Диссертация (1174281), страница 12
Текст из файла (страница 12)
У шкалы PESI,напротив, высокая чувствительность и низкая специфичность, что подтверждает еепреимущества при идентификации пациентов низкого риска.Таблица 3.18 - Сравнительный анализ прогностических шкал в группахСтатистическиепоказателиГруппа 1, N* (доля вподгруппе)Группа 2, N* (доля вподгруппе)BOVА >4балловPESI ≥3классуFAST ≥3балламШИ >117 (44 %)38 (86 %)26 (59 %)20 (53 %)11 (13 %)46 (50 %)17 (18 %)13 (14 %)Число измерений126136136128ОР2,73,93,43,2ДИ 95 %1,7-4,31,8-8,52,1-5,61,9-5,3р (по Пирсону)0,00010,00010,000010,00001Se, %44866253Sp, %875081860,450,360,430,430,000070,000020,00000010,000001r (по Спирману)p*N – количество пациентов72Разработка новой предикторной шкалы ROCkyНовая предикторная модельПредсказательная значимость независимых переменных в отношенииразвития неблагоприятного исхода была исследована методом мультифакторнойлогистической регрессии.
По результатам была разработана предикторная модель,обладающая наиболее высокой предсказательной значимостью - совокупностьчетырех признаков: сБСЖК (положительный результат), ЧСС ≥110 уд/мин, CАД ≤100 мм рт.ст., наличие в анамнезе СД 2 типа.Коэффициенты логистической регрессии B0, bсБСЖК, bСД, b3ЧСС, b4АД, ихошибки и доверительные интервалы, статистическая значимость представлены втаблице (Таблица 3.19).Таблица 3.19 - Коэффициенты логистической регрессии для компонентовновой прогностической моделиПоказательB0БСЖКСД 2 типаЧСС ≥110уд/минCАД ≤100мм рт. ст.Коэффициент b4,15-1,9-2,7-1,6-2,5Стандартнаяошибка0,80,70,70,60,60,00000,0060,00010,0090,0001-ДИ 95 %2,6-3,2-4,-2,8-3,8+ДИ 95 %5,7-0,55-1,4-0,4-1,3Chi2 критерийпо Вальду28,77,816,77,015,80,00000,0050,00000,0080,0001ОР63,30,150,070,20,08-ДИ 95 %13,70,040,020,060,02+ДИ 95 %293,10,60,250,70,3ppКритерий Chi2 данной модели составляет 71,5; p <0,00001. Процентправильных предсказаний модели составляет 84,6 %, ОР 23,5.73В соответствии с коэффициентами логистической регрессии (Таблица 3.19)была создана предикторная шкала ROCky (Risk Of Complications), удобная длябыстрой калькуляции:- позитивный сБСЖК-тест - 2 балла;- наличие СД 2 типа - 2,5 балла;- ЧСС ≥110 уд/мин - 1,5 балла;- CАД ≤100 мм рт.ст.
- 2,5 балла.Были исследованы значения шкалы для пациентов в группах осложненного инеосложненного течения. В группе осложнений медиана и межквартильный размахсоставили 4,5 (2,5-6,25) баллов, у пациентов с благоприятным исходом – 1,5 (02,25) баллов. Таким образом, для комбинированной конечной точки было найденопороговое значение – 2,5 балла. Полученное пороговое значение шкалы былоисследовано в ходе ROC-анализа, а также методом четырехпольной таблицы (37(84 %) и 23 (25 %), соответственно, р=0,00001, Se 84 %, Sp 75 %) (Таблица 3.20),r=0,56 p=0,0000001, сила связи умеренная.Таблица 3.20 - Частотный анализ новой шкалы с пороговым значением ≥2,5балловСтатистический показательЗначениеГруппа 1, N* (доля в подгруппе)37 (84 %)Группа 2, N* (доля в подгруппе)23 (25 %)Число измерений136ОР6,7ДИ 95%3,2-13,9p (по Пирсону)0,00001Se, %84Sp, %75r по (Спирману)p*N – количество пациентов0,560,000000174Для оценки качества полученной модели была построена ROC-кривая(Рисунок 3.3).
Показатель AUC составил 0,89, что позволяет расцениватьпредсказательную значимость модели как хорошую; согласно ROC-анализу,оптимальное соотношение чувствительности и специфичности в данном случаесоответствуетвыбранномуранеепороговомузначениюшкалыдлякомбинированной конечной точки и составляет ≥2,5 баллов.Рисунок 3.3 - ROC-кривая новой предикторной шкалы ROCky в отношениипрогнозирования осложнений ТЭЛА (комбинированнаяконечная точка)Сравнение полученной шкалы ROCky с существующими шкаламиПроведен сравнительный ROC-анализ полученной предикторной моделиROCky и уже изученных шкал (PESI, BOVA, FAST и шок-индекс) на основанииданных исследуемой выборки. Полученные показатели площади под ROC-кривой(AUC) представлены ниже* (Таблица 3.21).75Таблица 3.21 - Сравнительный анализ показателя AUC разныхпрогностических моделей в отношении развития осложненийШкалаAUCBOVAPESIШИFASTROCky0,760,800,820,830,89*в данном исследовании при использовании были допущены отклонения оторигинальныхвариантовшкал,связанныесособенностямилокальнойлабораторной диагностики, что могло повлиять на их эффективность висследуемой популяции (см.
ГЛАВА 4 «ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ»).Интеграция новой предикторной модели в алгоритм стратификациирискаРазработанная шкала была исследована среди популяции гемодинамическистабильныхпациентов(промежуточногориска)вкачествепредиктораосложнений. По результатам проведенного ROC-анализа показатель AUC даннойшкалы составил 0,87 (Рисунок 3.4).76Рисунок 3.4 - ROC-кривая шкалы ROCky как предиктора осложнений средипациентов промежуточного рискаОптимальным пороговым значениям было выбрано ≥2,5 баллов (Se 79 %, Sp81 %).
Найденное пороговое значение было проверено методом четырехпольнойтаблицы: среди пациентов с осложнениями риск был оценен как высокий у 19пациентов из 24 (79 %), в группе благоприятного течения – в 16 из 83 случаях (20%). ППЗ данной модели составила 69 %, НПЗ – 93 %, коэффициент положительногоправдоподобия - 4,2, коэффициент отрицательного правдоподобия - 0,26, ОР 7,8(ДИ 95 % 3,2-19,2); р=0,00001, r=0,53 р=0,0000001. Численность группыпромежуточно-высокого риска составила 35 пациентов (группа 1), численностьгруппы промежуточно-низкого риска составила 72 пациента (группа 2) (Таблица3.22).77Таблица 3.22 - Общее количество осложнений в группах, классифицируемыхс помощью шкалы ROCky среди исследуемых нормотензивныхпациентовРиск согласно шкале ROCkyОсложненное течение,N* (доля в подгруппе)Благоприятноетечение, N* (доля вподгруппе)ВсегоПромежуточно-высокий риск19 (54 %)16 (46 %)355 (7 %)67 (93 %)722483107Промежуточно-низкий рискВсего*N – количество пациентовТаким образом, на основании проведенного статистического анализа висследуемой популяции нормотензивных больных с заданным пороговымзначением ≥2,5 баллов шкала ROCky оказалась эффективной при идентификациипациентов промежуточно-высокого риска.Был выполнен сравнительный анализ частоты развития осложнений вгруппах,исследуемыхнормотензивныхбольных,классифицируемыхкакпромежуточно-высокий и промежуточно-низкий риск летального исхода сиспользованием алгоритма ЕОК и шкалы ROCky (Таблица 3.23)Таблица 3.23 - Сравнительный анализ эффективности шкалы ROCky идействующего алгоритма ЕОК (2014) в отношениипрогнозирования осложнений среди гемодинамическистабильных пациентовОсложнение,N* (доля вподгруппе, %)Общее кол-воосложненийЛетальный исходза 30 днейОбструктивныйшокФатальныйрецидивАлгоритм ЕОК (2014)Группа 1 Группа 2рN*=77N*=27Шкала ROCkyГруппа 1 Группа 2N*=35N*=7220 (26 %)4 (15 %)>0,0519 (54 %)5 (7 %)0,0000114 (18 %)1 (4 %)>0,0511 (32 %)4 (6 %)0,00069 (12 %)2 (7 %)>0,059 (26 %)2 (3 %)0,00066 (8 %)1 (4 %)>0,056 (17 %)1 (1 %)0,005р*N – количество пациентовТаким образом, алгоритм стратификации риска может выглядеть следующимобразом:78- 1 уровень: идентификация пациентов высокого риска по уровню АД (всоответствии с определением ЕОК);- 2 уровень: идентификация пациентов низкого риска с использованиемшкал PESI/sPESI (в соответствии с алгоритмом ЕОК от 2014 года);- 3 уровень: оценка ПЖД и шкалы ROCky.
При наличии ЭХО-признаковПЖД и ≥2,5 баллов по шкале – риск оценивается как «промежуточновысокий». В этом случае рекомендовано продлить мониторингвитальных функций. Учитывая сроки наиболее частого развитияосложнений в исследуемой популяции больных, можно сделатьпредположение об оптимальной длительности мониторинга витальныхфункций до 5 суток (Рисунок 3.5).Рисунок 3.5 - Усовершенствованный алгоритм ведения пациентов с ТЭЛАОбструктивный шокОбструктивный шок является наиболее серьезным среди ранних осложненийТЭЛА с высоким уровнем летальности и наибольшим удельным весом средиосложнений, поэтому группа пациентов с развившимся обструктивным шоком внезависимости от его исхода рассмотрена отдельно.79Из 136 пациентов клинические признаки обструктивного шока в разныесроки были зафиксированы в 29 случаях, из них тромболизис был проведен в 20случаях (в 10 случаях (50 %) использовалась альтеплаза, в 10 (50 %) - урокиназа;одному пациенту альтеплаза вводилась дважды в разные сроки).Среди пациентов, которым проводилась ТЛТ, 14 человек были выписаныдомой (70 %), 6 случаев окончились летальным исходом в стационаре (30 %).ТЛТ не проводилась 9 пациентам с обструктивным шоком (31 %), из них 2были выписаны домой (22 %), 7 человек скончались в стационаре (78 %).Таким образом, летальность в подгруппе пациентов с обструктивным шоком,которым проводился тромболизис составила 30 %, без ТЛТ – 78 %, однакоуказанныеразличияприпроведениистатистическогоанализаоказалисьнедостоверны (p >0,05), вероятно, в связи с малочисленностью подгрупп.Общая краткосрочная летальность в группе пациентов с обструктивнымшоком составила 52 % (15 человек), из них 13 пациентов скончались настационарном этапе лечения (госпитальная летальность – 45 %) (Рисунок 3.6).2530%выпискасмерть201578%1050смертьвыпискаТЛТ614без ТЛТ72Рисунок 3.6 - Количество летальных исходов в стационаре в зависимости отпроведенного тромболизисаБылипроанализированыслучаиобструктивногошока,когдатромболитическая терапия не проводилась (9 пациентов, 31 % всех пациентов собструктивным шоком).
Из них в 2 случаях обструктивный шок разрешился на80фоне антикоагулянтной терапии и гемодинамической поддержки, 7 пациентовскончались в стационаре.Причины непроведенной ТЛТ указаны в таблице (Таблица 3.24).Таблица 3.24 - Причины непроведенной ТЛТ у пациентов с обструктивнымшокомКол-во случаевДоля в группе пациентов собструктивным шоком, %2713,4Активное кровотечение27Недавнее оперативное вмешательство13,4Тромбоцитопения13,4Синдром гипокоагуляции13,4Купирование явлений шока на фонеантикоагулянтной терапии13,4Всего931Причины непроведенного ТЛТПодтвержденное ОНМК ишемическоготипаВыраженный неврологический дефицит,подозрение на ОНМКОбструктивный шок – ранее осложнение тромбоэмболии. При проведениичастотного анализа подавляющее большинство случаев развития обструктивногошока приходилось на 1 сутки (Рисунок 3.2). Летальный исход у пациентов собструктивным шоком развивался со 2 суток по 22 сутки лечения.
У пациентов спроведенным ТЛТ летальный исход наступал несколько раньше (медиана - 6сутки), чем у пациентов без ТЛТ (медиана - 8 сутки) (Таблица 3.25).Таблица 3.25 - Сроки наступления летального исхода у пациентов собструктивным шоком в зависимости от проведенноготромболизисаТЛТ проведена/непроведенаМедиана,суткиМинимальное Максимальноезначение,значение,суткисуткиQ25,суткиQ75,суткиТЛТ проведена6222410ТЛТ не проведена8220318Среди умерших в стационаре пациентов с обструктивным шоком (13человек) у 8 человек (61,5 %) были выявлены тяжелые сопутствующие состояния,81из них 3 произошли в стационаре (Таблица 3.26). У остальных пациентов (38,5 %)первостепенность ТЭЛА в развитии летального исхода не вызывает сомнений.Таблица 3.26 - Состояния, отягощающие течение ТЭЛА, выявленные упациентов с обструктивным шокомКол-вослучаевОтягощающие факторыДоля среди умерших встационаре пациентов собструктивным шоком, %В стационареОНМК ишемического типа17,7Внутричерепное кровоизлияние17,7Геморрагический проктит, перфорация толстойкишки17,7Всего323,1На догоспитальном этапеАмпутация конечности по поводу острой ишемиинижней конечности17,7ОНМК17,7Тяжелая анемия17,7Двухсторонняя полисегментарная пневмония215,4Всего517861,6ВсегоДемографические показатели в группах обструктивного шока инеосложненного теченияБыли проанализированы группы пациентов с обструктивным шоком (группа1; 29 человек) и пациентов с неосложненным течением заболевания (группа 2; 92человека).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
