Диссертация (1174281), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Наименьшее количество кровотечений при наиболеечастом применении (47 % случаев среди проведенных ТЛ) оказалось в группеурокиназы (20 %), в отличие от альтеплазы (39 %) и тенектеплазы (40 %).Наибольшее количество массивных кровотечений оказалось в группе пациентов,которым вводилась альтеплаза (17 %). Тенектеплаза применялась в 5 случаях, ни уодного пациента массивного кровотечения после введения зафиксировано не было(Рисунок 3.12, Таблица 3.45)104Рисунок 3.12 - Частота возникновения геморрагических осложнений взависимости от тромболитического агентаТаблица 3.45 - Частота возникновения геморрагических осложнений взависимости от тромболитического агентаКол-во Доля отДоля от Незначи- Доля отгемор- случаевслучаевмыеслучаеврагичес- примепримене- кровоте- примекихнения,ния, %чения нения, %событий%Кол-вослучаевпримененияЗначимыекровотеченияАльтеплаза18317422739Урокиназа20210210420Тенектеплаза50-240240Всего43511,5818,51330Тромболитический агентНефатальный рецидив ВТЭ и другие тромботические событияНа протяжении стационарного этапа зафиксировано 5 тромботическихсобытий, среди них 2 случая развития ишемического инсульта на 1 и на 3 суткинаблюдения, 1 случай нефатального рецидива ТЭЛА, связанный с эмболией тромбаизправогожелудочкавлегочнуюартериюнафонепарентеральнойантикоагулянтной терапией эноксапарином у пациентки с крайней степеньюожирения, 1 случай проксимального нарастания ТГВ на фоне приема дабигатрана,что послужило поводом для смены антикоагулянтной терапии на варфарин.
Из нихзафиксирован 1 летальный исход пациента с ишемическим инсультом (Таблица3.46).105Таблица 3.46 - Тромбоэмболические осложнений на стационарном этапеТромботическое событиеКол-во случаевДоля в выборке, %Ишемический инсульт21,5Рецидив ТЭЛАПроксимальноенарастание ТГВВсего10,7510,7543Сроки стационарного леченияПациенты с осложненным течением заболевания нуждаются в болеедлительном наблюдении в условиях реанимационного отделения, однако общийкойко-день в стационаре в данной группе больных оказался ниже по сравнению спациентамисблагоприятнымисходом.Этоможетобъясненовысокойсмертностью в первые 10 дней от момента постановки диагноза.
Большинствоосложнений в исследуемой популяции происходило в промежутке с 1 по 5 деньнаблюдения (Таблица 3.47, Рисунок 3.13).Таблица 3.47 - Длительность наблюдения в реанимационном отделении истационарного периода лечения среди пациентов с ТЭЛАРеанимационный койко-деньСтационарный койко-деньСуткиГруппа 1Группа 2Группа 1Группа 2421114101247184732Q2521611Q75731716МедианаМинимальноезначениеМаксимальноезначение106Рисунок 3.13 - Сроки наблюдения в отделении интенсивной терапии идлительность стационарного лечения3.7.Амбулаторный этап наблюденияИсходыПациентам был произведен телефонный звонок через 6 и 12 месяцев.
13человек исключены из наблюдения по причине отсутствия с ними связи, 25пациентов скончались в течение 30 дней после постановки диагноза, такимобразом, для дальнейшего исследования доступны 98 пациентов.За время наблюдения 12 месяцев произошло 9 летальных исходов (9 %случаев): 5 – за период 31 сутки - 6 месяцев, 4 – за период 6 месяцев – 1 год. Зауказанный период наблюдения 2 летальных исхода произошли по причинемассивного ЖКК: 1 – на фоне передозировки варфарина при наличии рака желудкачерез 3 месяца после выписки из стационара, 2 – на фоне приема ривароксабанапри наличии, по всей вероятности, язвенного анамнеза. Во втором случаеретроспективно установлено, что пациент длительно предъявлял жалобы начерный стул, однако от обращения к врачу отказывался, продолжал приниматьривароксабан в прежней дозе) (Таблица 3.48).107Таблица 3.48 - Структура смертности за период 31 день – 1 год1 месяц-6 месяцевПричина смерти6 месяцев – 1 годВсегоКол-вослучаевДоля ввыборке,%Кол-вослучаевДоля ввыборке,%Кол-вослучаевДоля ввыборке,%Тяжелоесопутствующеезаболевание(онкологическое)221133Внезапная смерть222244Массивное ЖКК111122Всего554499Антикоагулянтная терапияСразу после выписки в поликлинике большинству пациентов былиназначены пероральные антикоагулянты.
Так же, как и на стационарном этапелечения, предпочтение было отдано ривароксабану (73 случая, 75 %), дабигатран иварфарин назначались с сопоставимой частотой (13 и 9 случаев, 13 % и 9 % случаев,соответственно), в 3 случаях был продолжен прием НМГ (пациенты с активнымионкологическими заболеваниями) (Рисунок 3.14).Рисунок 3.14 - Структура назначения антикоагулянтной терапии наамбулаторном этапеБыло выявлено 31 нарушение схемы антикоагулянтной терапии (изменениедозы и/или длительности) в первые 3 месяца, 18 случаев, связанных спреждевременной отменой антикоагулянта (из них 8 по причине геморрагических108осложнений), 1 случай продолжения лечения более 3 месяцев после прекращениядействияфакторарискаВТЭ,антикоагулянта/нерегулярного24контроляслучаяхМНОизменения(изних5дозированияпопричинегеморрагических осложнений).
У некоторых пациентов встречались оба виданарушений (неправильная доза и досрочное прекращение лечения) (Таблица 3.49).Таблица 3.49 - Различные виды нарушений схем лечения и геморрагическиесобытияИзменениедлительностилеченияИзменение дозыантикоагулянта /нерегулярныйконтроль МНОВсегоКол-во случаев,доля в выборкеКол-во случаев,доля в выборкеКол-вослучаев,доля ввыборкеПричинаЗначимые кровотечения3 (3 %)ЖКК2 (2 %)1 (1 %)Незначимые кровотеченияПодкожные гематомы-2 (2 %)Кровотечения при порезах1 (1 %)-Абсцедирующая гематома1 (1 %)-Лейкоз1 (1 %)-Гематурия3 (3 %)1 (1 %)-1 (1 %)8 (8 %)5 (5 %)ПетехииВсего10 (10 %)13 (13 %)Немотивированные отклоненияРешение пациента7 (7 %)5 (5 %)Решение врача4 (4 %)14 (14 %)Всего11 (11 %)19 (19 %)Итого19 (19 %)24 (24 %)30 (30 %)43 (43 %)Наибольшее количество нарушений зафиксировано в группе варфарина: 7 из9 пациентов принимали варфарин неправильно, хотя среди них только 1 случайотклонения был зарегистрирован по причине кровотечения.
Наибольшее же109количество отклонений по причине геморрагических осложнений было выявлено вгруппе ривароксабана (14 %) и дабигатрана (15 %) (Таблица 3.50, Рисунок 3.15).Таблица 3.50 - Нарушения схемы лечения в зависимости от принимаемогопрепаратаИзменениедозы/нерегулярный контрольМНОАнтикоагулянтИзменениедлительностилеченияВсего отклоненийДоляПоПоКолсредивоКол-во причине Кол-во причиненазнаслучаев кровоте- случаев кровоте- случаечений,ченияченияв%Доляотклонений попричинекровотеченийсрединазначений, %Ривароксабан124146263614Дабигатран512175415Варфарин60218*8911Эноксапарин10102670*Кол-во отклонений от лечения может не совпадать с кол-вом пациентов, укоторых они были выявлены. У одного пациента может быть одновременнозафиксировано оба вида нарушения (например, пониженная доза ипреждевременная отмена препарата).Рисунок 3.15 - Отклонения от рекомендованных схем лечения приназначении различных антикоагулянтов на амбулаторномэтапеЗавремянаблюдениявполиклиникебылопроизведено7сменантикоагулянтов: 4 случая смены дабигатрана на ривароксабан, 2 случая сменыварфарина на ривароксабан, 1 случай смены ривароксабана на варфарин.110Геморрагические осложненияЗа период наблюдения было зарегистрировано 9 случаев значимыхгеморрагических осложнений, 13 случаев незначимых кровотечения.
Два случаяЖКК окончились летальным исходом (причины описаны выше стр. 106 п. 3.7.1)(Таблица 3.51, Таблица 3.52, Таблица 3.53).Таблица 3.51 - Значимые кровотечения в зависимости от принимаемогоантикоагулянта на амбулаторном этапеРивароксабанДабигатранВарфаринВсего кол-вослучаевЖКК2024Гематурия3003Абсцедирующая гематома1001Кровотечение из пореза1001Вид кровотеченияВсегоКол-во случаев (доля от назначенийантикоагулянта)7 (10 %)0 (0%)2 (22%)Кол-во случаев,доля в выборке9 (9 %)Таблица 3.52 - Немассивные кровотечения на фоне приема различныхантикоагулянтов на амбулаторном этапеВид кровотеченияРивароксабанДабигатран ВарфаринВсего кол-вослучаевНосовые кровотечения2103Гематурия0023Подкожные гематомы3205Меноррагия2002ВсегоКол-во случаев (доля от назначенийантикоагулянта)7 (10 %)3 (23 %)2 (22 %)Кол-во случаев,доля в выборке13 (13 %)111Таблица 3.53 - Нарушения схемы лечения и геморрагические осложнения взависимости от принимаемого антикоагулянтаПрепаратКол-воошибочКол-воныхназна- врачебченийныхназначенийКол-восамостоятельныхизменений терапиипациентамиКол-воКол-вомассивнемотивиныхрованныхкровотеотклонечений,ний, долядоля отот кол-вакол-ваназначеназначенийнийКол-вонемассивДоляныхотклонекровотений почений,причинедоля от кровотекол-ваченияназначе(%)нийРивароксабан7311516 (22 %)7 (10 %)8 (11 %)21Дабигатран13505 (38,5 %)03 (23 %)23варфарин9257 (78 %)2 (22 %)2 (22 %)44НМГ3022 (67 %)000Всего98181230 (31 %)9 (9 %)13 (13 %)22Оценка клинического состоянияИз 98 пациентов, с которыми поддерживалась связь на амбулаторном этапе,1-летняя выживаемость составила 91 %, таким образом клиническое состояниебыло оценено у 89 пациентов.
40 человек из них согласились прийти на повторныйприем и пройти ЭХОКГ.Из 89 пациентов 19 (22 %) сообщили об ухудшении состояния послеперенесенной ТЭЛА, по сравнению с исходным уровнем (в данном исследованииза исходный уровень принято клиническое состояние за 3 месяца догоспитализации) за счет нарастания одышки и снижения толерантности кфизической нагрузке.
3 пациента из них (19 %) имели осложнения в течение первых30 дней со дня постановки диагноза и, таким образом, относились в группеосложненного течения. У 1 пациента из них имелись те или иные нарушения всхеме лечения на протяжении первых 3 месяцев наблюдения. Из 16 человек (22 %),которые краткосрочных осложнений не имели, у 9 человек (56 %) были выявленынарушения в проводимой терапии за 3 месяца. Таким образом, значимых различийпо клиническому состоянию пациентов (основываясь на их собственной112субъективной оценке) в группах осложненного и неосложненного течения незафиксировано (p >0,05) (Таблица 3.54).Таблица 3.54 - Сравнительный анализ групп по клиническому состояниюпациентов и проводимой терапииПараметрЧисленность группы через 12 месяцевКол-во пациентов с ухудшением состояниячерез 12 месяцевДоля в подгруппе, %Кол-во пациентов с нарушением в схемелечения за 3 месяцаДоля в подгруппе с ухудшением состояния, %Группаосложненноготечения16Группанеосложненноготечения733161922193356Эхокардиография на амбулаторном этапе40 пациентам, пришедшим на повторный визит, была проведена ЭХОКГ.Был проведен сравнительный анализ эхокардиографических параметров,оцененных на стационарном и амбулаторном этапах в данной выборке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
