Диссертация (1174264), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Иктальнаябрадикардия с ЧСС менее 40 ударов в минуту была отмечена в 0,24% всехприступов за период исследования и в 2,1% от зарегистрированных приступов. У7 из 19 пациентов брадикардия возникла в иктальном периоде. У четырех из нихбыла серьезно выраженная брадикардия или периоды асистолии, что потребовалоустановки постоянного кардиостимулятора. Небольшое количество участвующих23пациентов не позволили провести статистический анализ данных локализации илатерализации. Не было выявлено четкой корреляции между сердечнососудистыми событиями и конкретными противоэпилептическими препаратами.Примечательно, что лишь небольшая доля приступов для каждого пациента быласвязана со значительными сердечными событиями, несмотря на идентичныехарактеристики приступов [124].1.2.3.
Интериктальная кардиальная и вегетативная дисфункцияНа самом простом уровне, интериктальная сердечная функция может бытьоцененапутемвизуальнойоценкистандартного12-канальногоЭКГисследования, главным образом, для выявления нарушения проводимости, хотя убольных эпилепсией оно часто нормальное [28, 93, 125] или лишь незначительноизменено[41, 72].
Амбулаторное мониторирование ЭКГ показало, чтовозникновениемежприступныхнарушенийсердечногоритма(например,увеличение числа желудочковых и предсердных экстрасистол, возникновениебигеминии или тригеминии) у пациентов с эпилепсией было близко кобщепопуляционнымпоказателям(5,3%)[72],однако,болеепозднееисследование 128 пациентов с тяжелой рефрактерной эпилепсией и нарушениямиобучаемости показало интериктальные аномалии ЭКГ примерно у 60%пациентов, в том числеатриовентрикулярную блокаду 1-й степени инедостаточное нарастания зубца R [119]. В другом исследовании 19 пациентов срефрактерной эпилепсией ЭКГ-аномалии, такие как блокада ножек пучка Гиса,изменения сегмента ST и АВ-блокада первой степени, были выявлены примерно у35%больныхсфармакорезистентнойдиагностированных заболеваний сердца [107].эпилепсиейприотсутствииПотенциально существует рядважных сопутствующих факторов, однако, вызывает сомнения, были лиисследования адекватно отображены, был ли представлен отчѐт о системныхсопутствующих заболеваниях и применении психотропных препаратов, и есть ликлинически значимые признаки аномалии проводимости.24Ранние экспериментальные исследования показали, что интериктальнаяэпилептиформная активность была связана с симпатической и парасимпатическойвегетативной дисфункцией, совпадающей по времени с эпилептическимиразрядами [83, 85].Tomson T.
и соавторы (1998) показали снижениевариабельности сердечного ритма, особенно в ночное время, у больных свисочной эпилепсией по сравнению со здоровыми [155]. Это открытие можетиметь отношение к SUDEP, которая возникает чаще всего в ночное время.Снижение вариабельности сердечного ритма отражает дисбаланс междусимпатической и парасимпатической регуляциями сердечной функции у больныхэпилепсией.Снижение симпатического тонуса, проявляющегося снижением частотымалой мощности, отмечено при фокальных формах эпилепсии, в меньшей степенипри первично генерализованной эпилепсии [54, 93].Важно отметить, что сниженная ВСР выявлялась у грудных детей припрерванном синдроме внезапной младенческой смерти [120], у пациентов послепересадки сердца [60] и в качестве независимого фактора риска внезапной смертиот аритмии после инфаркта миокарда [27]. Эти данные были подтверждены болеепозднимиисследованиями[19,20,42],хотякартинаинтериктальныхвегетативных нарушений у пациентов с эпилепсией остаются спорными.Например, Evrengul др.
(2005) сообщили об увеличении частоты малой мощностииснижениевысокочастотныхзначенийвсоответствиисувеличениемсимпатического контроля сердечного ритма у пациентов с неконтролируемымигенерализованными тонико-клоническими приступами [48].1.3. Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии (Sudden UnexpectedDeath in Epilepsy (SUDEP))1.3.1. Эпидемиология SUDEPХорошо известно, что люди с эпилепсией имеют повышенный рисквнезапной неожиданной смерти или SUDEP. Внезапная смерть при эпилепсииможет быть определена как внезапная, неожиданная, нетравматическая, не25связанная с утоплением, эпилептическим статусом, бронхиальной аспирацией илиудушьем, смерть больного, страдавшего эпилепсией, с признаками или безпризнаков предшествующего эпилептического приступа, когда посмертнаяэкспертиза не выявляет анатомическую или токсикологическую причину смерти[140, 157, 158].SUDEP была впервые описана у больных с эпилепсией в конце 19 века.
Ещев 1885 г Бэкон описал случаи внезапной смерти у больных с эпилепсией. Однакои в настоящее время изучение распространенности внезапной смерти приэпилепсии представляет трудности из-за отсутствия единых критериев длядиагностики этого состояния, различий в используемых методах. По мнениюразличных авторов, частота SUDEP колеблется от 0,35 на 1000 человекнаблюдения до 9,3 на 1000 человек в год у пациентов с рефрактерной эпилепсией[21, 127], с промежуточной частотой 1-2/1000 человеко-лет у пациентов сэпилепсией.
Самые высокие показатели встречаются у больных в возрасте от 20до 40 лет [158] или от 1 до 17% среди всех причин смерти при эпилепсии.Tennis et al. (1995) провели большое когортное исследование, включающее3688 лиц в возрасте от 15 до 49лет, которым более четырех раз выписывалирецепты на противоэпилептические препараты. Пациенты наблюдались с моментапервого назначения противоэпилептического препарата (ПЭП) в возрасте до 50лет на момент наступления смерти или последней регистрации в системе. В этойгруппе наблюдались 163 смерти, из них 153 свидетельств о смерти былирассмотрены с целью выявления потенциальных случаев SUDEP.
В том чиле18признаны как определенные и вероятные случаи SUDEP и 21 как возможныеSUDEP, получая минимальную частоту 0,54 SUDEP на 1000 человеко-летнаблюдения и максимум 1,35 SUDEP на 1000 человеко-лет наблюдения [146].В обширном популяционном исследовании D.M. Ficker et al. (1998)сравнивали частоту SUDEP у пациентов с эпилепсией и риск внезапнойнеобъяснимой смерти в общей популяции, который был оценен как 0,35 случаевна1000человеко-летнаблюдения[51].Былопоказано,чтовысокий26стандартизированный коэффициент смертности (SMR) от внезапной смерти был в24 раза выше у лиц, страдающих эпилепсией, чем в общей популяции.Несоответствие по частоте возникновения SUDEP отражает разный отборпациентов, различные методы исследования и методы анализа.1.3.2.
Критерии установления SUDEPВ попытке стандартизировать определение SUDEP Управление посанитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств(FDA, США), а также компания Burroughs-Wellcome в 1993 году разработаликритерии SUDEP. Эти критерии в настоящее время используются в большинствеисследований SUDEP и включают следующее:1. Пациент страдал эпилепсией до наступления SUDEP.2. Больной умер неожиданно, внезапно, находясь до этого события вудовлетворительном состоянии.3. Смерть наступила в течение нескольких минут.4.
Очевидной медицинской причины смерти при вскрытии выявлено небыло.5. Смерть не была прямым результатом эпилептического статуса.6. Смерть наступила при обычных, неотягощенных обстоятельствах.Однако, эти строгие критерии могут затруднить диагностику SUDEP вомногих случаях. В связи с этим другие авторы предполагают, что формальнаяпатологоанатомическая экспертиза может быть заменена вербальной аутопсией(словесным расследованием случаев смертности), способствуя тем самым болеереалистичной оценке частоты SUDEP [84].L.
Nashef в статье «Объединяя определения внезапной смерти приэпилепсии», опубликованной в журнале Epilepsia (2012), вносит дополнительныерекомендации в определение SUDEP [102]:1. Слово «неожиданная», а не «необъяснимая», должно быть использовано вназвании синдрома.2. Категория должна использоваться, когда это необходимо, независимо оттого, были ли терминальные припадки или нет.273.
Категория «возможно SUDEP» должна использоваться только приналичииконкурирующихпричинсмерти,когдаслучаиостаютсянеклассифицированными из-за недостатка данных.4. Случаи, которые могли бы выполнить критерии синдрома, должнывыделяться как «SUDEP плюс», если есть в наличии факты, указывающие на то,что предшествующее состояние, известное заранее или определенное послевскрытия, могло участвовать в механизмах, приведших к смерти (например,коронарная недостаточность без признаков инфаркта миокарда или синдромадлинного интервала QT).5.
Для того чтобы был поставлен диагноз синдрома SUDEP, смерть должнанаступить в течение 1 часа с начала известного терминального состояния.6. Эпилептический статус как критерий исключения должен длиться 30минут и более.7. Специфическая категория SUDEP вследствие асфиксии не должнавыделяться из-за отсутствия практического значения, поскольку много различныхмеханизмов участвует в развитии асфиксии.8.
Смерть, произошедшая в воде, но без описания подробностей развитиясмерти или результатов вскрытия должна расцениваться как «вероятно SUDEP».9.Вкатегориикардиореспираторной«околоостановки,SUDEP»должнывосстановленныепомещатьсяпослеслучаиреанимационныхмероприятий с последующим продлением жизни более 1 часа.10. При возникновении спорных решений по поводу определенияконкретного случая в какую-либо категорию автор рекомендует обращаться кспециалистам, которые отвечают за просмотр и классификацию подобныхслучаев.Вклиническихисследованияхпринятовыделять:определенную,вероятную, возможную внезапную неожиданную смерть при эпилепсии (SUDEP),случаи, не относящиеся к SUDEP, и случаи, в которых не имеется достаточноданных для классификации.28Определенная SUDEP устанавливается при наличии следующих критериев:(1) эпилепсия в анамнезе; (2) смерть или кардиореспираторная декомпенсациянаступает внезапно и не являются результатом эпилептического статуса; (3)смертьявляетсяжизнеугрожающиенеожиданнойсостояния);(у(4)больныхсмертьотсутствуютостаетсякакие-либонеобъяснимойпослепроведения всех исследований, включая аутопсию.Вероятная SUDEP устанавливается при наличии первых трех критериев,отсутствии патологоанатомического исследования и отсутствии альтернативныхобъяснений причин смерти.Возможная SUDEP устанавливается при наличии первых трех критериев,но в этом случае имеются альтернативные объяснения причин смерти.
Случаи, вкоторых отсутствуют вышеописанные критерии, классифицируются как неотносящиеся к SUDEP. Случаи, в которых не имеется достаточно данных дляклассификации, относят к неклассифицируемым [76, 102, 103].1.3.3. Факторы риска развития SUDEPВ настоящее время в результате многочисленных исследований (Nashef,1998; Timmings, 1993; Ficker, 1998; Kloster, 1999; Nilsson, 1999; Opeskin, 2000;Tomson, 2000; Surges 2009 и другие) показано, что SUDEP может быть связана соследующимифакторамириска:демографическими,социальными,ассоциированными с эпилепсией, медикаментозными.Согласно статистике, SUDEP поражает преимущественно молодых лиц ввозрасте от 20 до 40 лет (средний возраст - 35 лет) [50, 88, 89]. При этом частотаслучаев SUDEP имеет нелинейный характер изменений в различных возрастныхгруппах: незначительная еѐ величина у детей младше 14 лет (от 0,27 до 0,4 на1000 больных в год), возрастание до максимума (1,5 на 1000 больных в год) ввозрасте 20-40 лет, а затем снижение почти до исходных цифр (0,26 на 1000больных в год) в возрасте 45-64 года [51].29Мужчины страдают примерно в два раза чаще женщин [145], в анамнезе уумерших больных, как правило, имеются генерализованные тонико-клоническиеприступы [51].Большинство умерших обнаруживают дома одних (отсутствуют очевидцысобытий), причем 40-60% из них - лежащими в постели после ночного сна [76].Существует доказательство увеличения сердечной вегетативной стимуляции ужертв SUDEP, более выраженное при эпилептических приступах во время сна[158].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
