Диссертация (1174281), страница 3
Текст из файла (страница 3)
На первом этапе в качестведвухуровневого классификатора предложены индексы PESI (Pulmonary EmbolismSeverity Index, индекс тяжести ТЭЛА) [21] и sPESI (simplified PESI, егоупрощенный вариант) [22]. В многочисленных исследованиях доказана их высокаянегативная предсказательная ценность при выявлении пациентов c благоприятнымтечением заболевания (низкого риска летального исхода) [8]. Для идентификациипациентовсвысокойвероятностьюразвитияосложненийвгруппепромежуточного риска рекомендована оценка ПЖД с помощью ЭХОКГ илабораторных маркеров (тропонины, МНП).
Ассоциация между наличием ПЖД инеблагоприятным исходом продемонстрирована во многих работах [6, 23-25],однако ЭХО-критерии четко не определены, используемые в исследованияхбиомаркеры имеют различную чувствительность, а дизайны исследованийзначительно различаются по выбору конечных точек и гемодинамическимпараметрам исследуемых популяций, что затрудняет сравнительную оценкуполученных результатов [7]. Jimenez D.
и соавт (2016) выражают сомнение вэффективностисуществующихалгоритмовприидентификациигруппыпромежуточно-высокого риска [8], a Stamm J.A. и соавт. (2014) показали, чтоиспользованиеалгоритмастратификациирискалишьотражаетуровень14медицинской помощи в медицинском учреждении и не влияет на исходзаболевания [9], что требует совершенствования существующего алгоритма.1.3.Методы прогнозирования неблагоприятного исхода при ТЭЛАЛабораторные маркеры дисфункции и повреждения миокардаСердечные тропонины, наряду с МНП – одни из первых лабораторныхмаркеров, исследованных для пациентов с ТЭЛА. Их изучение ведется с 2000-хгодов, за это время накоплен колоссальный опыт их применения, и именно этибиомаркеры насегодняшний день включены в действующий алгоритмстратификации риска.1.3.1.1.Сердечные тропониныВ исследованиях, посвященных ТЭЛА, используется 2 вида сердечныхтропонинов: Тропонин I и Тропонин Т, которые, в свою очередь, в зависимости отметодики определения, могут быть различной степени чувствительности.Существует несколько вариантов их применения:- тропонины в качестве самостоятельного предиктора исходов ТЭЛА;- тропонинывкомбинациисдругимилабораторнымииинструментальными и клиническими маркерами.Тропонины в качестве самостоятельного предиктора исходов ТЭЛАВ мета-анализе Becattini C.
и соавт., опубликованном в 2007 году,посвященном прогностической роли тропонинов, относительный риск (ОР) вотношении краткосрочной смерти у пациентов с повышенным уровнем тропонинасоставил 9,4; в нормотензивной популяции пациентов – 4,12 [26]. Было показановозрастание ОР при возрастании порогового отсечения концентрации тропонинов.Вне зависимости от методики определения уровня тропонина, результаты вразличных исследованиях были достаточно схожи.
В мета-анализе Jimenez D. исоавт. от 2009 года [27], в который были отобрана популяция пациентов15невысокогориска(гемодинамически-стабильныенамоментпоступленияпациенты), большая часть материала была взята из двух крупных исследованийDouketis J.D. и соавт. [28] и Jimenez D. И соавт. [29]. Средний ОР смерти от всехпричин за 30 дней составил 4,26, однако, при анализе тропонина I и Т поотдельности оказалось, что выявление высокого уровня тропонина Т повышаетриск в 3,2 раза по сравнению с тропонином I (ОР 2,65 против 8,6, соответственно).Показатели средней позитивной и негативной прогностической значимости (ППЗи НПЗ) - 2,3 и 0,6, соответственно – не позволяют опираться на результат тропонинтеста при идентификации группы ни высокого риска летального исхода, ни группыс благоприятным течением ТЭЛА.
Таким образом, было высказано предположениео необходимости комбинации тропонинов с другими предикторами – склиническими прогностическими шкалами, ЭХО-параметрами [30]. Bajaj A. исоавт. (2015) включили в мета-анализ гемодинамически стабильных больных из 26исследований [31]. Соотношение прогностической значимости тропонинов I и Т исредний относительный риск смерти от всех причин за 30 дней соответствовалиболее ранним результатам Jimenez D.
и соавт. (ОР 3,3 и 7,6, соответственно,средний ОР 4,8), чувствительность (Sensitivity, Se) и специфичность (Specificity,Sp) оказались невысокими – по 66 %. Риск ТЭЛА-зависимой смерти и серьезныхнежелательных событий был ниже – 3,8 и 3,7, соответственно. ППЗ и НПЗсоставили 2,1 и 0,5, соответственно, и также соотносились с более раннимиисследованиями.Использованиенекоторымиисследователямитольковысокочувствительного тропонина (ВЧ) увеличило НПЗ данного лабораторногомаркера до 0,2, что позволило рекомендовать его для идентификации пациентовнизкого риска. По итогам анализа прогностической значимости тропонинов авторывысказывают сомнение в возможности использования тропонинов в качествесамостоятельного предиктора неблагоприятного исхода ТЭЛА и не рекомендуютобосновывать выбор тактики ведения пациентов только лишь на основаниирезультата тропонин-теста [27,31].16Тропонины в комбинации с другими клиническими, лабораторными иинструментальными маркерамиНекоторыми авторами предложено увеличить НПЗ тропонинов путемкомбинирования их с другими маркерами для более точной идентификации группынизкого риска.
Так, например, Lankeit M. и соавт. (2011) увеличили ихпрогностическую значимость в отношении идентификации пациентов низкогорискапутемсочетанияВЧ-тропонинТ-тестасиндексомsPESI[7].Предпочтительность комбинирования тропонинов со шкалами PESI или sPESIбыла также продемонстрирована в других исследованиях [32-34]. Однакосуществуют работы, свидетельствующие об обратном.
В исследовании Moores L.и соавт. (2010) добавление тропонина не увеличило НПЗ шкалы PESI [35].Увеличению ППЗ тропонинов способствует их комбинация с индексом PESI[36],атакжеинтеграциятропониноввпрогностическиемодели,чтопродемонстрировано в шкалах Becattini C. (2013) [37] и BOVA (2014) [38].1.3.1.2.Мозговой натрийуретический пептидКак и тропонины, МНП является одним из первых биомаркеров, с которыхначался поиск лабораторных предикторов осложнений ТЭЛА, и они такжевключены в алгоритм стратификации риска летального исхода ЕОК (2014) и входятв состав некоторых предикторных шкал (PREPscore [39], UPS[40], ESTIMATE [41].По данным мета-анализа Bajaj A. и соавт.
(2015), ОР в отношении краткосрочнойсмерти для МНП значительно превышает таковую для тропонинов (ОР 7-8 против4-5, соответственно), а по чувствительности и НПЗ МНП приближается к ВЧтропонинам (Se 97%, НПЗ=0,28) [4]. В мета-анализе Countance G. и соавт. (2008)риск смерти при повышенном уровне МНП у нормотензивных пациентов былвыше (ОР 8,2 против 6,2, соответственно) [42]. Добавление к МНП тропонин-тестаувеличивало суммарную предсказательную значимость (возрастание ОР смерти с6,2 до 8,0).
Этими же авторами отмечена ассоциация между позитивным МНП иналичием ЭХО-признаков ПЖД (ОР 24,2). МНП был более показателен, чем егопрогормон, что может быть связано с большим влиянием скорости клубочковой17фильтрации (СКФ) на уровень N-концевого прогормона МНП. В мета-анализе KlokF.A. и соавт.
(2008) риск развития ПЖД у пациентов с позитивным МНП достигает39 [43]. Также, как и в исследовании Coutance G. и соавт., Klok F.A. и соавт.отмечают высокую НПЗ, позволяющую с высокой точностью идентифицироватьпациентов низкого риска, однако недостаточную ППЗ, что не позволяетиспользовать МНП для выявления с его помощью группы высокого рискаосложнений ТЭЛА.В связи с этим, как и тропонины, МНП не могутиспользоваться в качестве единственного параметра для классификации пациентови принятия терапевтических решений. Также, как и в случае тропонином, разнымиавторами были предложены различные комбинации, такие, как проМНП менее 600пг/мл в сочетании со значением индекса sPESI=0 для идентификации низкого риска[44], МНП в дополнение к шкале PREP [39] - для высокого риска.
К тому же, висследованиях, посвященных изучению значений МНП и его прогормона, разброспороговой концентрации настолько значителен [4, 42-43, 45-46], что не позволяетдостоверно сравнивать полученные результаты между собой. Пороговые уровниМНП, ассоциированные с риском смерти, встречающиеся в литературе, находятсяв промежутке от 20 до 100 пг/мл, его предшественника– от 300 до 1000 пг/мл.Разные группы экспертов в клинических рекомендациях дают различныепрогностически значимые пороговые концентрации (ЕОК (2014): МНП 75-100пг/мл, проМНП 600 пг/мл [5]; Американская Ассоциация Сердца (2011): МНП 90пг/мл, проМНП 500 пг/мл) [45].
К тому же, Klok и соавт. (2008) сообщают онеобходимости стандартизировать время определения МНП, так как егоконцентрация нарастает в течение нескольких часов [43].1.3.1.3.Сердечный белок, связывающий жирные кислотыМногообещающим и перспективным предиктором смерти у пациентов сТЭЛА является сердечная фракция сБСЖК (heart-type fatty acid-binding protein,hFABP). сБСЖК - цитоплазматический низкомолекулярный белок, участвующий вметаболизме жирных кислот внутри кардиомиоцитов. За счет маленькой массы(12-16 кДа) при повреждении клеток этот белок быстро поступает в кровь, достигая18диагностическизначимых значенийчерез1-2часапослеповреждениякардиомиоцитов, максимальных – через 6 часов, возвращаясь к исходному уровнючерез 24 часа [47], таким образом, имея временное преимущество по сравнению стропонином и МБ-фракцией креатинкиназы.
В крови здоровых людей уровеньсБСЖК не превышает 6-8 нг/мл. Впервые предложение использовать его в качествераннего маркера инфаркта миокарда было высказано Glatz J. и соавт. в 1988 году[48]. По данным отечественного исследования ИСПОЛИН, при инфаркте миокардасБСЖК с пороговым значением 15 нг/мл превосходит Тропонинчувствительности и НПЗ [49].I вЗа время изучения методика определенияконцентрации сБСЖК претерпела значительные изменения. Более ранние работы,посвященные изучению сБСЖК, проводились с использованием количественногоиммуноферментного анализа, что сопряжено с финансовыми и временнымизатратами, требует достаточной оснащенности лаборатории. В то же время привыборе наиболее эффективного маркера некроза миокарда набольшее значениеимеет оперативность получения результатов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
