Диссертация (1174281), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Группы были не различались по основным демографическимпоказателям: полу, росту, весу, ИМТ; выявлено статистически значимое различиегрупп по возрасту: пациенты с обструктивным шоком были достоверно старшепациентов с благоприятным течением заболевания (70,2±16,3 и 63,3±16,1 лет,t=1,99, p=0,048) (Таблица 3.27)82Таблица 3.27 - Демографическая характеристики групп с обструктивнымшоком и благоприятным течениемПараметрГруппа 1Группа 2299270,2 ±16,3 (64-76,4)63,3±16,1 (60-66,7)0,048Мужской пол,N* (доля в подгруппе), %10 (35 %)33 (36 %)>0,05ИМТ (Ме (Q25-Q75), кг/м227,5 (24,5-33,9)30,9 (23,1-35,0)>0,05Вес (Ме (Q25-Q75), кг85 (70-99)84,5 (75-98)>0,05Рост (Ме (Q25-Q75), см169 (160-175.5)168 (160-176)>0,05Кол-во больныхвозраст (М±SD, 95 % ДИ), летp*N – количество пациентовАнамнестические факторы в группах обструктивного шока инеосложненного теченияОбструктивный шок развивался достоверно чаще среди пациентов, имеющихклиническую картину ХСН (16 (55 %) и 27 (29 %), ОР 2,2 (ДИ 95 % 1,2-4,2), р =0,01,Se 55 %, Sp 71 %), перенесших ИМ (8 (28 %) и 8 (9 %), ОР 2,5 (ДИ 95 % 1,3-4,7),p=0,009, Se 28 %, Sp 91 %), страдающих СД 2 типа (12 (41 %) и 9 (10 %), ОР 3,4(ДИ 95% 2-6), p=0,0001, Se 41 %, Sp 90 %) и ФП (13 (45 %) и 13 (14 %), ОР 3 (ДИ95 % 1,7-5,4), p=0,0004, Se 45%, Sp 86 %).Проведен частотный анализ факторов риска развития ВТЭ, в группеобструктивного шока выявлено достоверно большее количество пациентов,имевших постоянный фактор риска, по сравнению с пациентами, имеющимивременный фактор риска или без выявленного фактора риска ВТЭ (22 (76 %) и 45(49 %), соответственно, ОР 2,5 (ДИ 95 % 1,2-5,5), p=0,001, Se 76 %, Sp 51 %).Проведен корреляционный анализ, выявлено наличие слабой положительнойкорреляционной связи между развитием обструктивного шока и наличием упациента перманентного фактора риска ВТЭ (r=0,23 p=0,01), ХСН (r=0,23 p=0,01),перенесенного ИМ (r=0,24 p=0,009) и умеренной связи между развитиемобструктивного шока и наличием СД 2 типа (r=0,36 p=0,00006), ФП (r=0,32р=0,0004) (Таблица 3.28).83Не было зафиксировано достоверных различий по наличию в группах другиханамнестических параметров:- перенесенное ОНМК/ТИА (5 (17 %) и 13 (14 %), р=0,7);- АГ (27 (93 %) и 70 (76 %), р=0,06);- курение (3 (10 %) и 20 (22 %), р=0,3);- ожирение (11 (38 %) и 48 (52 %), р=0,2);- ВТЭ в анамнезе (4 (14 %) и 9 (21 %), р=0,6);- язвенная болезнь (4 (14 %) и 6 (7 %), р =0,25);- ХБЛЗ (6 (21 %) и 29 (32 %), р=0,3);- онкологические заболевания в анамнезе (2 (7 %) и 7 (8 %), р=1).Таблица 3.28 - Статистически значимые анамнестические факторы рисканеблагоприятного исхода в группах обструктивного шока инеосложненного течения заболеванияПерманентныйФР ВТЭХСНПеренесенныйИМ22 (76 %)16 (55 %)8 (28 %)13 (45 %) 12 (41 %)45 (49 %)27 (29 %)8 (9 %)13 (14 %) 9 (10 %)2,52,22,533,41,2-5,51,2-4,21,3-4,71,7-5,42,0-6,00,0010,010,0090,00040,0001Se, %7655284541Sp, %51719186900,230,230,240,320,36ПараметрГруппа 1N* (доля в группе)Группа 2N* (доля в группе)ОРДИ 95%р (по Пирсону)r (по Спирману)ФПСД*N – количество пациентовКлинические данные в группах обструктивного шока инеосложненного теченияСреди клинических данных статистически значимые различия в группахбыли выявлены по следующим критериям:- уровень САД (88 (70-105) и 130 (114,5-140) мм рт.ст., р=0,0000001);84- ВРЛИ (18 (62 %) и 9 (10 %), ОР 5,7 (ДИ 95 % 3,1-10,6), р=0,00001, Se62%, Sp 90 %, r=0,54, p=0,0000001);- наличие синкопального состояния (12 (41 %) и 18 (20 %), ОР 2,1 (ДИ95% 1,2-2,4), р=0,02, Se 41 %, Sp 80 %, r=0,22, p=0,002);- уровень ЧСC (110 (99-120) и 95 (80-108) уд/мин, p=0,0002).Значимых различий по скорости развития симптомов получено не было (15(52 %) и 61 (66 %), p=0,16).
Определенный ранее пороговый уровень АД ≤100 ммрт.ст. оказался справедливым и для обструктивного шока (21 (72 %) и 9 (10 %)р=0,00001 r=0,64, p=0,00001). Для ЧСC более показательным по соотношениючувствительности и специфичности оказалось пороговое значение 105 уд/мин (19(65 %) и 33 (36 %), Se 70 %, Sp 64 %), чем 110 уд/мин (15 (52 %) и 23 (25 %), Se 56%, Sp 80 %) (Таблица 3.29).Таблица 3.29 - Статистически значимые клинические показатели в группахобструктивного шока и неосложненного теченияСинкопеЧСС≥110уд/минЧСС≥105уд/минВРЛИСАД ≤100 ммрт.ст.12 (41 %)15 (52 %)19 (65 %)18 (62 %)21 (72 %)18 (20 %)23 (25 %)33 (36 %)9 (10 %)9 (10 %)2,12,73,15,79,01,2-2,41,4-5,11,5-6,43,1-10,64,3-190,020,0030,00150,000010,00001Se, %4156706275Sp, %80756490900,220,270,290,540,64СтатистическийпараметрГруппа 1N* (доля в группе, %)Группа 2N* (доля в группе, %)ОРДИ 95 %р (по Пирсону)r (по Спирману)*N – количество пациентов85Инструментальные данные в группах обструктивного шока инеосложненного теченияТак же, как в случае комбинированной конечной точки, для обструктивногошока были проанализированы следующие показатели:- уровень поражения легочной артерии (ствол и главные ветви легочнойартерии по сравнению с более дистальным поражением (18 (69 %) и 44(52 %), р=0,13, число измерений - 110);- УЗ-признаки ТГВ (17 (63 %) и 57 (63 %), р=0,8) и проксимальныйуровень поражения периферической венозной системы (7 (41 %) и (24(42 %), р=1,0, количество измерений - 118);- ЭХО-показатели: ФВ ЛЖ (64 (55-70) и 65 (60-69) %, р=0,6);- СДЛА (62 (53-67) и 57 (45-65) мм рт.ст., р=0,1);- диаметр ПП (4,8 (4,4-5,2) и 4,6 (4,3-5) см, р=0,3);- КДР ПЖ (4,1 (3,8-4,3) и 4 (3,5-4,2) см, р=0,3);- индекс КДР ПЖ/КДР ЛЖ (1,0 (0,8-1,1) и 0,9 (0,8-1,0), р=0,27);- парадоксальное движение и/или уплощение МЖП (10 (34 %) и 32 (35 %),р=1);- гипокинез свободной стенки ПЖ (8 (28 %) и 22 (24 %), р=0,7);- тромбоз правых отделов сердца (3 (10 %) и 5 (5 %), р=0,4).Достоверно значимых различий в группах не было зафиксировано ни поодному параметру из перечисленных.Лабораторные данные в группах обструктивного шока инеосложненного теченияСреди маркеров некроза миокарда достоверно значимые различия в группахбыли выявлены только для сБСЖК; статистически значимой связи междупозитивным тропонином и развитием обструктивного шока выявлено не было(Таблица 3.30).86Таблица 3.30 - Сравнительный анализ маркеров некроза миокарда упациентов с обструктивным шоком и в группе неосложненноготеченияСтатистическийпоказательГруппа 1N* (доля в группе, %)Группа 2N* (доля в группе, %)Тропонин I>0,4 нг/млТропонин I>0,2 нг/млKK ≤70мл/минсБСЖКположительный11 (46 %)16 (67 %)23 (79 %)27 (93 %)25 (29 %)39 (45 %)40 (43 %)41 (45 %)111111121121ОР--4,010,5ДИ 95 %--1,6-102,6-42,30,10,0580,00050,00001 (по Фишеру)Se, %--8293Sp, %--5655r (по Спирману)--0,320,42р--0,00040,000002Кол-во измеренийр (по Пирсону)*N – количество пациентовТакже выявлены достоверные различия по уровню креатинина крови (130(96,5-185) и 99 (82-129) мкмоль/л, р=0,007) и КК (50,4 (35,8-68,9) и 75,1 (42,1-104)мл/мин, р=0,007).Как более объективный показатель, а также в связи с более низкиммежквартильным размахом, в качестве фактора риска обструктивного шокапредпочтительнее использование КК.Установленное ранее пороговое значение клиренса креатинина как факторариска осложненного течения ТЭЛА (≤70 мл/мин) – было также статистическизначимо в качестве фактора риска обструктивного шока (23 (79 %) и 40 (43 %), ОР4 (ДИ 95 % 1,6-10), Se 82 %, Sp 56 %, p=0,0005, r=0,32 p=0,0004).Уровни гемоглобина (122 (98-135) и 127 (114-138,5), р=0,3), Д-димера (3100(2900-4000) и 2803 (1062-3357,5) нг/мл, р=0,051) и МНП (1150 (320-3880) и (370(90-1290) пг/мл, р=0,7) достоверно в группах не различались.87Прогностические шкалы в группах обструктивного шока инеосложненного теченияПри подсчете количества баллов по существующим шкалам в соответствии соригинальными пороговыми значениями была установлены достоверно значимыеразличия в группах для шкал FAST, BOVA, индексов PESI и ШИ.
Также проведеносравнение известных шкал и ROCky (Таблица 3.31, Таблица 3.32).Медианы и межквартильный размах у пациентов обструктивным шоком иблагоприятным течением по новой шкале ROCky составили 6 (3,5-7) и 1,5 (0-2,25)баллов соответственно. В качестве предиктора обструктивного шока выбранопороговое значение шкалы 3,5 балла, которое было проверено с помощью ROCанализа (Рисунок 3.7), проведен частотный анализ, результаты представлены втаблице (Таблица 3.31); результаты сравнения шкалы ROCky с существующимишкалами и индексами по показателю AUC представлены в таблице (Таблица 3.32).Таблица 3.31 - Сравнительная характеристика прогностических моделей вгруппах обструктивного шока и неосложненного течениязаболеванияBOVA >4FAST ≥3PESI ≥3ШИ >1ROCky≥3,515 (56 %)21 (72 %)27 (93 %)19 (70 %)24 (83 %)15 (17 %)17 (18 %)46 (50 %)15 (16 %)16 (17 %)Кол-во измерений115121121119121ОР4,15,78,95,99,7ДИ 95%2,2-7,62,8-11,72,2-35,62,9-12,34-23,6р (по Пирсону)0,000010,000010,00001(по Фишеру)0,000010,00001Se, %5672937083S, %86825084830,310,350,430,50,590,00070,000080,0000010,00000010,0000001ШкалаГруппа 1N* (доля в группе, %)Группа 2N* (доля в группе, %)r (по Спирману)p*N – количество пациентов88Рисунок 3.7 - ROC-кривая, построенная для разработанной прогностическойшкалы ROCky в отношении прогнозирования обструктивногошокаТаблица 3.32 - Сравнительный анализ показателя AUC разныхпрогностических моделей в отношении развитияобструктивного шокаШкалаAUCBOVAPESIШИFASTROCky0,790,800,860,860,92Летальный исход в стационаре по причине ТЭЛАДалее была отдельно исследована группа пациентов, умерших в стационарепо причине ТЭЛА.
Госпитальная летальность является наиболее важнымпоказателем для исследования и самым серьезным среди ТЭЛА-ассоциированныхосложнений.Из подсчета были исключены пациенты, внезапно скончавшиеся дома втечение 30 дней со дня постановки диагноза, поскольку точная причина смертиосталась неизвестна, а также случаи, кода ведущая роль ТЭЛА в генезе летальногоисхода была сомнительна.89Численность группы составила 19 человек (группа 1), выжившие пациентысоставили группу 2 (111 человек). Проведен сравнительный анализ междупациентами, скончавшимися в стационаре, и группой пациентов, выписавшихсядомой.
Общее количество проанализированных случаев – 130.Демографические показатели в группе пациентов, скончавшихся встационаре, и в группе выживших пациентовГруппызначимонеразличалисьпоосновнымдемографическимпоказателям: полу, возрасту, росту, весу, ИМТ. Группы также не различались почастоте проведения тромболизиса (9 (47 %) и 30 (27 %), р=0,08) (Таблица 3.33).Таблица 3.33 - Сравнительный анализ демографических показателей вгруппах умерших и выживших пациентовПараметрГруппа 1Группа 2p19111-67 (59-78)67 (53-77)>0,058 (42 %)40 (36 %)>0,0530,1 (27,3-35,8)30,3 (25,8-34,9)>0,05Вес (Ме (Q25-Q75), кг87 (70-100)84 (75-100)>0,05Рост (Ме (Q25-Q75), см168 (162,5-173)168 (161-176)>0,05Кол-во больныхВозраст (Ме (Q25-Q75), летМужской полN* (доля в группе)ИМТ (Ме (Q25-Q75), кг/м2*N – количество пациентовАнамнестические параметры в группе пациентов, скончавшихся встационаре, и в группе выживших пациентовАнализ анамнестических данных показал, что, аналогично анализукомбинированной конечной точки, летальный исход наступал достоверно чащесреди пациентов, имеющих клиническую картину ХСН (11 (58 %) и 36 (32 %), ОР2,4 (ДИ 95 % 1,1-5,6), р=0,03, Se 58 %, Sp 68 %), перенесших ИМ (9 (47 %) и 11 (10%), ОР 4,9 (ДИ 95 % 2,3-10,5), p 0,00001, Se 47 %, Sp 90 %), страдающих СД 2 типа(8 (42 %) и 20 (18 %), ОР 2,7 (ДИ 95 % 1,2-6), p=0,02, Se 42 %, Sp 82 %) и ФП (8 (42%) и 20 (18 %), ОР 2,7 (ДИ 95 % 1,2-6), p=0,02, Se 42 %, Sp 82 %).90Проведен частотный анализ факторов риска развития ВТЭ (постоянный,временный или идиопатический случай ВТЭ), выявлено достоверно большее колво пациентов, имевших постоянный фактор риска по сравнению с количествомпациентов, имеющих временный фактор риска или без выявленного фактора рискаВТЭ среди умерших пациентов (15(79 % и 60 (54 %), соответственно, ОР 2,8, ДИ95 % 1-7,86, p=0,048 (по Фишеру), Se 79 %, Sр 46 %) (Таблица 3.34).Проведенный корреляционный анализ выявил наличие слабой связи междулетальный исходом и перманентным фактором риска ВТЭ (r=0,18 р=0,04),наличием ХСН (r=0,19 p=0,03), ФП (r=0,21 p=0,02) и СД 2 типа (r=0,21 p=0,02), иналичие умеренной связи между перенесенным ИМ и летальным исходом встационаре (r=0,37 p=0,00002).Таблица 3.34 - Статистически значимые анамнестические факторы рискалетального исхода в группе пациентов, скончавшихся встационаре, и в группе выживших пациентовПерманентный ФР ВТЭХСНФПСД 2 типаПеренесенный ИМ15 (79 %)11 (58 %)8 (42 %)8 (42 %)9 (47 %)60 (54 %)36 (32 %)20 (18 %)20 (18 %)11 (10 %)2,82,42,72,74,91,0-7,861,1-5,61,2-6,01,2-6,02,3-10,50,048(по Фишеру)0,030,020,020,00001Se, %7958424247Sр, %4668828290r (по Спирману)0,180,190,210,210,37р0,040,030,020,020,00002ПараметрГруппа 1N* (доля в группе)Группа 2N* (доля в группе)ОРДИ 95 %р (по Пирсону)*N – количество пациентовДостоверных различий не было зафиксировано по наличию в группах другиханамнестических параметров:- перенесенное ОНМК/ТИА (6 (32 %) и 14 (13 %), р=0,08 по Фишеру);91- АГ (17 (89 %) и 88 (79 %) р=0,53);- курение (1 (5 %) и 23 (21 %), р=0,2);- ожирение (8 (42 %) и 57 (51 %), р= 0,5);- ВТЭ в анамнезе (2 (11 %) и 23 (21 %), р=0,5);- язвенная болезнь (3 (16 %) и 8 (7 %), р=0,2);- ХБЛЗ (5 (26 %) и 34 (31 %), р=0,7);- онкологические заболевания в анамнезе (1 (5 %) и 11 (10 %), р=0,5).Клинические данные в группе пациентов, скончавшихся встационаре, и в группе выживших пациентовСреди клинических данных статистически значимые различия в группахбыли выявлены по следующим критериям:- уровень САД (100 (84-120) и 125 (110-140) мм рт.ст., р=0,0006);- ВРЛИ (8 (42 %) и 19 (17 %), ОР 2,8 (ДИ 95 % (1,2-6,2), р=0,01, Se 42 %,Sp 83 %).По остальным показателям: синкопальное состояние (4 (21 %) и 29 (26 %),р=1,0), острое начало (10 (53 %) и 73 (66 %), р=0,4), ЧСC при поступлении (107 (88123) и 98 (81-110) уд/мин, р=0,11) – достоверных различий не выявлено.Пороговый уровень САД при поступлении, рассчитанный ранее (≤100 ммрт.ст.), был проверен с помощью частотного анализа, различия в группах былидостоверны (11(58 %) и 19(17 %), ОР 4,6 (ДИ 95 % (2-10,3), р=0,0001, Se 58 %, Sp83 %).При проведении корреляционного анализа была выявлена слабая связьмежду летальным исходом и высоким риском летального исхода при поступлении(r=0,22 p =0,01, умеренная положительная связь между уровнем САД ≤100 мм рт.ст.(r=0,38 p=0,00009) (Таблица 3.35).92Таблица 3.35 - Сравнительный анализ статистически значимых клиническихпоказателейПараметрВРЛИАД ≤100 мм рт.ст.8 (42 %)11 (58 %)19 (17 %)19 (17 %)2,84,61,2-6,22,0-10,30,010,0001Se, %4258Sp, %83830,220,38Группа 1N* (доля в группе)Группа 2N* (доля в группе)ОРДИ 95 %р (по Пирсону)r (по Спирману)*N – количество пациентовИнструментальные данные в группе пациентов, скончавшихся встационаре, и в группе выживших пациентовБыли проанализированы следующие показатели:- уровень поражения легочной артерии: ствол и главные ветви легочнойартерии (13 (81 %) и 57 (56 %), р=0,06, число измерений - 118);- наличие УЗ-признаков ТГВ (10 (59 %) и 69 (63 %), р=,0,7) ипроксимальный уровень поражения периферической венозной системы(5 (50 %) и 28 (41 %), р=0,6 число измерений - 126);- ЭХО-показатели: ФВ ЛЖ (63 (50-69) и 65 (59-69) %, р=0,23);- СДЛА (65,5 (51,5-74) и 58 (45-65) мм рт.ст., р=0,1 ), диаметр ПП (4,95(4,3-5,3) и 4,7 (4,4-5,0) см, р=0,3), КДР ПЖ (4,2 (3,9-4,5) и 4 (3,5-4,3) см,р=0,06), КДР ПЖ/КДР ЛЖ (0,9 (0,75-0,98) и 0,91 (0,77-1,05), р=0,56);- парадоксальное движение и/или уплощение МЖП (8 (42 %) и 42(38 %),р=0,7);- гипокинез свободной стенки ПЖ (4 (21 %) и 29 (26 %), р=0,8);- тромбоз правых отделов сердца (2 (11 %) и 6 (26 %), р =0,3).93Достоверно значимых различий в группах не было зафиксировано ни поодному параметру из перечисленных.Лабораторные данные в группе пациентов, скончавшихся встационаре, и в группе выживших пациентовСреди лабораторных данных достоверно значимые различия в группах быливыявлены для сБСЖК и Тропонина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
