Диссертация (1174281), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В этой связи для практическогоприменениябольшуюзначимостьприобретаюткачественныеиполуколичественные экспресс-методы определения сБСЖК, основанные наиммунохроматографическом методе [50-51]. С 2006 в литературе появилисьпервые публикации об использовании сБСЖК как предиктора неблагоприятногоисхода ТЭЛА. Прогностически значимой считается концентрация сБСЖК более 6нг/мл в крови [52]. Важно, что высокая предсказательная ценность сБСЖК упациентов не зависит от длительности симптомов до постановки диагноза [53].
Поданным мета-анализа Bajaj A. и соавт. (2015), ОР краткосрочной смерти средипациентов с повышенным уровнем сБСЖК в крови составил 31,4 [54].Соотношение чувствительности и специфичности (98% и 77%, соответственно)дает сБСЖК большие преимущества перед другими биомаркерами. По данныммета-анализа другой группы исследователей (Ruan L.B. и соавт., 2014), доляложноотрицательных результатов сБСЖК составляет 2 %, а ложноположительных– 23% [55]. В мета-анализе Bajaj A. и соавт.
из трех биомаркеров (сБСЖК, МНП,тропонины) сБСЖК обладал самой высокой прогностической ценностью (ОР 26) в19отношении ТЭЛА-зависимой смертности, самой высокой специфичностью (70 %),самой высокой ППЗ (4,5) и НПЗ (0,17) [4]. И, хотя эти параметры далеки отидеальных (оптимальными считаются значения ППЗ более 10, НПЗ менее 0),сБСЖК наиболее приближен к ним по сравнению с другими биомаркерами. Помнению Liu M. и соавт. (2014), высокая прогностическая значимость сБСЖКпозволяет в перспективе рассматривать его в качестве идентификатора пациентовдля более агрессивной тактики лечения [56].
А шкала FAST, предложенная в 2013году Llankeit M. и соавт. [57], включающая оценку данного показателя, оказаласьболее прогностически значимой по сравнению с текущим алгоритмом ЕОК [56].1.3.1.4.Д-димердостаточнодавноД-димериспользуетсявкачествемаркератромбообразования. У пациентов с ТЭЛА определение его плазменнойконцентрации является одним из звеньев диагностического алгоритма ТЭЛА, атакже в некоторых случаях может быть полезным при прогнозировании рецидиваВТЭ. С другой стороны, ведется изучение предикторных свойств Д-димера вотношении ранних осложнений ТЭЛА. По данным крупного мета-анализа BecattiniC.
и соавт. (2012), включившего в себя 22 исследования, в 4 работах была выявленакорреляционная связь между уровнем Д-димера и краткосрочной смертностью, в 4исследованиях была выявлена взаимосвязь между между уровнем Д-димера иотсроченной смертностью (за 3 месяца) [58]. Так же, как и в случае с тропонинамии МНП, оптимальный порог концентрации Д-димера как прогностическизначимого фактора пока не определен. В клинических рекомендациях ЕОК (2014)указано значение 1500 нг/мл в качестве предиктора краткосрочной смерти [5], влитературе, в зависимости от методики определения, предложенные пороговыеконцентрации варьируют от 3000 до 5000 нг/мл.
Многие исследованияподтверждаютналичиеассоциациимеждулокализациейиобъемомтромботических масс в легочной артерии и уровнем Д-димера [59-62]. В то жевремя корреляционная связь между повышенным уровнем данного биомаркера иПЖД, напротив, сомнительна [63-65]. Отмеченная в некоторых исследованиях20ассоциация между этими явлениями [66-68], а также между повышенным уровнемД-димера и позитивным тропонин-тестом [66], может быть обусловлена болеевыраженными гемодинамическими нарушениями у пациентов с массивной ТЭЛАв небольших выборках и различными особенностями дизайна.1.3.1.5.Маркеры дисфункции почекИзвестно, что причиной почечной дисфункции может выступать какпервичная болезнь почек, так и гемодинамические нарушения.
В частности, приТЭЛА снижение сердечного выброса и возрастание центрального венозногодавления могут привести к снижению СКФ, таким образом, степень дисфункциипочек может использована для оценки выраженности гемодинамическихнарушений у пациентов с ТЭЛА. Помимо уровня креатинина, в качествевозможных предикторов краткосрочной смерти рассматривают цистатин С(ингибитор цистеин-протеиназы, секретирующийся и свободно фильтрующийсяпочечнымиклубочками,являетсяранниммаркеромсниженияСКФ)инейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин (НЖАЛ) («быстрыймаркер», высвобождается в проксимальных канальцах в ответ на ишемическоеповреждение почки).
По данным Kostrubiec M. и соавт. (2012), цистатин С и НЖАЛассоциированы с прогнозом ТЭЛА и дисфункцией как правого, так и левогожелудочка [69]. В исследовании Berghaus T.M. и соавт. (2012), цистатин С, НЖАЛи снижение СКФ являются независимыми предикторами краткосрочной смерти отвсех причин с высокой НПЗ, этими же авторами была продемонстрированаассоциация между ПЖД и повышением концентрации НЖАЛ [70]. Согласнорезультатам других исследований, уровень креатинина, мочевины и СКФ можетбыть предиктором краткосрочной и отдаленной смертности у пациентов с ТЭЛА[71-72].
Таким образом, почечная дисфункция, оцененная тем или иным способом,может давать дополнительную информацию при стратификации риска ТЭЛА итребует дальнейшего изучения в крупных проспективных исследованиях.211.3.1.6.Маркеры системного воспаленияИзвестно, что системное воспаление является одним из механизмовнарастания легочной гипертензии при ТЭЛА. В связи с этим, изучение маркеровсистемноговоспаленияупациентовсТЭЛАявляетсяперспективнымнаправлением.
По данным Jo J.Y. и соавт. (2013), дополнение индекса PESI оценкойуровня лейкоцитов увеличивает показатель AUC в отношении неблагоприятногоисхода c 0,72 до 0,76, на основе чего этими же авторами была разработанапрогностическая модель SIRS-MBS [73]. Помимо этого, уровень лейкоцитозавключён в другие прогностические модели (шкала Zhu L. (2009) [74], шкала HuangC.M. (2011) [75]).
Кayrak M. и соавт. (2014) в качестве предикторанеблагоприятного исхода ТЭЛА было предложено отношение уровня нейтрофиловк лимфоцитам с пороговым значением 9,2 [76]. В целом, статистических данных насегодняшний день недостаточно для рекомендации рутинного определениямаркеров системного воспаления при стратификации риска ТЭЛА.1.3.1.7.Другие лабораторные маркерыВ некоторых работах сообщается об ассоциации неблагоприятного исходаТЭЛА с уровнем лептина [77], гемоглобина [78], митохондриальной ДНК [79].Другие биомаркеры: миоглобин [80-81], С-реактивный белок [78], ишемиямодифицированныйальбумин[78]–напротив,непродемонстрировалидостаточной предсказательной значимости и не рекомендуются для использованияв качестве предикторов неблагоприятных исходов ТЭЛА.Инструментальные предикторы неблагоприятного исхода ТЭЛАПЖД занимает центральное звено в патогенезе ТЭЛА и является одним изважнейших факторов риска развития обструктивного шока и смерти. В метаанализеChoJ.H.исоавт.(2014),включившем12исследований,продемонстрировано в среднем двукратное возрастание риска смерти привыявлении признаков ПЖД в проспективных исследованиях и трехкратное – в22ретроспективных [82].
Наиболее часто исследователями используются следующиекритерии: конечно-диастолический размер (КДР) ПЖ более 30 мм, отношение КДРПЖ к КДР левого желудочка (ЛЖ) более 1, гипокинез свободной стенки ПЖ. Режевстречаются парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП),систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), глобальная систолическаядисфункция ПЖ, тяжелая трикуспидальная регургитация, систолическая экскурсиятрикуспидального кольца (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, TAPSE),признак МакКоннела, критерий 60/60 и др.
Одним из наиболее востребованных илегко воспроизводимых является отношение КДР ПЖ/КДР ЛЖ, определяемый спомощью ЭХОКГ или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).Значение этого показателя, ассоциированное с благоприятным прогнозом, поданным разных авторов варьирует от 0,67 до 1,0 [83-91]. По некоторым данным,чувствительность данного параметра при пороговом значении ≥0,9 достигает 100%[92].
Из положительных сторон можно также назвать наименьшую вариабельностьв зависимости от выполняющего специалиста по сравнению с изолированнымизмерением размера ПЖ [93]. Другими многообещающими маркерами ПЖДявляются показатели локальной систолической дисфункции. К ним относитсягипокинез свободной стенки ПЖ, признак МакКоннела (гипокинезия свободнойстенки ПЖ в сочетании с нормо-/гиперкинезией верхушки ПЖ), TAPSE). Вмногочисленных исследованиях установлено, что TAPSE является самымобъективным показателем дисфункции ПЖ [94] и наиболее cильным предикторомнеблагоприятного прогноза по сравнению с другими параметрами (в т.ч. индексомПЖ/ЛЖ) у пациентов с ТЭЛА [93, 95-97]. Пациентам со сниженным TAPSE приодновременном возрастании систолического давления в легочной артерииZanobetti M. et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
