Диссертация (1174264), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Распределение пациентов по форме эпилепсии.структурная фокальная эпилепсияфокальная эпилепсия с неизвестнойэтиологией39,2%61,8%Этиологические факторы развития структурной фокальной эпилепсии,представлены в диаграмме 2 и в таблице 3.Диаграмма 2. Этиология структурной фокальной эпилепсии (n=76)посттравматическая5,30%11,80%последствия перинатальной патологии23,70%объёмное образование головногомозга13,20%6,60%25,00%14,50%последствия нейроинфекциигиппокампальный склероз48Таблица 3. Этиологические факторы развития структурной фокальнойэпилепсииЭтиология структурной фокальной эпилепсииАбсолютныезначенияпосттравматическая18последствия перинатальной патологии19объѐмное образование головного мозга11последствия нейроинфекции5гиппокампальный склероз10последствия геморрагических инсультов вследствие9разрыва аневризм и мальформаций головного мозгадисгенезии коры головного мозга4Проценты23,7 %25,0 %14,5 %6,6 %13,2 %11,8%5,3 %Для оценки тяжести течения эпилепсии была использована классификацияLuhdorf et al.
(1986) [92]: мягкое течение (легкая степень тяжести) - 3 и менееэпилептических приступов в год; средняя степень тяжести — от 4 до 12; тяжелоетечение (тяжелая степень) - 13 и более эпилептических припадков в год. Больныебыли разделены на группы по тяжести заболевания. Анализ подсчета количестваприступов показал, что у большей части пациентов наблюдались частыеприступы (более 13 в год) – 70 пациентов (56 %), у 27 приступы средней частоты(6-12 в год) - 21,6 %, у 17 редкие приступы (до 5 раз в год) – 13,6 %, у 11 (8,8 %) впроцессе наблюдения на фоне коррекции противоэпилептической терапии быладостигнута медикаментозная ремиссия и они были исключены из дальнейшегонаблюдения.Распределение по типу приступов показало, что у 77 (61,6 %)клиническойкартинеотмечалисьвсетипыфокальныхвприступов(моторные\сенсорные без нарушения осознания, с нарушением сознания,билатеральные тонико-клонические приступы), у 25 больных (20 %) - фокальныемоторные\сенсорные без нарушения сознания и фокальные с нарушениемсознания, у 21 пациента – изолированно билатеральные тонико-клоническиеприступы (16,8 %), у 2 пациентов - фокальные моторные приступы без нарушениясознания (1,6%).
Таким образом, у большей части пациентов (98 из 125 т.е 78,4 %)- наблюдались билатеральные тонико-клонические приступы (изолированно или всочетании с фокальными приступами с нарушением и без нарушения сознания).49С учѐтом данных литературы, указывающих что судорожные приступыповышают риск иктальных нарушений ритма сердца, пациенты были разделенына группы с судорожными и бессудорожными приступами и их сочетанием.Таким образом, у 58 пациентов (46,4%) отмечались как судорожные (фокальныебез нарушения сознания и билатеральные тонико-клонические приступы), так ибессудорожные эпилептические приступы, у 41 только судорожные приступы(32,8%) и у 26 больных только бессудорожные эпилептические приступы (20,8%).Разделение по времени возникновения эпилептических приступов показало,что у 14 пациентов приступы возникали в период «вокруг сна» (11,2%), у 48 – вовремя бодрствования (38,4%), у 63 – как во время сна, так и во времябодрствования (50,4%).Анализ пациентов по принимаемой противоэпилептической терапиипоказал, что большая часть пациентов получала лечение в режиме политерапии –95 больных (76%), в режиме монотерапии – 30 человек (24 %).Приполитерапии53пациента(42,4%)принимали2противоэпилептических препарата (дуотерапия), 42 (33,6 %) комбинацию из 3 иболее противоэпилептических препаратов.
Наиболее частые комбинации придуотерапии представлены в таблице 4.Таблица 4. Наиболее распространѐнные комбинации ПЭП в дуотерапиидуотерапия (n=53)КоличествослучаевVPA, CBZ10VPA, LEV6LTG, OXC6VPA, LTG5LEV, LTG4LEV,CBZ3LEV, TPM3VPA, OXC3OXC, LEV2TPM, VPA2TPM- топирамат, VPA- вальпроевая кислота, LTGламотриджин,CBZ-карбамазепин,окскарбазепин, LEV- леветирацетамOXC-50В отдельности рассматривался приѐм препаратов-блокаторов натриевыхканалов (карбамазепин, ламотриджин, лакосамид, окскарбазепин) и препаратовгруппы фенобарбитала\бензобарбитала в режиме моно и политерапии в связи с ихвозможным влиянием на сердечный ритм и проводимость. Препараты группыкарбамазепина принимали 45 пациентов (в режиме монотерапии – 9 пациентов, врежиме политерапии – 36), 40 больных принимали ламотриджин (5 в режимемонотерапии, 35 в режиме политерапии), 23 – окскарбазепин (22 в режимеполитерапии, 1 в монотерапии), 5 – лакосамид (все в режиме политерапии), 5пациентов принимали фенобарбитал\бензобарбитал (все в режиме политерапии).Среди пациентов, получающие лечение в режиме политерапии, 23принимали одновременно 2 и более препарата–блокатора натриевых каналов.
Изних 7 получали комбинацию препаратов карбамазепина и ламотриджина, 7 –окскарбазепина и ламотриджина, 3- лакосамида иламотриджина, 2-окскарбазепина и ламотриджина и лакосамида, 2 - фенобарбитала\бензобарбиталаи ламотриджина, 2 - фенобарбитала\бензобарбитала и карбамазепина.
Данныеотображены в таблице 5.Таблица5.Наиболеечастыекомбинациипротивоэпилептическихпрепаратов в политерапии.Комбинация ПЭПКоличествоLTG-ламотриджин,случаевокскарбазепин, LCM-лакосамид, PB-фенобарбитал,CBZ, LTG7LTG, OXC3LCM, LTG3CBZ, PB\BZL2LTG, PB\BZL2LTG, OXC, LCM2CBZ-карбамазепин,OXC-BZL-бензобарбитал2.5. Методы исследованияИсследование проводилось на базе кафедры неврологии, нейрохирургии имедицинскойгенетикилечебногофакультетаФГБОУВОРНИМУим.Н.И.Пирогова и Государственного научно-исследовательского института51профилактической медицины. Согласно критериям включения и исключенияпациенты проконсультированы на кафедре неврологии, нейрохирургии имедицинскойгенетикилечебногофакультетаФГБОУВОРНИМУим.Н.И.Пирогова, где проводился клинический неврологический осмотр пообщепринятой методике (Гусев Е.И.
и др.,1988), затем пациенты направлялись вГНИЦ ПМ для дальнейшего обследования. Все пациенты находились настационарном обследовании в ГНИЦПМ течение 3 суток. На этом этапепроводилась оценка неврологического и психического состояния больного, МРТголовного мозга, оценка электрической активности головного мозга по даннымпродолженноговидеоЭЭГмониторированиясвключениемсна,ЭХОкардиография, суточное мониторирование ЭКГ, клинический анализ крови,биохимический анализ крови, имплантация подкожного регистрирующегоустройства Reveal XT.Видео-ЭЭГ мониторинг проводился по стандартной международнойсистеме «10-20» (Jasper H.H., 1958) в состоянии активного, пассивногободрствования перед засыпанием и после пробуждения с проведениемфункциональных проб, во время сна.
Исследование проводили с использованиемэлектроэнцефалографа «Энцефалан – ЭЭГР – 19/26» фирмы «медиком МТД»,Таганрог.Для выявления структурных изменений в головном мозге всем пациентамбыла проведена нейровизуализация - магнитно-резонансная томография 1,5 Тс врежимах T1, T2.В исследование включено 125 пациентов.
На протяжении наблюдения издальнейшего анализа исключены 46 пациентов в связи со следующимипричинами: у 11 пациентов достигнута медикаментозная ремиссия; у 20пациентов приступы стали реже и возникали менее 12 раз в год (мягкое и среднейтяжести течение эпилепсии по классификации Luhford 1986г); 15 пациентовотказались от имплантации подкожного регистрирующего устройства Reveal XT.Пациентам (79 испытуемых), у которых не выявлены нарушения сердечногоритмаипроводимости,структурнойпатологиисердца,счастыми52эпилептическими приступами, регулярно принимающим противоэпилептическуютерапию,имплантированподкожныйрегистраторЭКГREVEALXTпроизводитель Medtronic с целью регистрации нарушений сердечного ритма ипроводимости в момент развития эпилептического приступа.Протокол имплантации подкожного регистратора ЭКГ REVEAL XT: В/ввведен Реланиум 10 мг (2 мл).
Под местной анестезией sol. lidocaini 0.5% 20 мл попередней аксилярной линии в третьем межреберье выполнен разрез. В подкожнойжировой клетчатке сформировано ложе, в которое имплантирован подкожныйпетлевой регистратор Reveal XT №… Ложе послойно ушито, наложенвнутрикожный шов.
Наложена асептическая повязка.Проведено программирование регистратора для детекции аритмий соследующими показателями (таблица 6):Таблица 6. Рекомендуемые параметры регистрации аритмии:НРСФибрилляцияАнглийскаяаббревиатураДетекцияAFЧСС>100 уд/минATЧСС>100 уд/минVTЧСС>160 уд/минFVTЧСС >200 уд/минБрадикардияBradyЧСС <30 уд/минПаузы более 3 секAsystole3 секундыпредсердийПредсерднаятахикардияЖелудочковаятахикардияБыстраяжелудочковая тахикардия53В комплекте выдан активатор для пациента. Количество и длительностьзаписи отдельно взятого сохраненного фрагмента ЭКГ: при активации пациентом– 3 эпизода продолжительностью 7,5 минут, предшествующих моментуактивации, момент активации и 1 минута после момента активации записипациентом; при автоактивации – продолжительность 30 сек до и 30 сек послемоментаавтоактивации,дляпредсердныхтахиаритмий–2минуты,предшествующих автоактивации.
Автоматической активации записи ЭКГ по 6программируемым триггерам: асистолия (паузы), брадикардия, желудочковаятахикардия,быстраятахиаритмии/фибрилляцияпрограммированиежелудочковаятахикардия,предсердий.устройстваСчитываниепроводилосьспредсердныеинформациипомощьюистандартногопрограмматора Medtronic /Vitatron.Пациентам и их родственникам рекомендовано активировать устройствонепосредственно после завершения приступа.Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 12 месяцев послеимплантации подкожного регистратора ЭКГ и включало 4 визита через 3, 6, 9 и 12месяцев после имплантации кардиорегистратора. Целью этого этапа являлосьизучениеэлектрокардиографическихпараметроввмоментразвитияэпилептического приступа. Также проводился клинический неврологическийосмотр пациентов, учитывались изменения в противоэпилептической терапии,частоты и тяжести эпилептических приступов.Накаждогобольногозаполняласьучетнаядокументацияввидеформализованной истории болезни, основными составляющими которой былианамнестическиеданные,клиническаячасть,результатыпроведенныхисследований, объем и результаты проводимой терапии.
Все пациенты велииндивидуальные дневники приступов.542.6. Статистическая обработка результатовСтатистичекую обработку данных производили с помощью программMicrosoft Excel XP, SPSS 21. Для сравнения двух независимых выборок покачественным признакам использовали критерий Хи-квадрат Пирсона χ2 (ChiSquare test) с поправкой Йейтса при количестве наблюдений <10. Количественныепризнаки при множественном сравнении анализировались с помощью критерияКраскела-Уоллеса. При попарном сравнении использовали критерий U- Манна –Уитни с поправкой Бонферрони в случае множественных сравнений.Критический уровень значимости (максимально приемлемая вероятностьошибочного отклонения нулевой гипотезы) принимался p=0,05.Описательная статистика приводится в виде медианы и процинтелей - MЕ[25%; 75%].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
