Диссертация (1174213), страница 28
Текст из файла (страница 28)
У этих пациентовстатистически значимо чащенаблюдалисьбольшиекровотеченияигоспитализации, связанные с геморрагическими осложнениями [359].Нами выявлена обратная зависимость между вероятностью адекватногопроведения профилактики антикоагулянтами и риском инсульта: режеполучали и варфарин и НОАК пациенты с большей суммой баллов по шкалеCHA2DS2-Vasc (Рисунок 19), с постоянной формой ФП (Таблица 10),перенесшие НМК, особенно повторные (Таблица 13).181Сходные данные были получены в регистре GLORIA-AF: больные спостоянной формой (они также были старше и имели больший рискинсульта, чем пациенты с менее устойчивыми формами ФП) реже получалиАВК и НОАК [217].Более сложную ситуацию со вторичной профилактикой инсульта,разумеется, можно связать со сложностями, связанными с когнитивнымснижением, обездвиженностью таких больных, и снижением доступностимедицинской помощи после перенесенного инсульта.
Однако именно этипациенты особенно остро нуждаются в таком лечении и, возможно, егоэкономический эффект можно было бы ощутить именно на этой популяции.Как видно из зарубежных наблюдательных программ, повышениекачества профилактики инсульта при ФП с помощью антикоагулянтоввозможно[136].Например,вкогортномисследованииШведскогонационального регистра качества лечения инсульта, было выяснено, что из4538 больных с ФП, госпитализированных с инсультом, к моменту егоразвития 11,0% получали ОАК для первичной профилактики. Факторами,увеличивающими вероятность их применения, стали более молодой возраст,мужской пол и сахарный диабет.
К моменту выписки из стационара вкачестве вторичной профилактики ОАК были назначены 33,5% больных.Мощными предикторами назначения ОАК в этот момент помимо болеемолодого возраста и мужского пола стало независимость от помощи вежедневной жизни до развития инсульта, выписка домой, отсутствиерасстройств сознания при поступлении и региональные особенности [181].В одномоментном исследовании больных с ФП из национальногодатскогорегистрабольныхсинсультом(DanishStrokeRegistry),проведенном в 2003-2011, было выявлено, что 41,5% пациентов, перенесшихНМК и страдавших ФП, получали ОАК. При сокращении когорты допациентов, у которых в медицинской документации не было описанопротивопоказаний к их применению, это значение возрастало до 73 [227].182В США за период с 2009 до 2014 г отмечено почти двукратноевозрастание количества офисных визитов больных с ФП (880-1724 тысячвизитов в квартал).
При этом нарастала доля визитов, связанных снеобходимостью приема ОАК, с 51,9 до 66,9%. За это время частота визитовпациентов, принимавших НОАК увеличилась с 0 до 43%, а принимавшихварфарин, напротив, сократилась со 100 до 57% (хотя и осталась большей,чем для НОАК, что связано с необходимостью регулярного контроля МНО)[129].Вероятно, наши дальнейшие усилия должны быть направлены нестолько на перевод пациентов с ФП с варфарина на НОАК, сколько наувеличениеколичествабольных,которымпроводитсяадекватнаяпрофилактика тромбоэмболических осложнений. Необходима грамотнаяорганизация контроля за лечением (улучшение доступности лабораторныхисследований, и врачебных консультаций по их результатам, использованиепортативныхкоагулометровврачами),реализацияобразовательныхпрограмм для врачей и пациентов.
Тогда варфарин может закрытьсущественную часть потребностей в антитромботических препаратах, приодновременном снижении затрат на лечение. Наибольшие усилия требуютсядляисправленияситуациивамбулаторномзвенездравоохранения,поскольку в обычной клинической практике именно на этом этапе (наиболееважном с точки зрения количества и длительности наблюдения больных)использование антикоагулянтов ниже.За рубежом международной группой экспертов по ФП и клиническимрегистрам в 2016 г было организовано партнерство для координациипроведения и анализа наблюдательных исследований больных с ФП(International Collaborative Partnership for the Study of Atrial Fibrillation,INTERAF) [213].
Совместная работа в рамках международного консорциумапозволит более точно оценить особенности ведения больных с ФП по всемумиру для его оптимизации.183Основными задачами этой работы стали:1. Выявление наиболее значимых вопросов, связанных с заботой обольных с ФП и их прогнозом.2. Гармонизация имеющиеся и будущих регистров больных с ФП длявозможности сравнения данных (например, между странами) с целью поискаи устранения глобальных и локальных недостатков.3.
Приданиеприоритетаисследовательскимпроектам,сфокуси-рованным на улучшении качества медицинской помощи больным с ФП повсему миру.4. Разработкадорожнойкартыобразовательныхинициатив,направленных на улучшение качества лечения больных с ФП, основанных надоказательных данных.Участниками программы стали США, страны Евросоюза, Китай,Бразилия, Южная Корея, Тайвань, Сингапур, Япония, Балканские страны.Дляупрощенияинтеграцииданныхотечественныхрегистров,направленных на изучение ситуации с профилактикой тромбоэмболическихосложнений ФП, в будущем стоит рекомендовать в публикациях четкоуказывать размер, средний возраст и половой состав изученной популяции;включала ли она больных с клапанной ФП; распределение больных поформам ФП с указанием частоты впервые выявленной; суммы баллов пошкалам CHA2DS2Vasc и HAS-BLED и распределение частоты конкретныхфакторов риска с указанием способа их верификации;за какой срок и в какихусловиях (амбулаторных или в стационаре) собрана информация о частотепримененияразличныхантитромботическихпрепаратов;частотуиобоснованность применения АА (как изолированно, так и вместе с АК),частоту и обоснованность применения редуцированных доз НОАК; какимобразомоценивалосьнаблюдениикачествонеобходимотерапииуказывать,исследователей в лечение пациентов.184АВК.проводилосьПрипроспективномливмешательствоГлавной цели подобных регистров является улучшение медицинскойпомощи больным с ФП и профилактика инсульта, для достижения которойвозможности, по-видимому, есть.
Учитывая большое количество пациентов сФП,которымпрофилактикунужнодляпроводитьэффективнуюпредотвращенияодногоантитромботическуюэпизодатромбоэмболии,необходимо приложить все усилия для возможно более широкого иадекватного применения АК.Только в этом случае мы можем ожидать, что частота инсультов вотечественной популяции снизится. Для достижения этой цели требуетсявесь арсенал антитромботических средств - и НОАК, и АВК (варфарин),поскольку это разнообразие позволяет индивидуализированно подойти ккаждому пациенту. Это требует от каждого врача четких знаний клиническихрекомендаций по ведению больных с ФП, которые в большинстве реальныхклинических ситуаций могут быть сведены к достаточно небольшомуколичеству простых правил.Доказательства необходимости более интенсивного амбулаторногоконтроляполученынамипрофилактикиубольных,амбулаторныхучрежденияхприсопоставлениинаблюдавшихся(Группа3ФП)вантитромботическойразличныхиактивно,городскихнамивантикоагулянтном кабинете (Группа 4ФП).
Группы оказались сопоставимыпо возрасту, риску тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Вгруппе обычного наблюдения доля женщин была статистически значимоменьшей, чем в группе, наблюдавшейся в антикоагулянтном кабинете (35,8%и 73,3%, pX2=0,0001).Группы 3ФП и 4ФП не отличались по частоте применения надогоспитальном этапе АА (26,0 и 29,4% соответственно), варфаринприменялся шире у больных Группы 3 (14,7 и 7,6 %, p=0,04), а использованиеНОАКбылостатистическизначимобольшимсредибольных,наблюдавшихся в дальнейшем в антикоагулянтном кабинете (11,9 и 21,9 %,р=0,06).
К моменту выписки у них статистически значимо более часто185использовались НОАК и реже – варфарин, причем доля больных, неполучавших профилактики, сократилась до <1%. Применение АА на этомэтапе в обеих группах было одинаково радикально снижено.Более интенсивное амбулаторное наблюдение позволило значительноувеличить частоту применения АК и сократить применение АА. К моментупоследнегоамбулаторноговизитачастотапримененияНОАКбыластатистически значимо более высокой у больных, наблюдавшихся вантикоагулянтном кабинете, имелась тенденция к увеличению частотыприменения варфарина. Статистически значимо меньшая доля больныхвернулась к менее эффективной профилактике с помощью АА.Немаловажно, что наш подход к амбулаторному наблюдению, хотя и наотносительно коротком временном отрезке, у больных, получавшихварфарин, позволил добиться значений TTR 64,6 (29,9-76,9) %.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
