Диссертация (1174264), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Зарегистрирована асистолия длительностью 7,2 секунды сдальнейшим восстановлением синусового ритма.129Пациенту проведена коррекция противоэпилептической терапии- увеличенадоза топирамата до 400 мг в сут, продолжен прием ламотриджина 250 мг в сут,карбамазепина пролонгированного действия 600 мг в сут.При повторных визитах через 3, 6 и 9 месяцев отмечено урежениеприступов, их более легкое течение, отсутствие за этот период временибилатеральных тонико-клонических приступов, на ЭКГ фокальные приступысопровождались умеренной синусовой тахикардией, один фокальный приступсопровождался А-В узловым ритмом с частотой сердечных сокращений 70 ударовв минуту. Эпизодов асистолии не зарегистрировано.Обсуждение.Согласнорекомендациямпоэлектростимуляцииисердечнойресинхронизирующей терапии ESN 2013, асистолия длительностью 7,2 секундыявляется показанием для имплантации электрокардиостимулятора.В связи с единичным эпизодом асистолии, возникшим при билатеральномтонико-клоническом приступе во время сна, было принято решение о проведениикоррекции противоэпилептической терапии, динамическом наблюдении пациентабез имплантации ЭКС.
При дальнейшем обследовании после усиленияпротивоэпилептическойиснижениячастотыитяжестиэпилептическихприступов эпизодов асистолии не выявлено.Такимобразом,упациентовспродолжающимисяприступамиивыявленными нарушениями ритма сердца, коррекция противоэпилептической130терапии позволяет повысить контроль над приступами, в первую очередь,предотвратить развитие билатеральных судорожных приступов и предупредитьвозникновение жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца.Клинический пример 2.Пациентка К., 28 лет с диагнозом: Последствия резекции менингиомыправой височной доли от 2015г. Структурная фокальная эпилепсия с фокальнымимоторными приступами с аутомоторными автоматизмами и билатеральнымитонико-клоническими приступами.Жалобы на приступы с потерей сознания с тонико-клоническимисудорогами серийного течения преимущественно во время сна, приступы снарушениемсознаниясавтоматизированнымидвижениямивруках,ороалиментарными автоматизмами (причмокивание, сглатывающие движения)преимущественно во время бодрствования.Анамнез заболевания: дебют эпилепсии в 2012 году, когда развился первыйгенерализованный тонико-клонический приступ с прогрессированием частотыприступовдо25внеделю(фокальныемоторныесаутомоторнымиавтоматизмами, билатеральные тонико-клонические с упусканием мочи).
Со словпациентки, при проведении МРТ в 2012 году очаговой патологии не выявлено.Назначена противоэпилептическая терапия (карбамазепин, вальпроевая кислота)безсущественногонепереносимостьэффекта.ввидеНафонеприѐманейротоксическихкарбамазепинаэффектовотмечала(головокружение,сонливость, тошнота), в связи с чем самостоятельно прекратила приѐм препарата.В апреле 2015г во время приступа упала, с диагнозом ЗЧМТ госпитализирована вНИИ Склифосовского. На МРТ выявлена опухоль правой височной доли, со словпациентки, менингиома (медицинская документация не предоставлена), опухольрезецирована.
В течение 4 месяцев после операции приступов не отмечалось.Послепроведенногооперативноголеченияобъѐмногообразованияпротивоэпилептические препараты не принимала. С сентября 2015 года131возобновились приступы с частотой до 2-4 р/месяц, с постепенным учащением исерийным течением до 3-5 раз в неделю (билатеральные тонико-клонические,фокальные моторные с аутомоторными автоматизмами), самостоятельно началаприѐм вальпроевой кислоты (Депакин хроно) 500 мг в сут.
Консультированаспециалистом, усилена противоэпилептическая терапия – увеличена дозавальпроевой кислоты до 1000 мг в сут, введен топирамат 50 мг в сут, безсущественного эффекта на частоту и тяжесть эпилептических приступов.17.12.15г с целью выявления иктальных нарушений ритма и проводимостипациентке имплантировано подкожное регистрирующее устройство ЭКГ RevealХT (Medtronic). В комплекте выдан активатор для пациента.По данным ВЭЭМ от 15.12.15г: В бодрствовании и во сне регистрируетсяпериодическое региональное замедление в правой височной области. В структуререгионального замедления в правой височной области выявляется региональнаяэпилептиформная активность в виде комплексов острая-медленная волнаамплитудой до 150 мкВ.При проведении нейровизуализации (МРТ головного мозга) от 16.12.15гвыявлены послеоперационные кистозно-глиозные изменения в височной областисправа.
Небольшая асимметрия боковых желудочков D>S.В неврологическом статусе обращало на себя внимание замедленностьречи, эмоциональная лабильность, тревожность. В сфере ЧМН: сглаженностьлевой носогубной складки, негрубая девиация языка влево.Отмечалось лѐгкое отставание левых конечностей в пробе на ритмикуактивных движений. Мышечный тонус и сухожильные периостальные рефлексывыше слева.
Симптом Бабинского слева. В остальном - без особенностей.Наблюдение за пациенткой проводилось в течение 12 месяцев и включало 4визита.При первом осмотре через 3 месяца после имплантации петлевогорегистратора пациентка сообщила о 16 приступах: 2 сериях приступов во времясна (в серии по 3 билатеральных тонико-клонических приступа), 10 фокальныхмоторных приступов с аутомоторными автоматизмами во время бодрствования.132Из них 3 зафиксировано путем использования активатора для пациента: 2билатеральных тонико-клонических приступа, возникших во время сна (2приступа в серии) и один фокальный моторный приступ с аутомоторнымиавтоматизмами в период бодрствования.При оценке иктальной ЭКГ один из билатеральных тонико-клоническихприступов сопровождался комбинированными наджелудочковыми нарушениямиритма сердца (сочетанием фибрилляции предсердий с наджелудочковойэкстрасистолией) с частотой сердечных сокращений до 170 ударов в минуту.Иктальная ЭКГ.
Фибрилляция предсердий, наджелудочковая экстрасистолия.133Во время второго билатерального тонико-клонического приступа такжезафиксирован устойчивый эпизод фибрилляция предсердий с частотой сердечныхсокращений до 160 ударов в минуту.Во время фокального моторного приступа с аутомоторными автоматизмамизарегистрирована синусовая тахикардия с ЧСС 120-130 ударов в минуту.Проведена коррекция противоэпилептической терапии: с постепеннойтитрацией увеличена доза вальпроевой кислоты до 2000 мг в сут, топирамата до200 мг в сут.
На этом фоне отмечено уменьшение частоты и тяжестиэпилептических приступов.При повторных визитах через 3, 6 и 9 месяцев отмечено урежениеприступов, отсутствие за этот период серийных приступов. Сохранялисьодиночные билатеральные тонико-клонические приступы со средней частотой 1раз в 1-2 месяца, фокальные моторные приступы с частотой 2-3 раза в месяц,сопровождающиеся по данным ЭКГ мониторирования синусовой тахикардией счастотой сердечных сокращений до 140 ударов в мин, в одном случаезафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (во время генерализованногосудорожного приступа). Вместе с тем, эпизодов фибрилляции предсердий после134усиления противоэпилептической терапии и урежения приступов, без серийноготечения, не отмечено.Обсуждение.ИмплантациякардиорегистраторасцельюдлительногоЭКГмониторирования пациентке с продолжающимися эпилептическими позволиласвоевременно диагностировать нарушения сердечного ритма и проводимости виктальном периоде.Важно отметить, что эпизоды фибрилляции предсердий и наджелудочковойэкстрасистолии у пациентки протекали бессимптомно, вместе с тем, они моглипривести к развитию фатальных осложнений, таких как злокачественнаяжелудочковая тахикардия, тромбоэмболические осложнения, острая сердечнаянедостаточность.Показано, что уменьшение частоты и тяжести приступов путем усиленияпротивоэпилептической терапии привело к снижению тяжести сопутствующихприступу нарушений сердечного ритма и проводимости.
Таким образом, показананеобходимость достижения уменьшения тяжести и количества эпилептическихприступов путем подбора противоэпилептических препаратов. В случаеотсутствия эффекта от фармакотерапии целесообразно рассмотреть другиеметоды лечения..
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
