Диссертация (1174281), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Частота осложнений среди пациентов ВРЛИ была достоверно выше,преимущественно, за счет обструктивного шока, летальность также среди них былавыше. Структура осложнений в группах представлена в таблице (Таблица 3.4).Таблица 3.4 - Структура осложнений в группах высокого и промежуточногорискаОбщее кол-во осложненийГруппа 1N* (доля вгруппе)20 (69 %)Группа 2N* (доля вгруппе)24 (22 %)Летальный исход за 30 дней10 (34,5 %)15 (14 %)0,01Обструктивный шок18 (62 %)11 (10 %)0,00001Фатальный рецидив4 (14 %)7 (6,5 %)>0,05 (по Фишеру)Неотложный тромболизисПотребность вгемодинамической поддержкеПотребность в реанимационныхмероприятиях20 (69 %)21 (20 %)0,0000118 (62 %)9 (8 %)0,0000114 (48 %)13 (12 %)0,00001Осложнениер (по Пирсону)0,00001*N – количество пациентовДемографические показатели группГруппы были сопоставимы по полу, ИМТ.
Пациенты высокого риска были, всреднем, на 10 лет старше по сравнению с гемодинамически стабильными57пациентами (75 (от 61до 83) и 64 (от 53 до 77) лет, соответственно, р=0,017)(Таблица 3.5).Таблица 3.5 - Демографические показатели в группах высокого ипромежуточного рискаПараметрКол-во пациентовВозрастМе (Q25-Q75), летМужской пол,N* (доля в подгруппе)ИМТ (Ме (Q25-Q75), кг/м2Группа 1Группа 2p29107-75 (61-83)64 (53-77)0,01713 (45 %)38 (36 %)> 0,0528 (25,5-33)31 (26-35)>0,05*N – количество пациентовАнамнестические факторы рискаВ группах не было выявлено различий по наличию сопутствующихзаболеваний и факторов риска ВТЭ (Таблица 3.6).Таблица 3.6 - Сравнительный анализ анамнестических параметров вгруппах высокого и промежуточного рискаГруппа 1N* (доля вподгруппе)Группа 2N* (доля вподгруппе)р (по Пирсону)ХСН11 (38 %)38 (36 %)> 0,05Перенесенный ИМ7 (24 %)14 (13 %)> 0,05ОНМК7 (24 %)16 (15 %)> 0,05АГ26 (90 %)83 (78 %)> 0,05 (по Фишеру)Ожирение11 (38 %)54 (50 %)> 0,05Курение4 (14 %)21 (20 %)> 0,05 (по Фишеру)СДХронические бронхолегочныезаболевания (ХБЛЗ)ЯБ9 (31 %)21 (20 %)> 0,058 (28 %)31 (29 %)> 0,055 (17 %)7 (7 %)> 0,05ФП7 (24 %)23 (21 %)> 0,05ВТЭ в анамнезе6 (21 %)21 (20 %)> 0,05Онкологические заболевания4 (14 %)9 (8 %)> 0,05 (по Фишеру)Перманентный фактор риска ВТЭ20 (69 %)59 (55 %)> 0,05Параметр*N – количество пациентов58Клинические данныеСреди клинических данных при поступлении были оценены следующие:уровень АД, ЧСС, скорость развития симптомов (острота начала заболевания),наличие синкопального состояния.
Анализ указанных показателей выявил, что упациентов группы ВРЛИ был зафиксирован значительно более низкий уровеньСАД (90 (80-100) и 130 (115-140) мм рт.ст.) и значительно более высокий уровеньЧСС (110 (103-118) и 95 (80-108) уд/мин) при поступлении по сравнению спациентами промежуточного риска, что является ожидаемыми различиями, исходяиз определения ВРЛИ (Таблица 3.7).Таблица 3.7 - Сравнительный анализ клинических параметров в группахвысокого и промежуточного рискаПараметрСинкопеN* (доля в подгруппе)Острое началоN* (доля в подгруппе)САДМе (Q25-Q75) мм рт.ст.ЧССМе (Q25-Q75) уд/минГруппа 1Группа 2р12 (41 %)23 (22 %)>0,0514( 48 %)72 (67 %)>0,0590 (80-100)130 (115-140)0,0000001110 (103-118)95 (80-108)0,0002*N – количество пациентовИнструментальные показателиБыли проанализированы следующие показатели: уровень тромботическогопоражения легочной артерии (2 варианта классификации – см.
раздел 2.2.3«Инструментальные методы диагностики»), наличие и уровень тромботическогопоражения периферической венозной системы, ЭХО-показатели (ФВ ЛЖ, СДЛА,диаметры ПП, КДР ПЖ, ВТПЖ, индекс КДР ПЖ/КДР ЛЖ, наличиепарадоксального движения и/или уплощения МЖП, гипокинеза свободной стенкиПЖ, тромбоза правых отделов сердца). Группы были значимо не различались повсем исследованным показателям (Таблица 3.8, Таблица 3.9).59Таблица 3.8 - Сравнительный анализ МСКТ- и УЗ-параметров в группахвысокого и промежуточного рискаПараметрГруппа 1N* (доля вподгруппе)Группа 2N* (доля вподгруппе)р (поПирсону)Проксимальный уровень поражениялегочной артерии (1 вариант)Проксимальный уровень поражениялегочной артерии (2 вариант)Проксимальный уровень пораженияпериферической венозной системы8 (35 %)29 (29 %)>0,0515 (35 %)57 (56 %)>0,057 (37 %)30 (47 %)>0,05Наличие УЗ-признаков ТГВ19 (66 %)64 (63 %)>0,05*N – количество пациентовТаблица 3.9 - Сравнительный анализ ЭХО-параметров в группах высокого ипромежуточного рискаПоказательСДЛАФВЛЖППКДР ПЖКДРЛЖПЖ/ЛЖВТПЖ4,2 (44,8)1 (0,81,1)3,5 (3,13,9)4,6 (4,24,9)0,9 (0,81)3,3 (3,13,7)Группа 1Ме (Q25-Q75)65 (5570)67 (5968)4,8 (4,55,4)4,2 (3,84,5)Группа 2Ме (Q25-Q75)56 (4565)65 (5869)4,7 (4,35,0)р4 (3,6-4,2)>0,05Группа 1N* (доля в подгруппе)Группа 2N* (доля вподгруппе)Гипокинез ПЖ9 (31 %)25 (23 %)Тромбоз правого сердца3 (10 %)6 (6 %)Парадоксальное движениеМЖП13 (45 %)38 (36 %)Показательр (поПирсону)p >0,05*N – количество пациентовЛабораторные данныеСреди лабораторных данных были исследованы следующие: сБСЖК,Тропонин I с пороговыми значениями 0,2 и 0,4 нг/мл, уровень креатинина крови,КК, уровень гемоглобина, Д-димера и МНП при поступлении.
В результатесравнительного анализа выявлено достоверно большое кол-во положительных60БСЖК-тестов в группе высокого риска (79 % и 52 %, соответственно, р=0,009);также было выявлен более высокий средний уровень креатинина крови и,соответственно, более низкий КК у пациентов ВРЛИ (137 (99-184) против 101 (81128) мкмоль/л и 46 (30-68) против 73 (44-100) мл/мин, соответственно). Поостальным лабораторным показателям группы достоверно не различались(Таблица 3.10).Таблица 3.10 - Сравнительный анализ лабораторных параметров в группахвысокого и промежуточного рискаПоказательГруппа 1Группа 2рТропонин >0,4,N* (доля в подгруппе), нг/мл12 (46 %)31 (32 %)>0,05Тропонин >0,2N* (доля в подгруппе), нг/мл16 (62 %)48 (49 %)>0,05137 (99-184)101 (81-128)0,0004КК,Ме (Q25-Q75), мл/мин46 (30-68)73 (44-100)0,002сБСЖК позитивныйN* (доля в подгруппе)23 (79 %)56 (52 %)0,009Гемоглобин,Ме (Q25-Q75), г/л127(98-150)126 (114-137)>0,05Д-димер,Ме (Q25-Q75), нг/мл3084 (30003812)2800 (10853200)>0,05МНП,Ме (Q25-Q75), пг/мл842 (3652755)364 (102-1804)>0,05Креатинин крови,Ме (Q25-Q75), мкмоль/л*N – количество пациентовТаким образом, при проведении сравнительного анализа группы былиоднородныпобольшинствуклинико-анамнестическихилабораторно-инструментальных показателей, что дает возможность предположить единыемеханизмы развития и, следовательно, единые факторы риска осложнений средигемодинамически стабильных пациентов и пациентов с артериальной гипотензией.613.4.Оценка алгоритма стратификации риска ЕОК (2014)Согласно текущим рекомендациям, распределение пациентов на группыпромежуточно-высокого и промежуточно-низкого риска зависит от выявленияЭХО-признаков ПЖД и позитивных биомаркеров (Тропонин и МНП).
Для оценкисовременного алгоритма стратификации риска пациенты были распределены нагруппы двумя разными способами.1. Принадлежность в группе промежуточно-высокого риска определяласькак сочетание ЭХО-признаков ПЖД и позитивного тропонина (>0,4нг/мл) и/или МНП (>100 пг/мл).2. Принадлежность в группе промежуточно-высокого риска определяласькак сочетание ЭХО-признаков ПЖД и позитивного тропонина (>0,2нг/мл) и/или МНП (>100 пг/мл).Общая численность пациентов, у которых мог быть применен данныйалгоритм составила 104 человека.
Трое пациентов были исключены из анализа всвязи с отсутствием полной информации о необходимых параметрах. В первомслучае численность групп составила 64 (промежуточно-высокий риск, группа 1) и40 (промежуточно-низкий риск, группа 2) пациентов, во втором – 77 (группа А) и27 (группа Б) пациентов соответственно. Был проведен сравнительный анализосложнений в зависимости от группирующих признаков (Таблица 3.11).62Таблица 3.11 - Сравнительный анализ частоты развития осложнений вгруппах промежуточно-высокого и промежуточно-низкогориска с использованием алгоритма ЕОК (2014)1 вариант классификацииОсложнениеКол-воосложненийЛетальныйисход за 30днейОбструктивныйшокФатальныйрецидивНеотложныйтромболизисПотребность вгемодинамическойподдержкеПотребность вреанимационныхмероприятияхОбщеекол-воГруппа 1Группа 2N* (доля в N* (доля вподгруппе) подгруппе)р2 вариант классификацииГруппа АГруппа БN* (доля в N* (доля вподгруппе) подгруппе)р2417 (27 %)7 (18 %)>0,0520 (26 %)4 (15 %)>0,052111 (17 %)4 (10 %)>0,0514 (18 %)1 (4 %)>0,05118 (13 %)3 (8 %)>0,059 (11 %)2 (7 %)>0,0575 (8 %)2 (5 %)>0,056 (8 %)1 (4 %)>0,052012 (19 %)8 (20 %)>0,0516 (21 %)4 (15 %)>0,0597 (11 %)2 (5 %)>0,059 (11 %)0>0,051310 (16 %)3 (8 %)>0,0513 (16 %)00,02*N – количество пациентовКак видно из таблицы, второй набор группирующих признаков (сиспользованием тропонина с пороговой концентрацией >0,2 нг/мл) в исследуемойпопуляции больных является более удачным как фактор риска осложнений(потребности в реанимационных мероприятиях).
Согласно полученным намиданным, действующий алгоритм не обладает достаточной прогностическойценностью в отношении развития обструктивного шока у исследуемых пациентов,самого распространенного и серьезного из ТЭЛА-зависимых осложнений, чтосвидетельствует о необходимости дальнейшего его совершенствования.633.5.Сравнительный анализ групп осложненного и неосложненного теченияв зависимости от конечной точкиБылирассмотреныотдельногруппыпациентовснаиболеераспространенными видами осложнений – обструктивным шоком и летальнымисходом на стационарном этапе по причине ТЭЛА. Фатальный рецидив отдельноне рассматривался по причине малого объема выборки, низкой частотывстречаемости (11 случаев) и, следовательно, низкой достоверности полученныхданных.Среди летальных исходов были отобраны лишь те, которые c высокойстепенью вероятности произошли по причине ТЭЛА – это пациенты, умершие встационаре, находившиеся под мониторингом витальных показателей, не имевшиесопутствующих заболеваний, являющихся конкурентной причиной смерти,которым проводилось патологоанатомическое вскрытие.Большее внимание было уделено комбинированной конечной точке – группачисленностью 44 пациента, у которых наблюдалось хотя бы одно изперечисленных осложнений.Наоснованиипроведенногоисследованиячастотавозникновенияобструктивного шока и рецидива ВТЭ составила - 36 случаев (26,5 %), во всехслучаях были приняты необходимые меры по предупреждению летального исхода(неотложный тромболизис, реанимационные мероприятия, медикаментознаягемодинамическая поддержка, мониторинг витальных показателей), из них в 20случаях была достигнута стабилизация состояния (55,5 %) и пациенты быливыписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.Комбинированная конечная точка44 пациента составили группу осложненного течения (группа 1), у 92пациентов (группа 2) течение заболевания было благоприятным.64Демографические показатели групп осложненного и благоприятноготеченияГруппы были сопоставимы по основным демографическим показателям:полу, возрасту, росту, весу, ИМТ (Таблица 3.12).Таблица 3.12 - Демографические показатели в группах осложненного инеосложненного теченияПараметрКол-во пациентовВозраст,Ме (Q25-Q75), летМужской пол,N* (доля в подгруппе)ИМТ,Ме (Q25-Q75), кг/м2Веc,Ме (Q25-Q75), кгРост,М±SD ДИ 95%, смГруппа 1Группа 2p4492-73,5 (59,5-81,5)66,5 (53-77)>0,0518 (42 %)33 (36 %)>0,0528 (25-35)31 (17-53)>0,0585 (70-100)84,5 (75-97)>0,05169±97,5-11,9169±108,7-11,7>0,05*N – количество пациентовАнамнестические параметры в группах осложненного инеосложненного теченияАнализанамнестическихданных(Таблица3.12)показал,чтонеблагоприятный исход наступал достоверно чаще у пациентов, имеющихклиническую картину ХСН по одному или двум кругам кровообращения (22 (50%) и 27 (29 %), ОР 1,8 (ДИ 95 % 1,1-2,9), p=0,02, Se 50 %, Sp 71 %), перенесшихИМ (12 (27 %) и 8 (9 %), ОР 2,2 (ДИ 95 % 1,4-3,4), p=0,005, Se 27 %, Sp 91 %),страдающих СД 2 типа (21 (48 %) и 9 (10 %), ОР 3,2 (ДИ 95 % 2,1-5), p=0,00001, Se48 %, Sp 90 %) и ФП (17 (39 %) и 13 (14 %), ОР 2,2 (ДИ 95 % 1,4-3,5), р=0,001, Se39 %, Sp 86 %).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
