень в крови, указанный производителем – 0,2 нг/мл.Повреждение миокарда устанавливалось при значениях тропонина более 0,4 нг/мл,значения 0,2-0,4 нг/мл оценивались как слабоположительные, менее 0,2 нг/мл –отрицательные.Уровень сБСЖК в венозной крови оценивался с помощью качественногоиммунохроматографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» (НПО Биотест,Новосибирск, Россия).
Аналитическая чувствительность теста - 10 нг/мл.Положительным считался результат, при котором визуализируются обе полоски(«тест» и «контроль»), вне зависимости от интенсивности их окрашивания.45Резко-положительным тест считался при окрашивании полоски «тест» такжеинтенсивно или интенсивнее, чем полоска «контроль». Слабо-положительным тестсчитался при окрашивании полоски «контроль» интенсивнее, чем полоска «тест».Определение уровня МНП проводилось количественным методом спомощьюэкспресс-анализатораTriageMeterPro(Вiositeinc,Германия).Референтные значения 0-100 пг/мл.Д-димер определялся количественным методом на коагулометре ACL ElitePro (ЗАО «Фирма Гален», Россия, Москва). Референтные значения для данногоанализатора 0-232 нг/мл. Положительными считались значения более 500 нг/мл дляпациентов до 50 лет, в возрасте старше 50 лет референтные значения определялисьпо формуле 10 х возраст (нг/мл) (в соответствии с клиническими рекомендациямиЕОК от 2014г.).Креатинин крови определялся количественным методом на биохимическоманализаторе Advia 1800 (Siemens, Германия), единица измерения - мкмоль/л.Уровеньгемоглобинаопределялсяколичественнымметодомнагематологическом анализаторе Micros 60 (Horiba ABX, Франция), единицаизмерения - г/л.Конечные точки исследованияКонечной точкой было принято считать наличие хотя бы одного осложненияиз следующих: обструктивный шок, фатальный рецидив ТЭЛА, потребность вреанимационных мероприятиях, потребность в неотложной ТЛТ, потребность вмедикаментозной гемодинамической поддержке, летальный исход в стационаре попричине ТЭЛА, летальный исход за период 30 дней от момента постановкидиагноза.Обструктивный шок – ранее осложнение ТЭЛА, являющееся частнымслучаем кардиогенного шока, центральным звеном которого является ПЖД.Фатальный рецидив ТЭЛА – осложнение ТЭЛА, наличие которого в данномисследованииустанавливалоськлиническинаоснованиивнезапной46декомпенсациилечебныхгемодинамики,мероприятийтребовавшей(гемодинамическаяпроведениядополнительныхподдержка,тромболизис,реанимационные мероприятия) и/или внезапной клинической смерти на фонепредшествующего стабильного состояния.
Дополнительным подтверждениемданного осложнения являлось проксимальное нарастание тромбоза в венознойсистеме, усугубление ЭХО-признаков ПЖД.ЧастотаразвитияжизнеугрожающихТЭЛА-зависимыхосложненийоценивалась в течение 30 дней от момента постановки диагноза. В течение 12месяцев была собрана информация о проводимой антикоагулянтной терапии,динамике клинического состояния и ЭХО-признаках дисфункции правых отделовсердца. Оценка клинического состояния проводилась в ходе опроса по шкалеNYHA (классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциациисердца): класс I - нет ограничений физической нагрузки; класс II – симптомывозникают при выполнении обычной физической нагрузки; класс III - симптомывозникают при незначительной физической нагрузке; класс IV – симптомы в покое.Пациентам предлагалось оценить свое состояние на момент опроса по указаннойшкале и сравнить со своим состоянием за 3 месяца до эпизода ВТЭ.Распределение на группыПациентыбылигемодинамическогораспределеныстатуса:группана2ВРЛИгруппы(29взависимостипациентов)иотгруппапромежуточного риска (107 пациентов) с целью проверки их однородности поосновным исследуемым показателям.После чего пациенты высокого ипромежуточного риска были вновь объединены и распределены на группы взависимости от наличия осложнений: пациенты с неблагоприятным исходом былиотнесены к группе осложненного течения (44 пациента), остальные пациентысоставили группу неосложненного течения (92 пациента) (Рисунок 2.1).47Рисунок 2.1 - Схема распределения пациентов на группыОценка факторов риска развития ВТЭПри анализе факторов риска ВТЭ временным фактором риска считалосьсостояние, ограниченное небольшим отрезком времени (до нескольких месяцев),купировавшеесяспонтанноилипосредствомхирургическогоилитерапевтического лечения.Постоянным фактором риска считались состояния не поддающиесякоррекции за короткий период времени.Идиопатическими считались случаи заболевания при отсутствии известногофактора риска ВТЭ и при отрицательном результате скрининга на тромбофилию.В случае, когда лабораторное тестирование на тромбофилию не проводилось, вслучае отсутствия других факторов риска ВТЭ случай ВТЭ по умолчанию считалсяидиопатическим.Оценка проводимой терапииБыло оценено соответствие длительности курса антикоагулянтной терапии ирежимадозированияантикоагулянтного препарататекущимклиническимрекомендациям.Длительность терапии считалась адекватной, если при наличии временногофактора риска антикоагулянтная терапия назначалась на 3 месяца, постоянного –неопределённо долго, при идиопатической ТЭЛА - на 3-6 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
