Диссертация (1174281), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сравнитьдемографические,анамнестические,клинические,лабораторные показатели, а также степень повреждения и дисфункции7миокарда правого желудочка у пациентов с осложненным инеосложненным течением тромбоэмболии легочной артерии.5. Определить соответствие длительности лечения и режима дозированияантикоагулянтной терапии соответствующим схемам, а также частотуразвития геморрагических событий у пациентов на стационарном иамбулаторном этапах лечения.Научная новизнаБылапродемонстрированаоднородностьпопуляцийпациентовснестабильной гемодинамикой при поступлении и нормотензивных пациентов спризнаками ПЖД по основным клинико-анамнестическим показателям. Наосновании этого было сделано предположение о единстве механизмов и факторовриска развития осложнений у пациентов с нестабильной гемодинамикой припоступлении и отсроченным развитием осложнений.Получены данные о малоизученных факторах риска (уровень креатинина,клиренс креатинина (КК), сердечная фракция белка, связывающего жирныекислоты (сБСЖК), сахарный диабет (СД); а также описаны факторы риска,которые, по нашим сведениям, не были исследованы ранее: инфаркт миокарда(ИМ), фибрилляция предсердий (ФП).
Среди них были выявлены предикторы свысоким уровнем специфичности (ИМ, СД, ФП), что имеет большое значение дляидентификации пациентов промежуточно-высокого риска. Показана более высокаяпрогностическая ценность сБСЖК по сравнению с другими маркерамидисфункции миокарда ПЖ (МНП, тропонин I). На основе наиболее сильныхпредикторов составлена балльная шкала ROCky для идентификации пациентовпромежуточно-высокого риска среди гемодинамически стабильных больных.Эффективность данной шкалы была продемонстрирована вне зависимости отконечной точки (летальный исход, обструктивный шок, комбинированнаяконечнаяточка)иотгемодинамическогостатусапациента(высокий/промежуточный риск летального исхода).
При сравнении разработаннойпрогностической шкалы ROCky с наиболее известными из существующих (FAST,8BOVA, индекс тяжести ТЭЛА (PESI), шок-индекс (ШИ) была показана большаяпрогностическая значимость в отношении осложнений ТЭЛА по показателюплощади под ROC (Receiver Operator Characteristic) -кривой (Area Under Curve,AUC).Практическая значимость работыРазработанная прогностическая шкала ROCky позволила усовершенствоватьдействующий алгоритм идентификации пациентов промежуточно-высокого рискаЕОК (2014), что, в свою очередь, увеличит эффективность лечения данногоконтингента больных, снизит количество осложнений у пациентов промежуточновысокогориска,снизитпродолжительностьстационарноголеченияиэкономические затраты, связанные с переоценкой риска у пациентов сблагоприятным течением заболевания.
Результаты настоящего исследованияпозволяют рекомендовать проведение у больных ТЭЛА в качестве маркераповреждения миокарда качественного экспресс-теста cБСЖК. Использованиеданного теста сократило ожидание результата до 15-20 минут, а также с высокойточностью позволило выявить пациентов с высокой вероятностью развития раннихосложнений заболевания. Также в ходе работы выявлены анамнестическиефакторы риска (СД, ИМ, ФП), которые, обладая высокой специфичностью, придополнении к сБСЖК-тесту, увеличат общую прогностическую ценностьпредсказательной модели.антикоагулянтнойПри анализе проводимой на амбулаторном этапетерапиибылообнаруженобольшоеколичествонемотивированных отклонений от рекомендованных схем лечения, что требуетусиления активного контроля за антикоагулянтной терапией с целью повышенияэффективности и безопасности проводимого лечения.Положения, выносимые на защиту1.
Частота развития летального исхода среди пациентов с ТЭЛА высокогои промежуточного риска сохраняется высокой на протяжении всего 12месячного периода наблюдения, с максимальным уровнем в первые 309днейзаболевания,чтосвидетельствуетонеобходимостисовершенствования алгоритмов стратификации риска и веденияпациентов указанных групп.2.
Алгоритм идентификации группы пациентов промежуточно-высокогориска, разработанный экспертами ЕОК (2014) в исследуемойпопуляции не продемонстрировал достаточной прогностическойэффективности ни по одному из наиболее серьезных осложненийТЭЛА вне зависимости от выбора пороговой концентрации тропонинаI,чтосвидетельствуетонеобходимостидальнейшегоегосовершенствования.3. Выявлена прямая корреляционная связь между развитием осложненийТЭЛА и наличием следующих факторов: синкопе, тахикардия,артериальнаягипотензия,перенесенныйинфарктмиокарда,фибрилляция предсердий, перманентный фактор риска ВТЭ, сахарныйдиабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность, сниженныйклиренс креатинина, позитивные тесты на тропонин I и сБСЖК.
Упациентов с наличием сахарного диабета 2 типа в анамнезе, уровнемсистолического АД менее 100 мм рт. ст. при поступлении,положительным результатом экспресс-теста на сБСЖК риск развитияосложнений ТЭЛА повышается более чем в 3 раза. Среди маркеровнекроза миокарда у пациентов с ТЭЛА тест на сБСЖК является болеепрогностически значимым по сравнению с тропонином I внезависимости от его пороговой концентрации.4.
У пациентов с ТЭЛА промежуточного риска с наличием ≥2,5 баллов пошкале ROCky в сочетании с эхокардиографическими признакамидисфункцииправогожелудочкарискразвитияосложненийповышается в 6,7 раз; увеличение порогового значения шкалы ROCkyдо 3,5 повышает ее предсказательную ценность в отношениипрогнозирования развития обструктивного шока; у пациентов с 4,510баллами и более риск летального исхода в течение 30 днейувеличивается в 10 раз.5. Частотаразвитиягеморрагическихосложненийубольных,перенесших ТЭЛА, остается высокой, особенно, после выписки изстационара,чтоможетбытьсвязаносотклонениемотрекомендованных схем антикоагулянтной терапии. У пациентов,получавших препараты группы новых пероральных антикоагулянтов,частота отклонений была меньше по сравнению с назначениемантагонистов витамина К и низкомолекулярных гепаринов.Внедрение результатов работы в практикуОсновные положения диссертационной работы применяются в работекардиологическихотделений,терапевтическихотделений,9отделенияанестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ №15 им.
О.М. Филатова ДЗМ»; в работеотделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ГКБ им. Давыдовского И.В.ДЗМ».Апробация работыОсновные результаты работы доложены и обсуждены на конференциях: Х иXI Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов имолодых ученых (2015, 2016 гг.), Acute Cardiovascular Care (2016), 14 и 15 EuropeanCongress of internal medicine (2015, 2016 гг.), EuroECHO Imaging (2016),Всероссийская конференция молодых ученых (2017). По теме диссертацииопубликовано 12 работ, 2 из них в журналах, рецензируемых ВАК.Апробация диссертации состоялась 28.06.2017 года на совместномзаседании сотрудников терапевтических и кардиологических отделений ипрофессорско-преподавательского состава кафедры Госпитальной терапии №1лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.
И. Пирогова Минздрава России.11Структура и объем диссертацииДиссертационная работа изложена на 174 страницах и состоит из 5 глав:введения, обзора литературы, материала и методов исследования, обсужденияполученных результатов, выводов, практических рекомендаций и спискалитературы. Работа содержит 69 таблиц, 22 рисунка, 3 клинических примера.Библиографический список включает в себя 6 отечественных и 193 иностранныхисточников.12ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Эпидемиология ВТЭВТЭ, включающая в себя ТЭЛА и ТГВ, по сей день остается серьезнойпроблемой современной медицины.
В США ВТЭ названа главной проблемойздравоохранения [10]. Статистические данные по заболеваемости и смертности приэтом заболевании в Европе, США и Российской Федерации различаются. Натерритории США в год насчитывается около 548 000 госпитализаций по поводуВТЭ, половина из которых – по причине ТЭЛА [11], а первичная заболеваемостьдостигает не менее 260000 случаев в год [12].
По данным проведенного вВеликобритании исследования [13], общая первичная заболеваемость ВТЭ запериод 2001-2011 гг. составила 131,5 на 100 тысяч человек в год, а частотарецидивов в первые 6 месяцев – 11 человек на 100 населения в год. По даннымдругого британского регистра Worcester, за 10-летний период наблюденияотмечается рост первичной заболеваемости ТЭЛА более, чем вдвое (с 30 до 65человек на 100000 населения) [14]. Cohen A.T. и соавт.
сообщают, что в год натерритории стран Евросоюза с популяцией 454,4 млн человек регистрируется317000 смертей по причине ВТЭ [15]. На территории Российской Федерациирегистрируется не менее 240 000 случаев ТГВ в год, них более 40% осложняютсяразвитием ТЭЛА [16]. По данным российского регистра ТЭЛА за период 2003-2012гг. частота выявления на аутопсии тромбов в ветвях легочной артерии среди всехумерших в стационаре пациентов составила 4,4 %, из них у каждого второго ТЭЛАявилась непосредственной причиной смерти [2]. Летальность среди пациентов сТЭЛА остается высокой: по результатам исследования Heit J.A. и соавт. (1999),частота летальных исходов в первые сутки составляет 23,5 % всех случаев ТЭЛА,а к 30 дню достигает 33,2 % [17], что соответствует результатам исследованияВасильцевой О.Я. (2014) – 22,2 % [2].
По данным работы Яковлевой М.В. (2005),рецидивирующее течение ТЭЛА было выявлено в 16,8% случаев среди всехпациентов, умерших в стационаре от ТЭЛА [18]. Наибольшее кол-во рецидивов13было зафиксировано в первые 4 недели от постановки первичного диагноза. В 2008году были опубликованы результаты международного регистра ENDORSE [19],посвященному тромбопрофилактике, в состав которого вошло 1470 российскихпациентов.Результаты оказались неутешительны: в стационарах Россииколичество пациентов, получающих адекватную тромбопрофилактику, более чем в2 раза меньше, чем в западных странах. В целом, в России статистические данныев значительной степени ограничены ввиду недостаточного количества крупныхмногоцентровых исследований [20].1.2.Современный взгляд на тактику ведения ТЭЛАСогласно алгоритму ЕОК (2014) [5], стратификация риска гемодинамическистабильных пациентов проводится в два этапа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
