Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174281), страница 4

Файл №1174281 Диссертация (Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей) 4 страницаДиссертация (1174281) страница 42020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

В этой связи для практическогоприменениябольшуюзначимостьприобретаюткачественныеиполуколичественные экспресс-методы определения сБСЖК, основанные наиммунохроматографическом методе [50-51]. С 2006 в литературе появилисьпервые публикации об использовании сБСЖК как предиктора неблагоприятногоисхода ТЭЛА. Прогностически значимой считается концентрация сБСЖК более 6нг/мл в крови [52]. Важно, что высокая предсказательная ценность сБСЖК упациентов не зависит от длительности симптомов до постановки диагноза [53].

Поданным мета-анализа Bajaj A. и соавт. (2015), ОР краткосрочной смерти средипациентов с повышенным уровнем сБСЖК в крови составил 31,4 [54].Соотношение чувствительности и специфичности (98% и 77%, соответственно)дает сБСЖК большие преимущества перед другими биомаркерами. По данныммета-анализа другой группы исследователей (Ruan L.B. и соавт., 2014), доляложноотрицательных результатов сБСЖК составляет 2 %, а ложноположительных– 23% [55]. В мета-анализе Bajaj A. и соавт.

из трех биомаркеров (сБСЖК, МНП,тропонины) сБСЖК обладал самой высокой прогностической ценностью (ОР 26) в19отношении ТЭЛА-зависимой смертности, самой высокой специфичностью (70 %),самой высокой ППЗ (4,5) и НПЗ (0,17) [4]. И, хотя эти параметры далеки отидеальных (оптимальными считаются значения ППЗ более 10, НПЗ менее 0),сБСЖК наиболее приближен к ним по сравнению с другими биомаркерами. Помнению Liu M. и соавт. (2014), высокая прогностическая значимость сБСЖКпозволяет в перспективе рассматривать его в качестве идентификатора пациентовдля более агрессивной тактики лечения [56].

А шкала FAST, предложенная в 2013году Llankeit M. и соавт. [57], включающая оценку данного показателя, оказаласьболее прогностически значимой по сравнению с текущим алгоритмом ЕОК [56].1.3.1.4.Д-димердостаточнодавноД-димериспользуетсявкачествемаркератромбообразования. У пациентов с ТЭЛА определение его плазменнойконцентрации является одним из звеньев диагностического алгоритма ТЭЛА, атакже в некоторых случаях может быть полезным при прогнозировании рецидиваВТЭ. С другой стороны, ведется изучение предикторных свойств Д-димера вотношении ранних осложнений ТЭЛА. По данным крупного мета-анализа BecattiniC.

и соавт. (2012), включившего в себя 22 исследования, в 4 работах была выявленакорреляционная связь между уровнем Д-димера и краткосрочной смертностью, в 4исследованиях была выявлена взаимосвязь между между уровнем Д-димера иотсроченной смертностью (за 3 месяца) [58]. Так же, как и в случае с тропонинамии МНП, оптимальный порог концентрации Д-димера как прогностическизначимого фактора пока не определен. В клинических рекомендациях ЕОК (2014)указано значение 1500 нг/мл в качестве предиктора краткосрочной смерти [5], влитературе, в зависимости от методики определения, предложенные пороговыеконцентрации варьируют от 3000 до 5000 нг/мл.

Многие исследованияподтверждаютналичиеассоциациимеждулокализациейиобъемомтромботических масс в легочной артерии и уровнем Д-димера [59-62]. В то жевремя корреляционная связь между повышенным уровнем данного биомаркера иПЖД, напротив, сомнительна [63-65]. Отмеченная в некоторых исследованиях20ассоциация между этими явлениями [66-68], а также между повышенным уровнемД-димера и позитивным тропонин-тестом [66], может быть обусловлена болеевыраженными гемодинамическими нарушениями у пациентов с массивной ТЭЛАв небольших выборках и различными особенностями дизайна.1.3.1.5.Маркеры дисфункции почекИзвестно, что причиной почечной дисфункции может выступать какпервичная болезнь почек, так и гемодинамические нарушения.

В частности, приТЭЛА снижение сердечного выброса и возрастание центрального венозногодавления могут привести к снижению СКФ, таким образом, степень дисфункциипочек может использована для оценки выраженности гемодинамическихнарушений у пациентов с ТЭЛА. Помимо уровня креатинина, в качествевозможных предикторов краткосрочной смерти рассматривают цистатин С(ингибитор цистеин-протеиназы, секретирующийся и свободно фильтрующийсяпочечнымиклубочками,являетсяранниммаркеромсниженияСКФ)инейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин (НЖАЛ) («быстрыймаркер», высвобождается в проксимальных канальцах в ответ на ишемическоеповреждение почки).

По данным Kostrubiec M. и соавт. (2012), цистатин С и НЖАЛассоциированы с прогнозом ТЭЛА и дисфункцией как правого, так и левогожелудочка [69]. В исследовании Berghaus T.M. и соавт. (2012), цистатин С, НЖАЛи снижение СКФ являются независимыми предикторами краткосрочной смерти отвсех причин с высокой НПЗ, этими же авторами была продемонстрированаассоциация между ПЖД и повышением концентрации НЖАЛ [70]. Согласнорезультатам других исследований, уровень креатинина, мочевины и СКФ можетбыть предиктором краткосрочной и отдаленной смертности у пациентов с ТЭЛА[71-72].

Таким образом, почечная дисфункция, оцененная тем или иным способом,может давать дополнительную информацию при стратификации риска ТЭЛА итребует дальнейшего изучения в крупных проспективных исследованиях.211.3.1.6.Маркеры системного воспаленияИзвестно, что системное воспаление является одним из механизмовнарастания легочной гипертензии при ТЭЛА. В связи с этим, изучение маркеровсистемноговоспаленияупациентовсТЭЛАявляетсяперспективнымнаправлением.

По данным Jo J.Y. и соавт. (2013), дополнение индекса PESI оценкойуровня лейкоцитов увеличивает показатель AUC в отношении неблагоприятногоисхода c 0,72 до 0,76, на основе чего этими же авторами была разработанапрогностическая модель SIRS-MBS [73]. Помимо этого, уровень лейкоцитозавключён в другие прогностические модели (шкала Zhu L. (2009) [74], шкала HuangC.M. (2011) [75]).

Кayrak M. и соавт. (2014) в качестве предикторанеблагоприятного исхода ТЭЛА было предложено отношение уровня нейтрофиловк лимфоцитам с пороговым значением 9,2 [76]. В целом, статистических данных насегодняшний день недостаточно для рекомендации рутинного определениямаркеров системного воспаления при стратификации риска ТЭЛА.1.3.1.7.Другие лабораторные маркерыВ некоторых работах сообщается об ассоциации неблагоприятного исходаТЭЛА с уровнем лептина [77], гемоглобина [78], митохондриальной ДНК [79].Другие биомаркеры: миоглобин [80-81], С-реактивный белок [78], ишемиямодифицированныйальбумин[78]–напротив,непродемонстрировалидостаточной предсказательной значимости и не рекомендуются для использованияв качестве предикторов неблагоприятных исходов ТЭЛА.Инструментальные предикторы неблагоприятного исхода ТЭЛАПЖД занимает центральное звено в патогенезе ТЭЛА и является одним изважнейших факторов риска развития обструктивного шока и смерти. В метаанализеChoJ.H.исоавт.(2014),включившем12исследований,продемонстрировано в среднем двукратное возрастание риска смерти привыявлении признаков ПЖД в проспективных исследованиях и трехкратное – в22ретроспективных [82].

Наиболее часто исследователями используются следующиекритерии: конечно-диастолический размер (КДР) ПЖ более 30 мм, отношение КДРПЖ к КДР левого желудочка (ЛЖ) более 1, гипокинез свободной стенки ПЖ. Режевстречаются парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП),систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), глобальная систолическаядисфункция ПЖ, тяжелая трикуспидальная регургитация, систолическая экскурсиятрикуспидального кольца (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, TAPSE),признак МакКоннела, критерий 60/60 и др.

Одним из наиболее востребованных илегко воспроизводимых является отношение КДР ПЖ/КДР ЛЖ, определяемый спомощью ЭХОКГ или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).Значение этого показателя, ассоциированное с благоприятным прогнозом, поданным разных авторов варьирует от 0,67 до 1,0 [83-91]. По некоторым данным,чувствительность данного параметра при пороговом значении ≥0,9 достигает 100%[92].

Из положительных сторон можно также назвать наименьшую вариабельностьв зависимости от выполняющего специалиста по сравнению с изолированнымизмерением размера ПЖ [93]. Другими многообещающими маркерами ПЖДявляются показатели локальной систолической дисфункции. К ним относитсягипокинез свободной стенки ПЖ, признак МакКоннела (гипокинезия свободнойстенки ПЖ в сочетании с нормо-/гиперкинезией верхушки ПЖ), TAPSE). Вмногочисленных исследованиях установлено, что TAPSE является самымобъективным показателем дисфункции ПЖ [94] и наиболее cильным предикторомнеблагоприятного прогноза по сравнению с другими параметрами (в т.ч. индексомПЖ/ЛЖ) у пациентов с ТЭЛА [93, 95-97]. Пациентам со сниженным TAPSE приодновременном возрастании систолического давления в легочной артерииZanobetti M. et al.

Характеристики

Список файлов диссертации

Клиническое течение и исходы тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от клинических и лабораторно-инструментальных показателей
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6513
Авторов
на СтудИзбе
302
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее