Диссертация (1174281), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Назначен ривароксабан 15 мг 2 раза в сутки на 21 день споследующим переходом на поддерживающую дозу 20 мг в сутки, проводиласьантибактериальная терапия (цефтриаксон). С учетом рецидивирующей ВТЭрекомендована неопределенно длительная антикоагулянтная терапия.На фоне проводимой терапии пациент отметил улучшение общего состояния,уменьшения одышки, нормализацию температуры тела и уровня лейкоцитов,регресс рентгенологических признаков пневмонии. При повторном проведении126ЭХОКГ СДЛА снизилось до 40 мм рт.ст.
Пациент выписан из стационара на 13сутки.Через 12 месяцев пациент был приглашен на повторный визит, на который неявился.19.03.2017. пациент повторно поступил в ГКБ 15 с жалобами на одышку приминимальной физической нагрузке на фоне отмены ривароксабана.Известно,чтопациентпродолжаетсистематическизлоупотреблятьалкоголем. Рекомендованную терапию принимал нерегулярно, через некотороевремя после предыдущего стационарного лечения вновь появилась одышка.Вновь выявлено нарастание СДЛА до 80 м рт.ст., прогрессирующаядилатация правых отделов сердца (Рисунок 3.21на стр. 128), помимо того, наЭХОКГ в динамике выявлено нарастание гипертрофии миокарда МЖП (с 12 до 14мм), прогрессирующая дилатация левых отделов сердца (расценено как признакигипертонического сердца).
(Таблица 3.60).Таблица 3.60 - Клинический пример №3: динамика эхокардиографическихпоказателейПоказатель13.01.15.20.01.15.10.01.16.4,64,55,4ПП (см)5,8х6,55,4х6,06,1х6,4ЛП (см)3,9х4,6-3,9ФВ ЛЖ (%)56-60СДЛА (мм рт.ст.)714080КДО ЛЖ (мл)154-175Парадоксальное движение МЖП--+Гипокинез свободной стенки ПЖ---Тромбоз правых камер сердца---Перикардиальный выпот---КДР ПЖ (см)На КТ-ангиограмме визуализируются тромботические массы в ветвяхлегочной артерии, выявлены УЗ-признаки тромбоза глубоких вен правой нижней127конечности без флотации.
Клиническая картина расценена как рецидивирующеетечение ВТЭ с формированием ХТЛГ.Рекомендованныйскринингнатромбофилиюпациентнепрошел,рекомендованная коррекция образа жизни не проводилась. Принимая во вниманиенизкий уровень комплаентности, пациенту было рекомендовано продолжениеконсервативного лечения (антикоагулянтная терапия ривароксабаном, а такжедобавлены препараты для лечения ХСН и коррекции АГ).Пациент был информирован о возможностях хирургического лечения ХТЛГ,от которого категорически отказался.Рисунок 3.20 - МСКТ с контрастированием легочной артерии пациента П. от09.01.2015: двухстороннее тромботическое поражение ветвейлегочной артерии с проксимальным уровнем тромбоза долевые ветви легочной артерии128Рисунок 3.21 - Эхокардиография пациента П. от 16.05.2017: выраженнаядилатацияправыхотделовсердца,трикуспидальнаярегургитация с высоким транстрикуспидальным пиковымградиентом давления (59 мм рт.ст.), расширение нижней полойвены до 32 ммОбсуждениеОписанный клинический пример иллюстрирует формирование хроническоготромбоэмболическойлегочнойгипертензиинафонерецидивирующейидиопатической ТЭЛА, нерегулярного приема антикоагулянтной терапии, низкогокомплаенса пациента.Клинический случай подтверждает необходимость проведения болеетщательной информационной работы среди пациентов на амбулаторном этапелечения, создание школ для больных, перенесших ВТЭ и принимающихантикоагулянты.В отношении 30-дневного исхода заболевания течение ТЭЛА былоблагоприятным, что соответствует рассчитанному риску летального исхода.129ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ4.1.Соответствие полученных статистических данных результатамзарубежных исследованийЗначительное снижение летальности с 1 по 30 день заболевания сминимальными изменениями данного показателя в дальнейшем соответствуетсовременным представлениям о динамике летальности при ТЭЛА [17, 194] иоправдывает выбор периода наблюдения для оценки конечных точек – 30 дней. Ксожалению, на сегодняшний день не существует единого протокола дляпроведения исследований по ВТЭ, и в различных исследованиях периоднаблюдения для оценки летальности при ТЭЛА варьирует от 30 дней до 3 месяцев,что создает трудности при сравнении данных с полученными нами результатами.Выживаемость в исследуемой популяции оказалась значительно выше, чем висследовании Heit J.A.
(1999) (выживаемость за 30 дней составила 66 % и 82 %соответственно) [17], но была схожа с результатами регистра RIETE [194] (за 6месяцев выживаемость в исследуемой популяции - 78,3 %; за 3 месяца висследовании RIETE – 80,6 %).Выживаемость при нестабильной гемодинамике на момент поступления(пациенты с ВРЛИ) по нашим данным остается низкой – 55 % через 30 дней, что, вцелом, соответствует результатам регистра ICOPER [132] (47,6 % через 3 месяца).Среди гемодинамически стабильных пациентов те же авторы сообщают уровеньлетальности 14,7 %; по нашим данным, напротив, смертность среди последнихоказалась выше (20 %), что может быть обусловлено особенностями дизайнаисследования (в регистр ICOPER включались пациенты низкого риска, в данномисследовании низкий риск являлся критерием невключения пациента).По той же причине частота декомпенсации среди пациентов невысокогориска оказалась значительно ниже, чем в нашем исследовании (5 % и 16,5 %соответственно).
Уровень госпитальной летальности в данной работе такжесоответствовал результатам регистра ICOPER (16 % и 17 %, соответственно).130Необходимозаметить,чтоуказанныезарубежныестатистическиеисследования проводились значительно раньше, чем настоящая работа, и с учетомнакопленного мирового опыта по ведению пациентов с ТЭЛА и доступностикруглосуточнойдиагностикиВТЭ,ожидалисьболеенизкиепоказателилетальности среди пациентов с ТЭЛА промежуточного и высокого риска. Однакостоль высокая летальность также может быть связана с особенностями дизайнаисследования: с целью выявления факторов риска осложнений в исследованиевключались пациенты в т.ч.
с высокой коморбидностью, что могло негативноотразиться на общем показателе выживаемости.У 7 пациентов ТЭЛА не была своевременно распознана, в 3 случаях из них(43 %) имели место осложнения, в 2 случаях фатальные. Несмотря на повсеместноепроведение профилактической антикоагулянтной терапии, доля пациентов сТЭЛА, провоцированной хирургическими и травматологическими заболеваниями,в общей популяции остается высокой (в данной работе 9,5 %), в связи с чемнеобходимо усилить настороженность в отношении ВТЭ, особенно среди врачейхирургических специальностей, и усилить контроль за антикоагулянтной инемедикаментозной тромбопрофилактикой у пациентов с имеющимися факторамириска ВТЭ (ранняя активизация, профилактическая антикоагулянтная терапия).4.2.Геморрагические осложнения у пациентов с ТЭЛАВ структуре значимых геморрагических осложнений, по нашим данным,превалирует ЖКК (62,5 %), внутричерепные кровоизлияния встречались реже(12,5 %), тогда как в зарубежной литературе соотношение ЖКК и внутричерепныхкровотечений практически одинаково (40 % и 48 % соответственно) [195].Количество кровотечений, ассоциированных с ТЛТ, зафиксированное вданной работе, соответствует результатам регистра ICOPER (30 % и 24 %соответственно).
Наиболее часто геморрагические события встречались приприменении альтеплазы (в 17% случаях значимые геморрагические события, в 22% - незначимые, всего 39 %). Меньшее количество кровотечений зафиксировано у131пациентов, получавших урокиназу (10 % и 10 %, соответственно, всего 20 %) итенектеплазу (в 2 случаях из 5 (40 %) – незначимые кровотечения). Тенектеплазавводилась пациентам по витальным показаниям при отсутствии в наличии другихтромболитических агентов, несмотря на отсутствие рекомендации экспертов ЕОК(2014) к ее применению у пациентов с ТЭЛА.
Необходимо заметить, что внекоторых зарубежных исследованиях также использовалась тенектеплаза вкачестве тромболитического агента [180].Частота геморрагических событий на фоне пероральных антикоагулянтов висследуемой популяции оказалась на порядок выше, чем в других работах. Такчастота развития незначимых кровотечений составила 8 %, что значительнопревышает соответствующий показатель по данным исследования Nieto J.A. исоавт., (1,7 %) [195], частота развития значимых геморрагических событий вданной работе превышала таковую в работе White R.H. и соавт.
(1999) более, чем в4 раза (9 % и 2 %, соответственно), фатальных – в 10 раз (2 % и 0,2 %,соответственно) [196]. С другой стороны, существуют работы, сообщающие отаком же уровне геморрагических событий, как и данном исследовании: по даннымLinkins L. и соавт. (2003), у пациентов, принимающих антикоагулянты более 3месяцев, с целевыми значениями МНО уровень массивных кровотеченийсоставляет 13,4 % [197].Различия в результатах по сравнению с другими исследованиями могут бытьобусловлены разными понятиями «массивность» и «значимость» кровотечения.Существует множество различных систем оценки массивности кровотечений,большинство из них разработано для классификации кровотечений при инфарктемиокарда и включают, помимо прочего, снижение гемоглобина и/или гематокрита,гемодинамический статус, необходимость проведения гемотрансфузии (шкалыTIMI, GUSTO, CURE, ACUITY, HORIZONS, CURRENT-OASIS 7, STEEPLE,PLATO, GRACE, REPLACE-2 и другие [198]).
В данном исследовании значимымикровотечениями, помимо прочего, считались события, требующие отменыантикоагулянтной терапии и значительно ограничивающие повседневнуюдеятельность пациента. На наш взгляд, даже при отсутствии необходимости в132хирургическом вмешательстве для купирования кровотечения, проведениягемотрансфузии и непосредственной угрозы жизни, указанные критерии являетсяважными, поскольку влияют на комплаенс пациента, его качество жизни иэффективность проводимого лечения.В качестве начальной антикоагулянтной терапии в исследуемой популяциина первом месте по частоте применения оказался НФГ (46 %), тогда как в западныхстранах предпочтение отдается эноксапарину (91 % [195]. Объяснением такогоразличия могут послужить особенности дизайна: поскольку в исследованиевключались пациенты с критериями тяжести ТЭЛА, в первые сутки приоритетнымбыло назначение НФГ, учитывая его управляемый антикоагулянтный эффект икороткий период полувыведения, в связи с готовностью к проведению ТЛТ.4.3.Выбор конечной точкиВ клинических рекомендациях ЕОК от 2014 [5] года в качестве конечнойточки при оценке эффективности алгоритма стратификации риска предложенуровень летальности в течение 30 дней наблюдения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
