Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174281), страница 3

Файл №1174281 Диссертация (Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей) 3 страницаДиссертация (1174281) страница 32020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

На первом этапе в качестведвухуровневого классификатора предложены индексы PESI (Pulmonary EmbolismSeverity Index, индекс тяжести ТЭЛА) [21] и sPESI (simplified PESI, егоупрощенный вариант) [22]. В многочисленных исследованиях доказана их высокаянегативная предсказательная ценность при выявлении пациентов c благоприятнымтечением заболевания (низкого риска летального исхода) [8]. Для идентификациипациентовсвысокойвероятностьюразвитияосложненийвгруппепромежуточного риска рекомендована оценка ПЖД с помощью ЭХОКГ илабораторных маркеров (тропонины, МНП).

Ассоциация между наличием ПЖД инеблагоприятным исходом продемонстрирована во многих работах [6, 23-25],однако ЭХО-критерии четко не определены, используемые в исследованияхбиомаркеры имеют различную чувствительность, а дизайны исследованийзначительно различаются по выбору конечных точек и гемодинамическимпараметрам исследуемых популяций, что затрудняет сравнительную оценкуполученных результатов [7]. Jimenez D.

и соавт (2016) выражают сомнение вэффективностисуществующихалгоритмовприидентификациигруппыпромежуточно-высокого риска [8], a Stamm J.A. и соавт. (2014) показали, чтоиспользованиеалгоритмастратификациирискалишьотражаетуровень14медицинской помощи в медицинском учреждении и не влияет на исходзаболевания [9], что требует совершенствования существующего алгоритма.1.3.Методы прогнозирования неблагоприятного исхода при ТЭЛАЛабораторные маркеры дисфункции и повреждения миокардаСердечные тропонины, наряду с МНП – одни из первых лабораторныхмаркеров, исследованных для пациентов с ТЭЛА. Их изучение ведется с 2000-хгодов, за это время накоплен колоссальный опыт их применения, и именно этибиомаркеры насегодняшний день включены в действующий алгоритмстратификации риска.1.3.1.1.Сердечные тропониныВ исследованиях, посвященных ТЭЛА, используется 2 вида сердечныхтропонинов: Тропонин I и Тропонин Т, которые, в свою очередь, в зависимости отметодики определения, могут быть различной степени чувствительности.Существует несколько вариантов их применения:- тропонины в качестве самостоятельного предиктора исходов ТЭЛА;- тропонинывкомбинациисдругимилабораторнымииинструментальными и клиническими маркерами.Тропонины в качестве самостоятельного предиктора исходов ТЭЛАВ мета-анализе Becattini C.

и соавт., опубликованном в 2007 году,посвященном прогностической роли тропонинов, относительный риск (ОР) вотношении краткосрочной смерти у пациентов с повышенным уровнем тропонинасоставил 9,4; в нормотензивной популяции пациентов – 4,12 [26]. Было показановозрастание ОР при возрастании порогового отсечения концентрации тропонинов.Вне зависимости от методики определения уровня тропонина, результаты вразличных исследованиях были достаточно схожи.

В мета-анализе Jimenez D. исоавт. от 2009 года [27], в который были отобрана популяция пациентов15невысокогориска(гемодинамически-стабильныенамоментпоступленияпациенты), большая часть материала была взята из двух крупных исследованийDouketis J.D. и соавт. [28] и Jimenez D. И соавт. [29]. Средний ОР смерти от всехпричин за 30 дней составил 4,26, однако, при анализе тропонина I и Т поотдельности оказалось, что выявление высокого уровня тропонина Т повышаетриск в 3,2 раза по сравнению с тропонином I (ОР 2,65 против 8,6, соответственно).Показатели средней позитивной и негативной прогностической значимости (ППЗи НПЗ) - 2,3 и 0,6, соответственно – не позволяют опираться на результат тропонинтеста при идентификации группы ни высокого риска летального исхода, ни группыс благоприятным течением ТЭЛА.

Таким образом, было высказано предположениео необходимости комбинации тропонинов с другими предикторами – склиническими прогностическими шкалами, ЭХО-параметрами [30]. Bajaj A. исоавт. (2015) включили в мета-анализ гемодинамически стабильных больных из 26исследований [31]. Соотношение прогностической значимости тропонинов I и Т исредний относительный риск смерти от всех причин за 30 дней соответствовалиболее ранним результатам Jimenez D.

и соавт. (ОР 3,3 и 7,6, соответственно,средний ОР 4,8), чувствительность (Sensitivity, Se) и специфичность (Specificity,Sp) оказались невысокими – по 66 %. Риск ТЭЛА-зависимой смерти и серьезныхнежелательных событий был ниже – 3,8 и 3,7, соответственно. ППЗ и НПЗсоставили 2,1 и 0,5, соответственно, и также соотносились с более раннимиисследованиями.Использованиенекоторымиисследователямитольковысокочувствительного тропонина (ВЧ) увеличило НПЗ данного лабораторногомаркера до 0,2, что позволило рекомендовать его для идентификации пациентовнизкого риска. По итогам анализа прогностической значимости тропонинов авторывысказывают сомнение в возможности использования тропонинов в качествесамостоятельного предиктора неблагоприятного исхода ТЭЛА и не рекомендуютобосновывать выбор тактики ведения пациентов только лишь на основаниирезультата тропонин-теста [27,31].16Тропонины в комбинации с другими клиническими, лабораторными иинструментальными маркерамиНекоторыми авторами предложено увеличить НПЗ тропонинов путемкомбинирования их с другими маркерами для более точной идентификации группынизкого риска.

Так, например, Lankeit M. и соавт. (2011) увеличили ихпрогностическую значимость в отношении идентификации пациентов низкогорискапутемсочетанияВЧ-тропонинТ-тестасиндексомsPESI[7].Предпочтительность комбинирования тропонинов со шкалами PESI или sPESIбыла также продемонстрирована в других исследованиях [32-34]. Однакосуществуют работы, свидетельствующие об обратном.

В исследовании Moores L.и соавт. (2010) добавление тропонина не увеличило НПЗ шкалы PESI [35].Увеличению ППЗ тропонинов способствует их комбинация с индексом PESI[36],атакжеинтеграциятропониноввпрогностическиемодели,чтопродемонстрировано в шкалах Becattini C. (2013) [37] и BOVA (2014) [38].1.3.1.2.Мозговой натрийуретический пептидКак и тропонины, МНП является одним из первых биомаркеров, с которыхначался поиск лабораторных предикторов осложнений ТЭЛА, и они такжевключены в алгоритм стратификации риска летального исхода ЕОК (2014) и входятв состав некоторых предикторных шкал (PREPscore [39], UPS[40], ESTIMATE [41].По данным мета-анализа Bajaj A. и соавт.

(2015), ОР в отношении краткосрочнойсмерти для МНП значительно превышает таковую для тропонинов (ОР 7-8 против4-5, соответственно), а по чувствительности и НПЗ МНП приближается к ВЧтропонинам (Se 97%, НПЗ=0,28) [4]. В мета-анализе Countance G. и соавт. (2008)риск смерти при повышенном уровне МНП у нормотензивных пациентов былвыше (ОР 8,2 против 6,2, соответственно) [42]. Добавление к МНП тропонин-тестаувеличивало суммарную предсказательную значимость (возрастание ОР смерти с6,2 до 8,0).

Этими же авторами отмечена ассоциация между позитивным МНП иналичием ЭХО-признаков ПЖД (ОР 24,2). МНП был более показателен, чем егопрогормон, что может быть связано с большим влиянием скорости клубочковой17фильтрации (СКФ) на уровень N-концевого прогормона МНП. В мета-анализе KlokF.A. и соавт.

(2008) риск развития ПЖД у пациентов с позитивным МНП достигает39 [43]. Также, как и в исследовании Coutance G. и соавт., Klok F.A. и соавт.отмечают высокую НПЗ, позволяющую с высокой точностью идентифицироватьпациентов низкого риска, однако недостаточную ППЗ, что не позволяетиспользовать МНП для выявления с его помощью группы высокого рискаосложнений ТЭЛА.В связи с этим, как и тропонины, МНП не могутиспользоваться в качестве единственного параметра для классификации пациентови принятия терапевтических решений. Также, как и в случае тропонином, разнымиавторами были предложены различные комбинации, такие, как проМНП менее 600пг/мл в сочетании со значением индекса sPESI=0 для идентификации низкого риска[44], МНП в дополнение к шкале PREP [39] - для высокого риска.

К тому же, висследованиях, посвященных изучению значений МНП и его прогормона, разброспороговой концентрации настолько значителен [4, 42-43, 45-46], что не позволяетдостоверно сравнивать полученные результаты между собой. Пороговые уровниМНП, ассоциированные с риском смерти, встречающиеся в литературе, находятсяв промежутке от 20 до 100 пг/мл, его предшественника– от 300 до 1000 пг/мл.Разные группы экспертов в клинических рекомендациях дают различныепрогностически значимые пороговые концентрации (ЕОК (2014): МНП 75-100пг/мл, проМНП 600 пг/мл [5]; Американская Ассоциация Сердца (2011): МНП 90пг/мл, проМНП 500 пг/мл) [45].

К тому же, Klok и соавт. (2008) сообщают онеобходимости стандартизировать время определения МНП, так как егоконцентрация нарастает в течение нескольких часов [43].1.3.1.3.Сердечный белок, связывающий жирные кислотыМногообещающим и перспективным предиктором смерти у пациентов сТЭЛА является сердечная фракция сБСЖК (heart-type fatty acid-binding protein,hFABP). сБСЖК - цитоплазматический низкомолекулярный белок, участвующий вметаболизме жирных кислот внутри кардиомиоцитов. За счет маленькой массы(12-16 кДа) при повреждении клеток этот белок быстро поступает в кровь, достигая18диагностическизначимых значенийчерез1-2часапослеповреждениякардиомиоцитов, максимальных – через 6 часов, возвращаясь к исходному уровнючерез 24 часа [47], таким образом, имея временное преимущество по сравнению стропонином и МБ-фракцией креатинкиназы.

В крови здоровых людей уровеньсБСЖК не превышает 6-8 нг/мл. Впервые предложение использовать его в качествераннего маркера инфаркта миокарда было высказано Glatz J. и соавт. в 1988 году[48]. По данным отечественного исследования ИСПОЛИН, при инфаркте миокардасБСЖК с пороговым значением 15 нг/мл превосходит Тропонинчувствительности и НПЗ [49].I вЗа время изучения методика определенияконцентрации сБСЖК претерпела значительные изменения. Более ранние работы,посвященные изучению сБСЖК, проводились с использованием количественногоиммуноферментного анализа, что сопряжено с финансовыми и временнымизатратами, требует достаточной оснащенности лаборатории. В то же время привыборе наиболее эффективного маркера некроза миокарда набольшее значениеимеет оперативность получения результатов.

Характеристики

Список файлов диссертации

Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей
Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6513
Авторов
на СтудИзбе
302
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее