Диссертация (1174281), страница 16
Текст из файла (страница 16)
8 пациентовиз них (20 %) имели различные осложнения в течение 30 дней и были отнесены кгруппенеблагоприятноготечениязаболевания.Отмечаетсятенденциякнормализации СДЛА и регрессу дисфункции правых отделов сердца (Таблица3.55).Таблица 3.55 - Динамика эхокардиографических показателей ПЖД за 12месячный период наблюденияСтационарный этап наблюденияНаблюдение через 12 месяцевСДЛА (ммрт.ст.)ФВЛЖ(%)ПП(см)КДРПЖ(см)КДРЛЖ(см)СДЛА (ммрт.ст.)ФВЛЖ(%)ПП(см)КДРПЖ(см)КДРЛЖ(см)57,565,04,64,04,631,564,04,03,15,025,020,03,82,33,612,042,03,12,44,399,075,06,05,85,969,072,06,04,46,4Q2547,059,04,33,34,225,060,03,92,84,7Q7568,070,05,04,24,940,065,04,53,45,4ПараметрМедианаМинимальное значениеMaксимальное значение113Клинические примеры3.7.6.1.Клинический пример №1Пациентка К., 41 год, поступила в терапевтическое отделение ГКБ 15 им.О.М. Филатова 13.05.14 г.
в 00:55 с жалобами на общую слабость, одышку, боли влевом подреберье, тошноту.Из анамнеза известно, что 10 дней назад выписана из ГКБ 23, где был впервыев жизни установлен диагноз лимфомы средостения. Там же диагностированажелезодефицитная анемия, проводилась терапия препаратами железа. В течениенедели появились выше указанные жалобы, что послужило поводом для вызоваскорой помощи. Также в анамнезе артериальная гипертензия 1 степени,неуточненной стадии, кистэктомия правого яичника от 2013 г, язвенная болезньжелудка.Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Физическая активностьограничена выраженной слабостью и одышкой. Температура 37,0⁰С. Сознаниеясное, ориентирована всестороннее правильно.
Кожные покровы бледные, сухие,тургор снижен. Рост 175 см, вес 57 кг, индекс массы тела 18,6 кг/м2. Увеличение игиперемия левой верхней конечности в объеме в 2 раза по сравнению с правой, припальпации левая верхняя конечность болезненна. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. Частота дыхания 20 в мин.
Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов невыслушивается. ЧСС 120 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий,безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4см. Стул регулярный, без особенностей. Мочеиспускание свободное, безособенностей.Среди лабораторных данных обращает на себя внимание тяжелаягипохромная микроцитарная анемия (гемоглобин 50 г/л), лейкоцитоз 10,4 10*9/л;креатинин 144 мкмоль/л, снижение сывороточного железа до 3,2 ммоль/л, Среактивный белок 925 мг/л, общий холестерин 1,93 ммоль/л, АСТ 91 Ед/л.
В114остальном в общем и биохимическом анализах крови без отклонений отреферентных значений. Д-димер 2148 нг/мл, прогормон МНП 2512 пг/мл, сБСЖК– тест отрицательный.ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 119 в мин. Отклонение электрической осисердца вправо. SI QIII TIII. Комплекс типа rS, ненарастание r в отведениях V2-V6.В первые сутки проводилась гемотрансфузия 1 дозы одногруппной крови длякоррекции тяжелой анемии.
Выполнено ультразвуковое сканирование вен нижнихи верхних конечностей. Выявлен окклюзивный тромбоз подмышечной иподключичной вены левой руки, пристеночный тромбоз внутренней яремной веныслева в дистальной трети. Назначена антикоагулянтная терапия в лечебной дозе 1мг/кг 2 раза в сутки п/к эноксапарином (0,6 мл 2 раза сутки).С учетом внезапно появившейся неделю назад одышки заподозрена ТЭЛА.По данным МСКТ выявлен тромбоз проксимальной трети ствола легочной артериисо стенозированием его просвета до 80%, дистальнее тромботических масс невизуализируется. Помимо прочего, выявлено расширение передне-верхнегосредостения, предположительно, за счет конгломератов лимфатических узлов,сдавливающих левую подключичную артерию и вену, верхнюю полую вену, аортуи легочную артерию (злокачественная лимфома?). (Рисунок 3.16).Рисунок 3.16 – КТ-ангиограмма пациентки К.: одиночный тромб в дистальнойчасти ствола легочной артерии115Помимо того, у пациентки выявлена дилатация правых отделов сердца,высокая легочная гипертензия, парадоксальное движение МЖП, умереннаятрикуспидальная регургитация, деформация ЛЖ дилатированным ПЖ (оценитьсократимость и размеры достоверно не представляется возможным, визуальносократимостьЛЖудовлетворительная).Сепарациялистковперикардамаксимально до 1,2 см за свободной стенкой ПЖ (Рисунок 3.17).Рисунок 3.17 – Эхокардиография пациентки К.: выраженная дилатацияправого желудочка, значительный перикардиальный выпот,тромбоз легочной артерииЧерез сутки наблюдения зафиксировано снижение АД до 90-95/60 мм рт.ст.,синусовая тахикардия до 120 уд/мин, сопровождающиеся выраженной одышкойпри минимальных движениях в кровати.
Пациентка переведена в реанимационноеотделение. Эноксапарин заменен на инфузию НФГ под контролем АЧТВ.Утром следующего дня был собран консилиум, включающий анестезиологови кардиологов, для определения дальнейшей тактики лечения. С учетом тенденциик гипотензии, тяжелой дыхательной недостаточности принято решение опроведении системного тромболизиса. В 13:00 14.05.14 г. введено 7000 единиц116тенектеплазы. В 14:00 при выполнении ЭХОКГ в динамике зафиксированонарастание объема перикардиальной жидкости максимально до 1,8 см за переднейстенкой ЛЖ (Таблица 3.56).Таблица 3.56 - Динамика эхокардиографических показателей пациентки К.Показатель13.05.14 г.14.05.14 г.КДР ПЖ (мм)4,93,8ПП (мм)6558СДЛА (мм рт.ст.)7430За передней стенкой ЛЖ1018За боковой стенкой ЛЖ620За задней стенкой ЛЖ68За ПЖ1218Перикардиальный выпот (мм)В 17:00 отмечается нарастание одышки, тахипноэ до 32 в мин, АД 85/50 ммрт.ст.
ЧСС 130 уд/мин, анурия. На ЭХОКГ значительный перикардиальный выпотс коллабированием правых отделов сердца, снижение выброса ЛЖ. В 18:10выполнена пункция перикарда, эвакуировано 50 мл геморрагической жидкости. Вовремя процедуры пациентка потеряла сознание, зафиксирована остановкадыхательной и сердечной деятельности.
В течение 30 минут проводилисьреанимационные мероприятия, прекращены в связи с их неэффективностью. В18:40 констатирована биологическая смерть.По результатам патологоанатомического вскрытия и цитологическогоисследования обнаружена крупноклеточная лимфосаркома передне-верхнего исреднего средостения с разрастанием вокруг сосудистого пучка со сдавлениемаорты, верхней полой вены, ствола легочной артерии и прорастанием в ее клапан,левой главной ветви ЛА, метастазированием в левый яичник. В легочном стволеобнаружен свободный тромб.
В свободной стенке правого желудочка разрыв до 3мм в диаметре, кровь в перикардиальной полости - 100 г.117Заключительный патологоанатомический диагнозОсновной: Крупноклеточная лимфосаркома передне-верхнего и среднегосредостения с разрастанием вокруг сосудистого пучка со сдавлением аорты,верхней полой вены, ствола легочной артерии с прорастанием в ее клапан, левойглавной ветви легочной артерии, метастазированием в левый яичник.Осложнения: Легочная гипертензия 3 ст. Хроническое легочной сердце.Свободный тромб легочного ствола.
Обструктивный шок. Гемоперикард (100 г).Перикардиоцентез 14.05.14. Разрыв 3 мм в диаметре в свободной стенке правогожелудочка. Сердечно-легочная недостаточность.Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты 1 степени, коронарныхартерий и артерий основания головного мозга 1 степени 1 стадии.Тромбоза вен левой верхней конечности и левой внутренней яремной веныпри патологоанатомическом вскрытии не выявлено.ОбсуждениеНа примере данного клинического случая демонстрируются трудностиопределения тактики ведения пациента с ТЭЛА и тяжелой сопутствующейпатологией.
В случае ТЭЛА, осложненной обструктивным шоком, рекомендованопроведение ТЛТ (клинические рекомендации ЕОК от 2014 года). Тенектеплаза,введенная в данном случае, в настоящее время не зарегистрирована для леченияТЭЛА, однако использовалась во многих клинических исследованиях (в т.ч.исследование PEITHO продемонстрировало ее низкую безопасность, в частности,четырехкратное возрастание кол-ва случаев внутричерепного кровотечения послеее применения).Одним из абсолютных противопоказаний для проведения тромболизисаявляется активное кровотечение.
Наличие злокачественной опухоли являетсяфактором риска кровотечения при проведении антикоагулянтной терапии.Таким образом, у данной пациентки, учитывая наличие умеренногоколичества выпота в полости перикарда и опухоль средостения, можно былопредположить высокий риск фатального кровотечения в результате разрыва ПЖ. С118другой стороны, исходное наличие у пациентки гидроперикарда могло бытьрасценено как проявление метастатического процесса или хронической перегрузкиПЖ с недостаточностью кровообращения по большому кругу в результатесдавления опухолью его выходного отдела.Причинагипотензииприсовокупностиимеющихсяданныхбыланеоднозначной: консилиумом было вынесено предположение об обструктивномшоке в результате ТЭЛА как об определяющем тяжесть состояния больной, тогдакак по результатам секции выраженная перегрузка ПЖ, приведшая к его разрыву,вероятнее всего, была хронической в результате прорастания клапана легочнойартерии опухолью, отягощенная острым стенозированием ствола легочной артериитромбоэмболом.В данном случае ретроспективно можно предположить предпочтительноепроведение катетерной эндоваскулярной тромбэктомии и/или катетерной ТЛТвместо системного тромболизиса.3.7.6.2.Клинический пример №2Пациентка К.
84 лет, поступила в отделение кардиореанимации ГКБ № 1528.09.2014.Из анамнеза известно, что пациентка длительно страдает АГ 3 степени 3стадии, цереброваскулярной болезнью, постоянной формой ФП, перенесла ИМ(год неизвестен). 5 дней назад была выписана из стационара, где находилась втечение 4 недель по поводу флегмоны правой стопы на фоне облитерирующегоатеросклероза нижних конечностей и хронической ишемии нижних конечностей 4стадии. Была проведена хирургическая обработка гнойного очага правой стопы. Втечение двух дней до настоящей госпитализации наросла одышка, слабость,отмечался кратковременный эпизод гипотензии до 70/40 мм рт.ст.
Пациенткагоспитализирована по каналу скорой медицинской помощи с направительнымдиагнозом «острый коронарный синдром».При осмотре обращало на себя внимание тяжелое состояние, акроцианоз, ибледность кожных покровов. Сознание ясное, ориентирована всесторонне119правильно. Незначительные симметричные отеки нижней трети голеней и стоп.Трофическая язва правой голени без гнойного отделяемого.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
