Диссертация (1174281), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Результаты сравнительного анализапредставлены в таблице (Таблица 3.36).Таблица 3.36 - Сравнительный анализ лабораторных показателей средипациентов, скончавшихся в стационаре, и выжившихпациентовТропонин I>0,4 нг/млсБСЖКположительныйТропонин I>0,2 нг/мл9 (64 %)17 (89 %)13 (93 %)33 (31 %)57 (51 %)49 (47 %)Кол-во измерений119130119ОР3,36,412ДИ 95 %1,2-9,21,5-26,71,6-88,5р (по Пирсону)0,0160,0020,001(по Фишеру)Se, %649093Sр, %694953r (по Спирману)0,220,270,3p0,0150,0020,001ПоказательГруппа 1N* (доля в группе)Группа 2N* (доля в группе)*N – количество пациентовКак видно из таблицы, оба маркера некроза миокарда имеют статистическуюзначимость и могут быть рассматриваться как факторы риска летального исхода,однако соотношения чувствительности/специфичности далеки от оптимальных.Также были выявлены диагностически значимые различия в группах поуровню креатинина (103,3 (85-136) и 134 (100-192) мкмоль/л, р=0,014).
Вотношении КК (50,4 (30,4-78,1) и 72,3 (41,4-99,8) мл/мин, р по Колмогорову-94Смирнову >0,1), уровня гемоглобина (135 (92-152) и 126 (116-138) г/л, р=0,73), Ддимера (2904 (2148-3654) и 3000 (1143-3766) нг/мл, р=0,9), МНП (400 (110-1820) и1100 (550-5300) пг/мл, р=0,9).Прогностические шкалы в группе пациентов, скончавшихся встационаре, и в группе выживших пациентовПри подсчете количества баллов по существующим шкалам в соответствии соригинальнымипороговымизначениямибылаустановленадостовернаязначимость различий в группах для шкал FAST, BOVA и ШИ.Шкала PESI не продемонстрировала прогностических свойств в отношениилетального исхода в исследуемой популяции.Вместе с известными шкалами была исследована новая предикторная шкалаROCky.
Медианы и межквартильный размах у пациентов с летальным исходом и увыписавшихся домой пациентов оставили 4,5 (4,5-7) и 1,5 (0-3,5) балловсоответственно. Было выбрано пороговое значение шкалы 4,5 балла ипроанализированы полученные значения (Таблица 3.37, Таблица 3.38, Рисунок3.8).Таблица 3.37 - Сравнительный анализ предикторных шкал в отношенииразвития летального исхода в стационареШкалаPESI ≥3FAST ≥3BOVA >4ШИ >1ROCky ≥4,515 (79 %)10 (53 %)8 (47 %)11 (69 %)15 (79 %)63 (57 %)31 (28 %)21 (20 %)23 (21 %)20 (18 %)130130123126130ОР-2,72,95,910,2ДИ 95 %-1,1-6,31,2-6,82,2-15,93,6-28,60,70,020,010,00010,00001Se, %-56476979Sp, %-72807882r по Спирману-0,210,220,350,485Группа 1N* (доля в группе, %)Группа 2N* (доля в группе, %)Кол-во измеренийр (по Пирсону)95ШкалаPESI ≥3FAST ≥3BOVA >4ШИ >1ROCky ≥4,5-0,020,010,000060,0000001p*N – количество пациентовТаблица 3.38 - Сравнительный анализ показателя AUC разныхпрогностических моделей в отношении развития летальногоисхода в стационареШкалаAUCPESI0,68BOVA0,77FAST0,79ШИ0,81ROCky0,83Рисунок 3.8 - ROC-кривая для новой прогностической модели ROCky какпредиктора смерти в стационареКак следует из представленных таблиц, новая модель ROCky обладаетнаибольшим значением AUC, а значит, наибольшей прогностической ценностьюпри предсказании летального исхода по сравнению с другими рассмотреннымишкалами.963.6.Стационарный этап леченияПарентеральные антикоагулянтыВ 110 случаях лечение было начато с парентеральных антикоагулянтов: у 62пациентов проводилась инфузия НФГ (46 %), 18 пациентам вводился эноксапарин(13 %), 7 пациентам – фондапаринукс (5 %).
В 19 случаях лечение началось синфузии НФГ, который впоследствии был заменен на эноксапарин (14 %), в 4 – нафондапаринукс (3 %).Среди обследованных пациентов всего было выявлено 32 (24 %) случаянеправильного использования парентеральных антикоагулянтов:- инфузия гепарина с неподобранным на 2 сутки АЧТВ – 14 пациентов;- доза НМГ/фондапаринукса, не соответствующая весу – 13 пациентов;- нелечебная доза гепарина (профилактическая или не соответствующаяутвержденным схемам) – 4;- нерегулярный контроль МНО при подборе дозы варфарина – 1.В 7 случаях (5 %) снижение/отмена антикоагулянта была продиктованаобъективными причинами (геморрагическое событие/ГИТ, ОНМК) (Таблица 3.39).Среди пациентов, имевших нарушения в проведении парентеральнойантикоагулянтной терапии, 14 имели жизнеугрожающие осложнения.97Причина нарушенияТаблица 3.39 - Отклонения от схемы лечения при использованияпарентеральных антикоагулянтовОсложненное течениеВид нарушения/противопоказанияКол-вослучаевНеподобранное АЧТВ9Всег Объективные причиныВсегосниженияодозы/отменыантикоагулянтнойОшибки прииспользованиипарентеральныхантикоагулянтовНеадекватная дозаНМГ/фондапаринуксаНелечебная дозагепаринаНерегулярныйконтроль МНО приподборе дозыварфарина230ЖККВнутричерепноекровоизлияниеНесвоевременнаядиагностикаВсегоВид нарушения/противопоказанияКол-вослучаевКол-вослучаев (доляв общейвыборке, %)Неподобранное АЧТВ514 (10 %)1113 (10 %)14 (3 %)11 (1%)Неадекватная дозаНМГ/фондапаринуксаНелечебная дозагепаринаНерегулярныйконтроль МНО приподборе дозыварфарина14 (32 %)*Массивная гематомаВсегоНеосложненное течение18 (20 %)*32 (24 %)2ОНМК1ГИТ11115 (11 %)*2 (2 %)*7 (5 %)19 (43 %)*20 (22 %)*39 (29 %)*кол-во пациентов (доля в подгруппе, %)Несмотря на выявленные отклонения от рекомендованных схем лечения, припроведении статистического анализа достоверных различий по этому признаку вгруппах не выявлено (14 (32 %) и 18 (20 %), p >0,05, критерий Сhi2 2,5).
Срокипроведения парентеральной терапии в группе осложненного течения составили 5(3-11) суток, в группе благоприятного исхода – 2 (1-3) суток (Рисунок 3.9).98Различия объясняются тем, что у пациентов с признаками обструктивногошока или ВРЛИ при поступлении назначаются антикоагулянты с коротким срокомдействия (парентеральные), принимая во внимание готовность проведениюнеотложного тромболизиса. При стабилизации состояния в течение несколькихсуток пациента переводят на прием пероральных антикоагулянтов.Рисунок 3.9 - Длительность проведения парентеральной антикоагулянтнойтерапии в группахПероральная антикоагулянтная терапияВ исследуемой группе было выявлено 8 различных стратегий лечения ВТЭ(Таблица 3.40):1.
переход с парентеральной антикоагулянтной терапии на ривароксабан;2. назначение ривароксабана с первых суток лечения;3. назначение парентеральной терапии в сочетании с варфарином впервые сутки лечения;4. добавление варфарина к парентеральной терапии через несколькосуток;5. переход с парентеральной антикоагулянтной терапии на дабигатран;996.
назначение апиксабана с первых суток лечения;7. парентеральная терапия на протяжении всего стационарного периода;8. назначение дабигатрана с первых суток лечения.Таблица 3.40 - Частота применения различных схем лечения в стационареОсложненное течениеСхемаНеосложненное течениеКол-вослучаевДоля вподгруппе, %Кол-вослучаевДоля вподгруппе, %Парентеральная терапия->ривароксабан11253639Ривароксабан252224125561411121291011Парентеральная терапия +варфаринПарентеральная терапия споследующимдобавлением варфаринаПарентеральная терапия->дабигатранАпиксабан0Парентеральнаяантикоагулянтная терапияДабигатранВсего22506712224410092100При использовании пероральных антикоагулянтов было выявлено 25 случаевнарушений рекомендованных схем лечения.
Преимущественно, за счет пропусканагрузочной дозы ривароксабана и назначения дабигатрана с первых суток лечения(Таблица 3.41, Рисунок 3.10).Таблица 3.41 - Нарушения при использовании пероральныхантикоагулянтовНарушениеНарушение схемы ривароксабанаНазначение дабигатрана с первыхсутокОтсутствие в выписныхрекомендациях антикоагулянтнойтерапииНемотивированное сочетаниеаспирина и антикоагулянтов9Доля от общего числаназначений препарата, %139692-2-Кол-во случаев100Кол-во случаевДоля от общего числаназначений препарата, %Нарушения в схеме подбора МНО29Пониженная доза НМГ в выписныхрекомендациях1-Всего25-НарушениеРисунок 3.10 - Доля отклонений от схемы лечения в зависимости отантикоагулянтного препарата (%)На протяжении стационарного этапа лечения было зафиксировано 21 случайсмены тактики антикоагулянтной терапии (Таблица 3.42).Таблица 3.42 - Смены тактики ведения на стационарном этапеИсходная тактика веденияПрепаратРивароксабанКол-вослучаев (доляв выборке)Замена антикоагулянтаНа какойпрепаратзамененКол-во случаев(доля срединазначений)Инфузия НФГ2 (3 %)Дабигатран1 (1,5 %)Варфарин1 (1,5 %)71 (52 %)80 (59%)ВсегоВарфарин23 (17 %)Окончательнаятактика веденияКол-во случаевназначения препарата(доля в выборке)4 (6 %)Ривароксабан13 (57 %)НФГ инфузия1 (4 %)Дабигатран1 (4 %)10 (7 %)101Исходная тактика веденияЗамена антикоагулянтаКол-вослучаев (доляв выборке)ПрепаратНа какойпрепаратзамененКол-во случаев(доля срединазначений)Всего15 (65 %)Дабигатран13 (9 %)ВарфаринАпиксабан1 (1 %)ДабигатранВсего-Окончательнаятактика веденияКол-во случаевназначения препарата(доля в выборке)1 (8 %)15 (11 %)1 (100 %)0-105 (77 %)-В основном, смены тактики лечения на стационарном этапе касаютсяпереходасварфаринанаривароксабан(13случаев),чтосвязано,преимущественно, с удобством его использования в амбулаторных условиях ибольшей ожидаемой комплаентностью пациентов при его приеме и в некоторыхслучаях с недостижением целевых значений МНО на фоне высокой дозыварфарина (Рисунок 3.11).Рисунок 3.11 - Распределение пациентов в зависимости от назначенногопрепарата на начальном и завершительном этапестационарного леченияТромболитическая терапияБылпроведенсравнительныйанализиспользованияразличныхтромболитических агентов: в группе осложненного течения и равной частотойприменялась альтеплаза и урокиназа (13 и 12 случаев), в группе благоприятноготечения – преимущественно вводилась урокиназа (8 случаев) (Таблица 3.43).102Тромболизис тенектеплазой проводился в 5 случаях при отсутствии другихтромболитических препаратов.Таблица 3.43 - Частота применения различных тромболитических агентовНеосложненноеВсеготечениеТромболитическийДоля вДоля вДоля вагентКол-воКол-воКол-воподгруппе,подгруппе,подгруппе,случаев*случаевслучаев%%%Альтеплаза1330551813Урокиназа1227892015Тенектеплаза49115429 (2766 (61)141543 (4132 (30)Всегопациентов)пациент)Осложненное течение*У двоих пациентов тромболизис проводился дважды за госпитализацию: в первомслучае альтеплаза вводилась повторно, во втором – последовательно урокиназа итенектеплаза.Геморрагические осложненияБыли проанализированы геморрагические осложнения, выявленные упациентов на стационарном этапе.
Всего было выявлено 20 случаев (15 %)геморрагических осложнений, из них 13 ассоциированы с проведеннымтромболизисом. На протяжении стационарного периода было зафиксировано 8случаев значимых кровотечений: ЖКК – 5, выраженная метроррагия – 1, легочноекровотечение – 1, субарахноидальное кровоизлияние (САК)– 1, из них после ТЛТ– 5 случаев. 4 пациента скончались в стационаре (Таблица 3.44).Таблица 3.44 - Структура геморрагических осложнений на стационарномэтапеОсложненное течениеГеморрагическоеосложнениеКол-вослучаевНеосложненное течениеДоля вДоля вподг- После Кол-во подг- Послеруппе, ТЛТ случаев руппе, ТЛТ%%ВсегоКолво Послеслу- ТЛТчаевХирургический профильЖКККровотечение изпослеоперационного шва53-16212-8-5103Осложненное течениеГеморрагическоеосложнениеНеосложненное течениеДоля вДоля вКол-воподг- После Кол-во подг- Послеслучаев руппе, ТЛТ случаев руппе, ТЛТ%%Метроррагия--1-Всего7510ВсегоКолво Послеслу- ТЛТчаевТерапевтический профильГемартроз11--Легочное кровотечение11--Гематурия--31Подкожные гематомы2221417Метроррагия10--Носовое кровотечение--11САК11-Всего656Всего13107301282013383Рассмотрены случаи геморрагических осложнений в зависимости от выборатромболитического агента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
