Диссертация (1174264), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Смертность у пациентов с эпилепсией выше более, чем в20-40 раз по сравнению с общей популяцией [51]. Тем не менее, врачи,наблюдающие пациентов с эпилепсией, недооценивают важность проблемыSUDEP. Исследование 2006 года в Великобритании среди неврологов показало,что только 5% врачей обсуждают SUDEP со всеми пациентами, причем наиболеераспространенной причиной для обсуждения SUDEP является запрос пациента[97].Выявление пациентов с эпилепсией с высоким риском нарушений ритма ипроводимости сердца является важной задачей, стоящей перед эпилептологом икардиологом,всвязивозможнымпоявлениемтяжелыхосложненийипоследствий.В связи с этим, проблема нарушения сердечного ритма при эпилепсиитребует дальнейшего изучения и является достаточно актуальной.7Цель исследования:Изучение изменений ритма и проводимости сердца в период развитияэпилептических приступов у больных фокальной эпилепсией без сопутствующейкардиальной патологии.Задачи исследования:1.Изучить частоту встречаемости иктальных нарушений сердечногоритма и проводимости у пациентов с фокальной эпилепсией без сопутствующейкардиальной патологии.2.Выявить характер нарушений сердечного ритма и проводимостисердца в зависимости от факторов, связанных с полом, возрастом, частотойприступов, типами приступов, хронологической приуроченности3.Изучитьвлияниелокализацииилатерализациипервичногоэпилептогенного очага на сердечный ритм и проводимость сердца во времяэпилептических приступов.4.Изучить влияние противоэпилептической терапии на иктальныеизменения ритма сердца при фокальной эпилепсии у взрослых.5.Изучитьвозможностьпримененияустройствдлядлительнойрегистрации ЭКГ с целью выявления иктальных нарушений ритма сердца увзрослых пациентов с продолжающимися эпилептическими приступами.Научная новизна1.Впервые определены группы пациентов с высоким риском нарушенийритма сердца и проводимости в зависимости от пола, возраста, латерализации илокализацииэпилептогенногоочага,частоты,тяжестиприступов,иххронологической приуроченности.2.Проведенное исследование позволило впервые определить частотувозникновенияихарактериктальныхнарушенийсердечногоритмаипроводимости при фокальной эпилепсии у взрослых на большой выборкепациентов с применением длительного мониторирования ЭКГ.83.Получены данные о влиянии противоэпилептических препаратов нанарушения ритма сердца и проводимости с учѐтом их клинического применения упациентов с фокальной эпилепсией и продолжающимися эпилептическимиприступами.4.У пациентов с продолжающимися приступами при фокальнойэпилепсии предложена методика выявления нарушений ритма сердца ипроводимости.Практическая значимость работы1.На основании полученных данных определены группы пациентов свысоким риском нарушений сердечного ритма и проводимости во время развитияэпилептического приступа.
Своевременное выявление пациентов из групп риска сдальнейшим комплексным кардионеврологическим обследованием позволитпредотвратить кардиальные осложнения при фокальной эпилепсии.2.Показанавысокаядиагностическаяинформативностьметодадлительной регистрации ЭКГ у пациентов с фокальной эпилепсией спродолжающимися эпилептическими приступами, позволяющего своевременновыявить иктальные нарушения ритма и скоррегировать принимаемую терапию.3.С учетом выявленных факторов риска по иктальным нарушениямсердечного ритма и проводимости разработан алгоритм обследования пациентов сфокальной эпилепсией и продолжающимися эпилептическими приступами,направленный на диагностику кардиальных нарушений в период развитияэпилептических приступов.Внедрение в практикуРезультаты данного исследования внедрены в работу неврологическихотделенийГКБ№1им.Н.И.Пирогова,впрактическуюработукафедрыневрологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультетаФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава России.9Методология и методы исследованияМетодология исследования включала неврологическое и кардиологическоеобследование пациентов с фокальной эпилепсией.
Исследование выполнено ссоблюдениемпринциповдоказательноймедицины(отборбольныхистатистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайне открытогоретроспективногоисследованиянейровизуализационныхобследований(МРТ(продолженногосиспользованиемголовноговидеомозга),клинических,нейрофизиологическихЭЭГ мониторирования), длительнойрегистрации ЭКГ на протяжении 12 месяцев с регистрацией иктальных событий,лабораторных и статистических методов исследования.Положения, выносимые на защиту1. Комплексноеневрологическоеикардиологическоеобследованиепозволило определить, что наиболее часто у пациентов с фокальной эпилепсией впериодвозникновенияэпилептическихприступоввозникаетсинусоваятахикардия (59,5 % случаев) и нарушения сердечного ритма и проводимости (29,1% случаев).2.
Выявлены факторы риска по нарушениям ритма сердца и проводимости впериод развития эпилептических приступов при отсутствии межприступных НРСи проводимости: мужской пол, серийные приступы, билатеральные тоникоклонические пароксизмы, приступы, возникающие во время сна («вокруг сна»).3. Синусоваятахикардияявляетсянаиболеечастымиктальнымсопровождением приступа (59,49 %) вне зависимости от латерализациипервичного эпилептогенного очага. Синусовая брадикардия и асистолиязафиксирована в 3,95 % и в 1,58 % случаев соответственно и регистрируются прилевосторонней латерализации, синусовая тахикардия с высокой частотойсердечных сокращений (>170) и фибрилляция предсердий чаще возникает приправосторонней латерализации.
Иные нарушения ритма сердца без значимыхразличий возникают и при правостороннем, и при левостороннем первичномэпилептогенном очаге.104. На основании полученных данных не выявлено статистически значимыхразличий по частоте возникновения иктальных нарушений ритма и проводимостисердца у пациентов с фокальной эпилепсией при приѐме блокаторов натриевыхканалов и противоэпилептических препаратов с другим основным механизмомдействия, как в режиме монотерапии, так и при различных, так и при приполитерапии.5.
Проведение длительного мониторирования ЭКГ посредством имплантацииподкожного кардиомонитора при эпилепсии является наиболее информативнойметодикойдлявыявленияиктальныхнарушенийсердечногоритмаипроводимости.Степень достоверности определяется репрезентативностью выборкипациентов,формированиемгруппбольных,объективнымиметодамиисследования, сроками наблюдения и корректными методами статистическойобработки.Сформулированныевдиссертациивыводы,положенияирекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализарезультатов выполненных исследований.Апробация работыОсновные результаты исследования доложены и обсуждены: на научнопрактической конференции «Эпилепсия и пароксизмальные состояния какмеждисциплинарнаяпроблема»(2017г.,Москва),научно-практическойконференции «Персонализированное лечение неврологических заболеваний»(2017г., Москва), симпозиума с международным участием "Эпилепсия: научные ипрактические аспекты" (2018г., Москва), научно-практической конференции«Эпилепсия и пароксизмальные состояния как междисциплинарная проблема»(2018г., Москва).Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры невролологии,нейрохирурги и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России, протокол заседания № 64 от30.01.18г.11ПубликацииВсего опубликовано 7 печатных работ, из них по теме диссертации 3 врецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.Личное участие автора в получении результатовАвтором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования,диссертант принимал участие в обследовании, и ретроспективном анализерезультатов обследования больных с фокальной эпилепсией, включенных висследование. Автор освоил нейрофизиологические методы обследования,использованные в работе, методы, применяемые для получения и оценкирезультатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основныхклинических, лабораторных и инструментальных исследований.Объем и структура работыДиссертация изложена на 134 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главрезультатовисследованийиихобсуждения,выводов,практическихрекомендаций, списка использованной литературы и приложения (клиническиепримеры).
Работа иллюстрирована 22 таблицами, 26 диаграммами и 4 схемами.Указатель литературы содержит 170 библиографических источников, в том числе,14 отечественных и 156 иностранных публикаций.12ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Церебральный контроль кардиальной функции1.1.1. Влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на кардиальную функциюВегетативная нервная система имеет основополагающее значение дляподдержания гомеостаза в организме путем регулирования сердечного ритма,дыхания, мочеиспускания, пищеварения и репродукции.Работа вегетативной нервной системы (ВНС) детерминирована балансоммежду медуллярными рефлексами и влиянием коры головного мозга. Мозгинтегрирует информацию из дыхательных, кардиальных и сосудодвигательныхсимпатических и парасимпатических рефлекторных центров [26].
Симпатическиеипарасимпатические центры иобеспечиваютмодуляциюотделыинотропного,вегетативнойхронотропногонервнойисистемыдромотропногоэффектов на сердце и реализуют свои влияния через холинорецепторы иадренорецепторы клеток сердца [7, 26, 34]. Кардиальные нервы ВНС состоят из 2нейронов. Тела первых нейронов расположены в ЦНС, а тела вторых нейроновобразуют ганглии за пределами ЦНС.Влияние парасимпатичекой нервной системы на кардиальную функциюПарасимпатическая регуляция работы сердца осуществляется сердечнымиветвями правого и левого блуждающих нервов.