Диссертация (1174281), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Однако, при такой модели висследуемуюгруппунеблагоприятногоисходаневойдутпациентысразрешившимся в ходе лечения обструктивным шоком, поскольку летальных исходне является обязательным исходом обструктивного шока. Тогда как, по нашемумнению, указанная группа является целевой для проведения продленногомониторинга и возможной реперфузионной терапии.В исследуемой популяции среди распознанных на госпитальном этапеТЭЛА-зависимых фатальных осложнений (обструктивный шок, рецидив ТЭЛА)(40 случаев, 38 пациентов), в 18 случаях (45 %) с помощью предпринятых мер(интенсивнаятерапия,ТЛТ,реанимационныемероприятия,поддержкагемодинамики) удалось достичь стабилизации состояния и выписки из стационара.В связи с этим важность прогнозирования развития обструктивного шока какнаиболее распространенного осложнения вне зависимости от его исхода невызывает сомнений.
Разработанная предикторная модель ROCky (AUC в133отношении прогнозирования обструктивного шока - 0,92), а также шкала FAST ишок-индекс (AUC в отношении обструктивного шока 0,86 и 0,86), разработаныименно для этой цели. В то же время показатель AUC указанных шкал в отношениилетального исхода был ниже (0,89; 0,83; 0,82 соответственно).4.4.Оценка эффективности прогностических моделейШкала BOVA и PESI продемонстрировали меньшую прогностическуюзначимость (AUC 0,89 и 0,8, соответственно) для обструктивного шока, а шкалаPESI при классе 3-5 не продемонстрировала достаточны предикторных свойств вотношении летального исхода в указанной популяции.Возможно, при изменении порогового класса результаты были бы другими.Однако низкая позитивная предсказательная значимость PESI была отмечена идругими авторами [117].При использовании шкал FAST и BOVA были допущены отклонения отавторских критериев. В нашей работе использовался сБСЖК-тест с пороговымуровнем концентрации 10 нг/мл, тогда как авторами использовался тест саналитической чувствительностью 7 нг/мл.
При разработке шкалы BOVA авторамиуказана пороговая концентрация тропонина I >0,04 нг/мл, тогда как в данной работепри оценке шкалы BOVA использовалась пороговая концентрация тропонина I 0,2 нг/мл. Более низкая чувствительность БСЖК и тропонина I могла отрицательноповлиять на общую прогностическую ценность шкал.4.5.Независимые факторы риска осложненийВыявленные нами факторы риска можно разделить по величине показателяОР на несколько групп:- ОР 1-2. Слабые факторы риска: синкопальное состояние (ОР 1,85),позитивный тропонин I (ОР 1,9).134- ОР 2-3. Умеренные факторы риска: перманентный фактор риска ВТЭ(ОР 2,5), перенесенный ИМ (ОР 2,2), ФП в анамнезе (ОР 2,2), ЧСС ≥110уд/мин (ОР 2,3), КК ≤70 мл/мин (ОР 2,9).- ОР 3-4.
Сильные факторы риска: высокий риск летального исхода припоступлении (ОР 3,1), СД в анамнезе (3,2).- ОР >4. Очень сильные факторы риска: САД ≤100 мм рт.ст. (ОР 4,2),позитивный сБСЖК-тест (ОР 4,6).Синкопальное состояние, по результатам данного исследования, являетсяслабым (ОР 1,85), но высокоспецифичным (80 %) фактором риска осложнений.Lankeit M.
и соавт. (2013) включили данный показатель в свою прогностическуюшкалу FAST [54], установив пропорцию прогностической ценности с другимикомпонентами как сБСЖК: синкопе: тахикардия = 1:1:1,5. В настоящемисследовании соотношение ОР было следующим: сБСЖК: синкопе: тахикардия =2,5: 1: 1,2. Таким образом, высокая предсказательная ценность шкалы FAST внашем исследовании была достигнута преимущественно за счет сБСЖК-теста.Позитивный тропонин, вне зависимости от порогового значения (>0,2 или>0,4 нг/мл), показал довольно низкую прогностическую значимость (ОРосложнений 1,9 и 1,8, соответственно).
Рассчитанный ОР для тропонина I оказалсянесколько ниже, чем в других работах: Bajaj A. и соавт. (2015) и Jimenez D. и соавт.(2009) сообщают об ОР 2,6-3,3 [27, 31], степень чувствительности тропонина Iсоответствовала результатам Jimenez D. (2009) (66 % и 66 %) [27].По нашим сведениям, ранее не сообщалось о предикторной роли постоянныхфакторов ВТЭ. Тем не менее, по результатам нашего исследования данныйпоказатель является предиктором осложнений ТЭЛА (ОР 2,5; Se 77 %). Данныерезультаты, вероятно, объясняются тем, что среди постоянных факторов рискапревалируюттяжелыехроническиезаболевания,снижающиекардиопульмональный резерв и продолжительность жизни (ХСН, гиподинамия,онкологическое заболевание, перенесенное ОНМК с параличом). В то время какпациенты с идиопатической ВТЭ или с временным фактором риска в большинстве135случаев являются более молодыми и не имеют серьезных хроническихзаболеваний.В некоторых моделях (PESI, Женевская и Японская модели и др.)встречаются лишь отдельные факторы риска ВТЭ (активное онкологическоезаболевание, ХСН и др.).
Среди сопутствующих заболеваний были выявленыпредикторные свойства у следующих параметров: перенесенный ИМ, ХСН, СД 2типа, ФП. ХСН встречается во многих прогностических моделях (EMEP,Женевская шкала, PESI, sPESI, шкала регистра ICOPER), однако в связи сосложностями быстрой оценки, а также наличия корреляционной связи между ХСН,ФП и перенесенным ИМ, данный показатель не был отнесен нами крекомендуемым к применению предикторам.
Ассоциация ФП и перенесенного ИМс неблагоприятным исходом ТЭЛА ранее, по нашим сведениям, не освещалась влитературе, в то время как данные состояния могут инициировать или усугублятьнедостаточность ЛЖ и участвовать в развитии обструктивного шока.Предикторные свойства СД в отношении развития осложнений ТЭЛАупоминается в работе Berghaus T.M. и соавт. (2012) [70]. Данная зависимость можетобъясняться с позиций сопутствующего атеросклеротического процесса и развитиядисфункции ЛЖ, снижения кардиореспираторного резерва. Также, Ng A.C.
и соавт.(2013) было показано негативное влияние коморбидности пациента на прогнозТЭЛА [199].Указанныеанамнестическиепоказатели обладаютвысокойспецифичностью (Se/Sp: ИМ- 27/91 %, СД: 48/90 %, ФП: 39/86 %), что позволяетиспользовать их в качестве идентификаторов пациентов повышенного риска в силувысокой позитивной прогностической значимости.Клинические показатели (уровень CАД и ЧСС) традиционно являютсяфакторами риска осложнений с высокой специфичностью (91 % и 77 %соответственно). Зависимость между наличием тахикардии и гипотензии инеблагоприятным исходом была продемонстрирована во многих исследованиях илегла в основу многих шкал (BOVA, FAST, PESI.)Из известных прогностических моделей только шкала FAST включаетпозитивный тест сБСЖК, и в настоящей работе данный биомаркер тоже136продемонстрировалвысокуюпрогностическуюзначимость.ПреимуществаcБСЖК по сравнению с тропонином и МНП также была показана в некоторыхисследованиях [4].В нашей работе были выявлены значительные различия по уровню МНП, недостигшие, однако, достоверной значимости.
Выявлена ассоциация междуфункциональным состоянием почек и исходом ТЭЛА, что согласуется срезультатами исследования Berghaus T.M. и соавт. (2012) [70]. Нами рассчитанооптимальное пороговое значение КК (≤70 мл/мин), которое имеет высокуючувствительность в отношении комбинированной конечной точки. Полученныерезультаты соответствуют представлениям об ишемическом повреждении почекприразвитиигемодинамическойперегрузкииобструктивногошокаисоответствуют результатам других исследований [70].В качестве монофакторного предиктора ни один из показателей ПЖД неоказался прогностически значимым.
Возможно, это связано с небольшим объемомвыборки. Однако, у большинства пациентов, тем не менее, были выявлены те илииные ЭХО-признаки ПЖД, что согласуется с представлениями об ассоциации ПЖДс неблагоприятным исходом [7].4.6.Характеристика разработанной шкалы ROCky и модифицированногоалгоритма стратификации рискаРазработанная на основе данных критериев шкала, включающая в себявысокочувствительный лабораторный признак (сБСЖК), клинические показателиивысокоспецифичныйанамнестическийпараметр(СД),имеетвысокуюпозитивную и негативную предсказательную значимость, особенно, в отношениипрогнозирования обструктивного шока (чувствительность и специфичность - 83 %и 83%), как наиболее частого и серьезного ТЭЛА-специфичного краткосрочногоосложнения. Помимо того, новая предикторная модель включает в себялабораторный тест, выполняемый «у постели больного», а другие ее параметры137однозначны и не зависят от оценивающего специалиста.
Балльная оценка такжепроста для калькуляции.Поскольку среди инструментальных данных не было выявлено значимыхразличий в группах, ультразвуковые и КТ-показатели не включались в шкалу.Однако, следует отметить, что в исследуемой выборке ЭХО-параметровдисфункции правого желудочка не было выявлено только в 1 случае (всоответствии с дизайном, критерием включения был промежуточный рисклетального исхода, предполагающий наличие признаков дисфункции ПЖ). Такимобразом, разработанная нами шкала предназначена для использования именно вэтой категории пациентов.
В соответствии с этим критерием промежуточновысокого риска в соответствии с новым модифицированным алгоритмом являетсясочетание определенного балла шкалы ROCky и эхокардиографических критериевПЖД. Мы предложили использование порога отсечения шкалы ROCky - 2,5,(несмотря на то, что для прогнозирования обструктивного шока, который долженявляется основной точкой приложения предикторных моделей, более эффективнойявляется порог 3,5 балла), поскольку недооценка вероятности развитияосложнений у пациента с ТЭЛА может оказаться фатальной.Для выполнения определенных задач (выбор той или иной конечной точки)возможно изменение порога отсечения (2,5; 3,5; 4,5 балла) и, таким образом,изменение чувствительности или специфичности шкалы, что также указывает на ееполноценность и самодостаточность, так же, как и в случае других полноценныхпрогностических моделей (PESI, PREP, Женевская модель).4.7.Сроки развития осложненийНа основании изучения сроков развития осложнений можно утверждать, чториск обструктивного шока по истечении 1 суток пребывания в стационареминимален, однако до 5 суток сохраняется высокий риск развития рецидива ВТЭ,что требует мониторинга витальных показателей у пациентов в группе рискаосложненного течения, а также ограничения двигательного режима, поскольку у138большинства пациентов внезапная декомпенсация гемодинамики вплоть доклинической смерти происходила на фоне физического усилия.
Риск летальногоисхода резко снижается после 10 суток наблюдения, что позволяет рекомендоватьвыписку из стационара не ранее 10 дня у пациентов с выявленными критериямитяжести ТЭЛА.У обследованных больных средний койко-день значительно превышалсредний срок развития осложнений. У пациентов с благоприятным течениемзаболевания и отсутствием признаков тяжести среднее пребывание в стационаресоставило 14 дней (от 11 до 16 дней), тогда как среди пациентов с осложненнымтечением – 11 (от 6 до 17 дней). Более короткий период стационарного лечения упациентов с осложнениями, возможно, связано с высокой смертностью в первые 10дней. Вероятно, менее длительное пребывание в стационаре пациентов безкритериев тяжести (до 10 дней) может привести к более правильномуперераспределению экономических ресурсов, при условии более тщательногонаблюдения в амбулаторных условиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
