Диссертация (1174264), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Синдром обструктивного апноэ может быть одним из объяснений смерти вовремя сна. В ряде случаев нарушения дыхания могут быть обусловлены чистомеханическими причинами, например, позицией головы, препятствующейнормальному дыханию, обнаруженной у 42% внезапно умерших больных [80].Положение тела и окружающая обстановка наводят на мысль о предшествующихсмерти эпилептических приступах [92, 101].Одно из первых описаний профиля больного с риском SUDEP приводится вработах J.E. Leestma et al. (1985) [89].
По данным авторов, типичной ―жертвой‖является «черный» мужчина около 30 лет, злоупотребляющий алкоголем,имеющий редкие генерализованные эпилептические приступы в анамнезе, спродолжительностью заболевания эпилепсией более 1 года.Последующие проспективные исследования позволили уточнить основныефакторы риска SUDEP и внесли коррективы в описанный выше профиль. Вчастности, была установлена отчетливая связь частоты SUDEP с частотойэпилептических приступов [158].
Риск SUDEP повышается с увеличением числаодновременно применяемых ПЭП [108]. Проведенный P. Tennis et al. (1995)регрессионный анализ показал 1,7-кратное увеличение риска SUDEP для каждогонового ПЭП, добавляемого к предшествующей терапии [146].Walczak et al. (2001) для оценки частоты и факторов риска SUDEPоценивали 4578 пациентов с эпилепсией.
Большинство пациентов былитщательно обследованы и собрана подробная информация относительновозможного риска SUDEP. За время наблюдения умерли сто одиннадцать человек,28 из них от SUDEP. Были предложены три независимых фактора риска30внезапной смерти: наличие тонико-клонических генерализованных судорожныхприступов, умственная отсталость и политерапия противоэпилептическимипрепаратами. Авторы считали наличие тонико-клонических судорог в качествеодного из основных факторов риска, так как большинство предполагаемых жертвSUDEP имели в анамнезе тонико-клонические приступы незадолго до смерти, илиобстоятельствасмертиуказывалинасвидетельствагенерализованныхэпилептических приступов незадолго до смерти [163].Таким образом, значимыми факторами риска SUDEP являются молодойвозраст, мужской пол, симптоматическая эпилепсия, генерализованные тоникоклонические приступы, прием психотропных препаратов (нейролептиков,антидепрессантов и т.д.), раннее начало эпилепсии и частые изменения дозы ПЭП[51, 146, 152, 163].
Связь SUDEP с приемом алкоголя представляетсясомнительной [51].Monte C.P. (2007) систематизировал возможные факторы риска SUDEP,разделив их на факторы, связанные с пациентом, c приступами и с лечением [96](таблица 1).Таблица 1. Факторы риска SUDEP по Monte C.P. (2007)Связанные спациентом–молодой возраст (15-35 лет)–мужской пол–умственная отсталость (IQ < 70)–представители афроамериканской расы–употребление алкоголя и наркотиков–сон или положение лежа – после приступа пациент ненаходится под наблюдением родственниковСвязанные сприступами–симптоматическая эпилепсия–наличиегенерализованныхтонико-клоническиеприступов–дебют эпилепсии в раннем возрасте–длительность заболевания более 10 лет–высокая частота судорожных приступов–недавно возникшие эпилептические приступы31Продолжение таблицы 1–субтерапевтическая концентрация АЭП в крови –большее число антиэпилептических препаратов (политерапия)–Связанные снедавно проводимые изменения терапии – лечениедругими препаратами, кроме АЭП – частые изменения терапии АЭПлечением–хирургическое лечение–высокий уровень карбамазепина в крови1.3.4.
Механизмы развития SUDEPТочный механизм SUDEP до конца не известен, вероятно многофакторногогенеза. Предполагается, что ключевую роль играет нарушение взаимодействиямежду центральной и периферической вегетативной нервной системой исердечно-сосудистой системой. Известны три основные патофизиологическиемеханизма, приводящие к SUDEP [81, 101, 103].1.
Кардиальный: иктальные аритмии, включая иктальную асистолию и lockstep phenomenon2. Респираторный: иктальное подавление дыхания, центральное илиобструктивное апноэ.3. Нейрогенный: нейрогенный отек легких.Кардиальный механизм развития SUDEPНарушения ритма сердца остаются главной причиной внезапной смерти впопуляции, при эпилепсии аритмия – одна из ведущих причин внезапной смерти.Точка зрения о том, что именно сердечная аритмия является наиболее вероятныммеханизмом внезапной смерти при эпилепсии, поддерживается в настоящее времябольшинством исследователей [125, 160]. Об этом свидетельствуют какпатологоанатомические находки, так и немногочисленные описания очевидцев.M.P. Earnest и соавт. (1992) в качестве основного механизма SUDEPрассматриваютфатальнойлибоаритмии,эпилептическийлибоприступпоследовательносразвитиемнемедленнойвозникающиеприступ,32восстановление, а затем отсроченная вторичная остановка дыхания или аритмия[43].В обзоре, проведенным M.
van der Lende et al. (2015) рассматривались всеопубликованные случаи SUDEP до 2013 года, и выделено 7 вариантов пост- ииктальных аритмий [160]:- иктальная асистолия (103 случая)- постиктальная асистолия (13 случаев)- иктальная брадикардия (25 случаев)- иктальная АВ блокада (2 случая)- постиктальная фибрилляция\трепетание предсердий (14 случаев)Тахиаритмия может развиваться в желудочковую тахикардию и, вдальнейшем, в фибрилляцию желудочков.У пациентов с фокальной эпилепсией описаны случаи брадиаритмии сэволюцией в иктальную асистолию, что может быть следствием резкогоувеличения тонуса блуждающего нерва или воздействия эпиразрядов напостганглионарные волокна.
Этот феномен (lock-step phenomenon), как будетописано ниже, может быть рассмотрен в качестве объяснения нарушениясердечного ритма при эпилептических приступах [62, 83].Schuele et al. (2008) сообщают о 10 пациентах с фокальной эпилепсией ииктальной асистолией, 8 из них с темпоральной эпилепсией (TLE, ВЭ) и 2 сэкстратемпоральной эпилепсией (XTLE) [132]. Потеря сознания во время видеоЭЭГ и ЭКГ мониторинга произошло ночью во время клинического эпизода.Потеря мышечного тонуса возникала за 8 сек до асистолии.
Вероятно, иктальнаяасистолия возникла вследствие увеличения тонуса блуждающего нерва. Характериктальной асистолии и замедления ЭЭГ вследствие гипоперфузии головногомозга напоминали картину вазовагальной асистолии. Основные механизмы,скорее всего, схожи в обоих случаях. Предполагается вовлечение мозговыхрефлекторных центров во время эпилептических разрядов, ответственных заповышение тонуса блуждающего нерва. У двух пациентов с экстратемпоральнойэпилепсией (XTLE) возникновение асистолии может было связано с гипоксией33вследствие длительного тонического напряжения мышц и остановки дыхания, ане из-за распространения эпилептической активности в мозговые рефлекторныецентры.Еще один важный нейрофизиологический феномен был описан Lathers et al.(1987) и в более поздних исследованиях Hilz M.J.
et al. (2002) [62, 83]. Приступиндуцированной активации центральной вегетативной нервной системы можетпривести к непосредственному возбуждающему влиянию на постганглионарныесердечные нервы. Это приводит к синхронизации вегетативных сердечныхразрядов с эпилептической активностью, называемой lock-step phenomenon, ивызывает летальную брадиаритмию или асистолию.Стимуляция островковой коры у людей приводит к нарушениям сердечногоритма. Также это продемонстрировано в моделях на животных. Электрическаямикростимуляция, синхронизированная с Т-волной на ЭКГ, приводила кувеличению степени блокады проводящих путей и выскальзывающим ритмам, и,в конечном итоге, к асистолии и смерти [77].
Потенциальный механизм этогоявления – распространение электрической активности на область миндалины,котораяимеетэфферентныесвязискардиорегуляторнымцентромвпродолговатом мозге. Аритмия может быть следствием этих процессов.Массивныйсимпатическийвсплесквовремясудорожногоприступаиингибирование блуждающего нерва могут быть другим возможным механизмомповышения эктопической активности желудочков. В то же время чрезмернаястимуляции блуждающего нерва может привести к блокаде сердечного ритма.Таким образом, механизм дисфункции вегетативной нервной системы приэпилептических пароксизмах может быть многофакторным.S. J.
Tavernor и соавт. (1996) посвятили свои исследования изучениюизменения сегмента ST и удлинению интервала QT во время приступов эпилепсии[145]. Было установлено, что удлинение интервала QT отмечалось во всехслучаях, где впоследствии развился SUDEP.Сердечнаяпотенциальноаритмиясмертельнымвмежприступномсостоянием.периодеОценкаявляетсявегетативныхдругимсердечно-34сосудистых рефлексов у пациентов с эпилепсией указывает на дисфункциисимпатической и парасимпатической систем. Хорошо известное снижениевариабельности сердечного ритма повышает уязвимость кардиорегуляторныхцентров, что приводит к увеличению желудочкового автоматизма и, такимобразом, вероятности аритмии [4].Механизмы, связанные с респираторными нарушениями при SUDEPВажную роль в возникновении SUDEP также играют нарушения дыхания.
Вряде случае они могут быть обусловлены чисто механическими причинами,например, положением головы, препятствующим нормальному дыханию, чтобыло выявлено Nashef L и соавторами (1995г) у 42% внезапно умерших больных[100].Особого внимания заслуживают клинические и экспериментальные данные,свидетельствующие, что причиной SUDEP могут служить сопутствующиеэпилептическому приступу центральная гиповентиляция и апноэ [68, 69]. Висследовании L.
Nashef и соавт. (1995г) центральное апноэ продолжительностьюот 10 до 63 секунд было выявлено у 10 из 17 больных эпилепсией при вторичногенерализованных, сложных парциальных и тонических приступах, у 3 больныхцентральное апноэ сочеталось с обструктивными апноэ, а у 4 апноэсопровождалось рефлекторной брадикардией и остановкой синусового узла [100].Синдром центрального апноэ характеризуется прекращением спонтанныхдыхательных движений во время сна. Судороги, как известно, вызываютцентральное апноэ за счет прямого распространения электрического разряда надыхательный центр, что приводит к центральной респираторной депрессии.Синдромобструктивногоапноэиостановкадыханиявозникаютиз-затонического сокращения мышц во время приступов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
