Диссертация (1174281), страница 20
Текст из файла (страница 20)
По нашим данным, на сегодняшний день несуществует единой регламентированной длительности стационарного лечениясреди пациентов промежуточного риска, группа экспертов CHEST [136]рекомендует короткий период стационарного лечения (около 5 дней) лишь дляпациентов низкого риска.Через 12 месяцев у большинства пациентов отмечался регресс признаковПЖД, причем не было выявлено зависимости между динамикой ПЖД и степениприверженности к антикоагулянтной терапии. Вероятно, это объясняется малойвыборкой пациентов, которым была выполнена ЭХО-кг.139ЗАКЛЮЧЕНИЕВыводы1.
ЧастоталетальныхисходовубольныхТЭЛАвысокогоипромежуточного риска в течение первых 30 дней составила 35 % и 14%, а за 12 месяцев наблюдения - 45 % и 20 %, соответственно.Осложненное течение заболевания за 30 дней наблюдалось у 69 %пациентов высокого и 22 % пациентов промежуточного риска.2. Действующийалгоритмстратификациирискауисследуемыхгемодинамически стабильных пациентов обладает недостаточновысокой прогностической значимостью в предсказании развитияобструктивного шока (11 % и 7 % в группах высокого ипромежуточного риска, p >0,05), фатального рецидива ТЭЛА (8 % и 4% соответственно, p >0,05), потребности в неотложном тромболизисе(21 % и 15 % соответственно, p >0,05) и комбинированной конечнойточки (26 % и 15 %, соответственно, р >0,05)3.
К факторам риска развития осложнений ТЭЛА относятся: наличиесинкопальных состояний, тахикардии, артериальной гипотензии,перенесенногованамнезеинфарктамиокарда,фибрилляциипредсердий, перманентного фактора риска ВТЭ, сахарного диабета 2типа, хронической сердечной недостаточности, сниженный клиренскреатинина, положительные тесты на тропонин I и сБСЖК.4. Наиболее сильными предикторами осложнений ТЭЛА являются:наличие сахарного диабета 2 типа (ОР 3,2), уровень систолического АД≤100 мм рт. ст. (ОР 4,2), положительный тест на сБСЖК (ОР 4,6). Упациентов высокого и промежуточного риска повышенный уровеньсБСЖК встречался в 79 % и 52 % случаев, соответственно.
При этомпрогностическая значимость теста на сБСЖК превышала тропонин I по140чувствительности (86 % и 68 %, соответственно) и не уступала ему вспецифичности (по 55 %).5. Выявление ЭХО-признаков ПЖД и ≥2,5 баллов по разработаннойшкале ROCky сопряжено с высоким риском развития осложненийТЭЛА (AUC 0,89; ОР 6,7).
При увеличении порогового значения шкалыдо 3,5 и более баллов увеличивается предсказательная ценность вотношении прогнозирования развития обструктивного шока (AUC0,92; ОР 9,7), до 4,5 баллов и более - в отношении летального исхода(AUC 0,83; ОР 10,2).6. Частота значимых кровотечения на стационарном этапе составила 6 %,на амбулаторном – 9 %, что, возможно, связано с большим количествомотклонений от рекомендованных схем антикоагулянтной терапии наамбулаторномэтапе(прииспользованиипарентеральныхантикоагулянтов – в 67 % случаев, варфарина – в 78 %, дабигатрана – в39 %, ривароксабана – в 22 %).ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. С целью идентификации гемодинамически стабильных пациентов свысоким риском развития осложнений ТЭЛА (в особенности,обструктивного шока), рекомендуется использовать ЭХОКГ-оценкуфункции ПЖ и определение количества баллов с помощью новойпредикторной шкалы.
При одновременном выявлении ПЖД и ≥2,5баллов по шкале рекомендовано продлить период интенсивногонаблюдения за витальными функциями до 5 дней.2. У пациентов с ТЭЛА рекомендуется определение сБСЖК в крови вкачестве маркера повреждения миокарда и предиктора осложненийТЭЛА.1413. С целью повышения эффективности и безопасности лечения пациентовс ТЭЛА рекомендуется проводить более тщательный контроль заназначениемидозированиемантикоагулянтнойтерапии,разъяснительную беседу с пациентами, а также активное динамическоенаблюдение в течение всего периода приема антикоагулянтов.142СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ - аспартантаминотрансферазаАЧТВ – активированное частичноетромбопластиновое времясБСЖК – белок, связывающийжирные кислоты (heart-type fatty acidbinding protein, hFABP)МНП – мозговой натрийуретическийпептидМСКТ–мультиспиральнаякомпьютерная томографияНЖАЛ – нейтрофильный желатиназа– ассоциированный липокалинНОАК–новыеантикоагулянтыоральныеВРЛИ – высокий риск летальногоисходаНПЗ – негативная предсказательнаязначимостьВТПЖ – выходной тракт правогожелудочкаНФГ – нефракционированный гепаринВЧ - высокочувствительныйОНМК – острое нарушение мозговогокровообращенияВТЭ – венозная тромбоэмболияОР – относительный рискГИТ–гепарин-индуцированнаятромбоцитопенияПЖ – правый желудочекДИ – доверительный интервалЕОК – ЕвропейскоекардиологовЖКК–кровотечениеобществожелудочно-кишечноеИВЛ – искусственная вентиляциялегкихПЖД–дисфункцияправожелудочковаяПП – правое предсердиеППЗ – позитивная предсказательнаязначимостьСАД – систолическое артериальноедавлениеИМ – инфаркт миокардаСАК–кровоизлияниеИМТ – индекс массы телаСД – сахарный диабетКДР – конечный диастолическийразмерСДЛА – систолическое давление влегочной артерииКК - клиренс креатининаСКФ–скоростьфильтрацииЛЖ – левый желудочекЛП – левое предсердиеМЖП–перегородкамежжелудочковаяМНО–международноенормализованное отношениесубарахноидальноеклубочковойТГВ – тромбоз глубоких венТИА – транзиторная ишемическаяатакаТЛТ – тромболитическая терапия143ТЭЛА – тромбоэмболия легочнойартерииIVA - показатель изоволюмическойакселерации (Isovolumic Acceleration)УЗ - ультразвукМе (Q25 -Q75) - медианапроцентиль-75 процентиль)УЗАС–ультразвуковоеангиосканирование сосудовФВ – фракция выбросаФП – фибрилляция предсердийХБЛЗ – хроническое бронхо-легочноезаболеваниеХИГМ – хроническаяголовного мозгаишемияХОБЛ – хроническая обструктивнаяболезнь легкихХЛС – хроническое легочное сердцеХСН – хроническаянедостаточностьсердечнаяЧД – частота дыхания(25MPI - индекс напряжения миокарда(Miocardial Performance Index, индексTeiМ±SD - среднее арифметическоезначение±стандартноеквадратическое отклонениеNYHA - классификация сердечнойнедостаточностиНью-Йоркскойассоциации сердца (New York HeartAssociation)PESI – Pulmonary Embolism SeverityIndexROC – кривая - Receiver OperatorCharacteristicШИ – шок-индексTAPSE - систолическая экскурсиятрикуспидального кольца (TricuspidAnnular Plane Systolic Excursion)ЭХОКГ – эхокардиографияSe – sensitivity (чувствительность)AUC – area under curve (площадь подROC-кривой)Sp – specificity (специфичность)ЧСС – частота сердечных сокращенийFAC - относительное изменениеплощади (Fractional Area Change)SpO2 – сатурация артериальной крови144СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Heit, J.A.
The epidemiology of venous thromboembolism in the community/J.A.Heit//Arterioscler Thromb Vasc Biol. - 2008. – Vol. 28(3). – P. 370–372.2.Васильцева, О. Я. Закономерности возникновения, клинического течения иисходов тромбоэмболии легочной артерии по данным госпитального регистрапатологии: дисс…. д-ра. мед.наук:: 14.01.05, 14.01.04/Васильцева ОксанаЯрославовна. – Томск, 2014. – 341 с.3.Buller, H.
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease / H. Buller,G. Agnelli G, Hull RD [et al.]//Chest. – 2004. – Vol. 126 – P. 401 – 428.4.Bajaj, A. Prognostic Value of Biomarkers in Acute Non-massive PulmonaryEmbolism: A Systematic Review and Meta-analysis/A. Bajaj, P. Rathor, V. Sehgal [etal.]//Lung – 2015. - Vol. 193(5). – P.639-651.5.Konstantinides, S.V.
Guidelines on the diagnosis and management of acutepulmonary embolism/S.V. Konstantinides, A. Torbicki, G. Agnelli [et al.] // Eur. Heart J.– 2014. – Vol. 35 – P. 3033–3080.6.Sanchez, O. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients withhaemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review/O. Sanchez. L.Trinquart, I. Colombet//Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29 – P. 1569–1577.7.Lankeit, M. Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and thesimplified pulmonary embolism severity index in hemodynamically stable patients withacute pulmonary embolism: a prospective validation study/M.
Lankeit, D. Jimenez, M.Kostrubiec M [et al.]//Circulation.- 2011. – Vol. 124 – P. 2716–2724.8.Jiménez, D. Risk stratification of patients with acute symptomatic pulmonaryembolism/ D. Jiménez, J.L. Lobo, D. Barrios [et al.]//Intern Emerg Med. - 2016. – Vol.11(1) – P. 11-8.1459.Stamm, J.A. Risk Stratification in acute pulmonary embolism: frequency andimpact on treatment decisions and outcomes/J.A. Stamm, J.L. Long, H.L.
Kirchner [etal.]//South Med J. – 2014. – Vol. 107 – P. 72–78.10.Heit, J.A. The epidemiology of venous thromboembolism/J.A. Heit, F.A. Spencer,R.H. White//J Thromb Thrombolysis. - 2016. – Vol. 41 – P. 3–14.11.Yusuf, H. Venous thromboembolism in adult hospitalizations - United States,2007-2009/H. Yusuf, J. Tsai, H.K. Atrash [et al.]//MMWR Morb Mortal Wkly Rep. –2012. – Vol. 61 – P.401–404.12.Heit, J.A. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and riskfactors/J.A. Heit//J Thromb Haemost.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
