Диссертация (1174213), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В ней, в частности, учитывается информация о почечнойдисфункции [173].США. Пациенты с ФП иизвестными значениями СКФ.n=11527,57%мужчин,средний возраст 71,6 [183].Нидерланды. Пациенты с ФПи известными значениямиСКФ. n=5039, 59% мужчин,возраст 69,9+12,4 [248].GARFIELD-AF, когорта 1.n=10614,56,8%мужчин,средний возраст 70,2. Всерегионы мира [233].PREFERinAF. n=7243, 60,1%мужчин, возраст 71,5+11. 7европейских стран[240,310]Рисунок 51. Распределение больных с ФП по стадиям ХБП.Сопоставление собственных и зарубежных данных.Одним из механизмов патофизиологической связи ФП и ХБП являютсяизменениявнутрисердечнойгемодинамики,оцениваемымпоэхокардиографическим (ЭХО-КГ) параметрам, прежде всего тем, которыехарактеризуют анатомию и функцию левого предсердия.
На нашей кафедреранее было проведеноизучение взаимосвязи ФП и дисфункции почек убольных с хронической сердечной недостаточностью, исследованы ЭХО-КГпараметры этих больных [16]. Hа данных Регистра ФП нам удалось показать,что пациенты с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2в сравнении с больными с болеевысокими показателями имели статистически значимо большие размерыКСО ЛЖ (49,5 (38-58) и 41,5 (35-55) мл соотвественно) и КДР ЛЖ (4,8 (4,61755,2) и 4,6 (4,5-5,0) мл), ЛП (4,2 (3,8-4,4) и 4,1 (3,7-4,4) см), большие значенияИММ ЛЖ (113,8 (96,4-134,4) и 105,3 (91,2-122,3) г/м2) и меньшую ФИ ЛЖ(58,5 (52-61,5) и 60 (56-64)%), для всех сравнений p<0,05. Это говорит обольшей перегрузке левых камер сердца объемом и давлением у больных снарушением почечной функции, например, вследствие более тяжелой идлительной артериальной гипертензии.
Другие обычно изучаемые ЭХО-КГпараметры в этих подгруппах статистически значимо не отличались, аразделение пациентов по медиане размера ЛП не разделяло достовернозначения СКФ в получившихся подгруппах.Нашиданныесоответствуютрезультатамисследованияэхокардиографических параметров у 358 пациентов без сердечно-сосудистыхзаболеваний [293]. При наличии у них ХБП (таких оказалось 19%) былихуже,чемприхарактеризующиеминимальныйсохраннойфункциирезервуарнуюобъемЛПпочекфункциюсоставил13,6±5,5ЭХО-КГЛПпараметры,(индексированныйпротив12,0±4,6мл/м2соотвественно, p=0,01; а фракция опорожнения ЛП – 42,7±11,4 против47,8±11,5%, p=0,001), выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) иего диастолическую функцию.
Пациенты с ХБП в этом исследовании такжебыли старше, чаще страдали АГ и принимали гипотензивные препараты.Множественный регрессионный анализ обнаружил, что связь СКФ сфракцией опорожнения ЛП была независима от возраста, ИММЛЖ ипоказателей диастолической функции.Среднеезначение суммы баллов по шкале CHA2DS2Vasc в нашемрегистре оказалось равным 4,6 (4,0 в отечественных и 3,4 в зарубежныхнаблюдательных исследованиях). Более высокая вероятность инсульта упациентов с ФП, данные которых были нами проанализированы, можносвязывать как с гипердиагностикой некоторых состояний, являющихсяфакторами риска, так и с объективно большим средним возрастомпопуляции, большей долей женщин и значительно более высокой частотойранее перенесенных НМК.176Видимо по этим же причинам средняя сумма баллов по шкале HASBLED в нашем регистре также оказалась несколько выше, чем в другихподобных исследованиях, как отечественных, так и в зарубежных (2,5; 2,3;1,8 соответственно). Тем не менее, риск геморрагических осложнений не былвысоким, а поскольку никакие значения суммы баллов шкалы HAS-BLED неявляются абсолютными противопоказаниями к назначению АК, низкуючастоту их применения при ретроспективной оценке данных регистраособенно трудно оправдать.Таким образом, при формальном принятии за истину фактовсуществования факторов риска инсульта, описанных в медицинскойдокументации, 99,1% больных нуждался в проведении антикоагулянтнойпрофилактики.
Можно сказать, что применение шкалы CHA2DS2Vascпрактическим врачом необходимо, скорее, для поиска тех редких больных сФП, которым антикоагулянтная профилактика не показана, поскольку онанеобходима почти каждому больному с ФП, попавшему в поле зрения врача.Необходимость тщательной верификации каждого фактора при оценке рискаинсульта в таком контексте становится особенно актуальной.Суммируя данные, полученные из обзора отечественных и зарубежныхрегистров (Таблицы 4 и 5), и результаты собственных наблюдений, мыполучили графики, отражающие динамику применения варфарина, НОАК иантиагрегантов с начала XXI века (Рисунок 52). За последние несколько летнаблюдается значительное увеличение частоты применения оральныхантикоагулянтов у больных с ФП в условиях реальной клиническойпрактики, как в рубежных, так и в отечественных исследованиях.
Увеличениечастотыпримененияантикоагулянтовсокращением использования АА.177сопровождаетсязначительнымАВКНОАКААРисунок 52. Частота применения (%) антитромботических препаратов с цельюпрофилактики инсульта у больных с ФП по данным зарубежных, отечественныхисследований и собственных наблюдений. Площадь круга отражает размер когорты,на которой получены данные (усреднены из Таблиц 4 и 5).178Нельзя не отметить существенно более высокую, чем в нашемрегистре, частоту использования АВК у пациентов с ФП. Так, в регистреGARFIELD-AF, несмотря на ее небольшое снижение в последние годы (с55,5 до 41,9%) за счет применения НОАК, она практически вдвое выше, чемв нашей популяции.
Растет популярность НОАК: в регистре GARFIELD-AFчастота их использования увеличилась с 2,2 до 14,4%, в нашем наблюденииона достигла 32,3%. Доли больных, принимавших антиагреганты и неполучавших антитромботических препаратов, оказались сопоставимой: врегистре GARFIELD-AF в эти подгруппы вошло 21,7-22,7% и 8,7-10,4%больных соответственно [362].Данныедругогоевропейскогорегистра(PREFERinAF),охватывающего период 2012-2013 гг говорят о еще более частом примененииАВК – 66,3% в виде монотерапии и 9,9% больных получают их в сочетании сАА [240].
НОАК оказались доступны только 6,1% пациентов. При этом долибольных, получающих только АА или не получающих антитромботическойтерапии вообще, существенно ниже, чем в нашей когорте – 11,2% и 6,5%соответственно.У больных с ФП и CHA2DS2-Vasc>2 в популяциях регистров GARFIELDи обоих ORBIT частота применения ОАК в различных регионах мираколебалась в интервале 31-93%. В регистре GARFIELD учитывались иРоссийские данные: по частоте применения ОАК у таких больных нашастрана заняла 5 с конца место (56%), опередив лишь Мексику, Украину,Индию и Китай. Лидирующие позиции заняли страны первого мира –Швейцария, наиболее богатые члены Евросоюза, США [356].В рамках проспективного наблюдения амбулаторных пациентов введущих медицинских учреждениях РФ применения варфарина удавалосьдобиться в 71,4% случаев, а частоту использования НОАК увеличить до63,7%.
Передовые стационары добиваются применения варфарина у 86,7%больных с ФП, а НОАК – в 31,3%. Следует отметить неуклонный ростчастотыпримененияварфарина179иНОАКдляпрофилактикитромбоэмболических осложнений ФП за последнее десятилетие. Однако вреальной клинической практике частота адекватной профилактики инсультапри мерцательной аритмии (даже по данным публикаций из ведущихстационаров и амбулаторных учреждений) остается крайне низкой.На данных нашего регистра также заметно увеличение доли НОАК, какв стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Амбулаторное применениеантикоагулянтовдляпрофилактикитромбоэмболическихосложнениймерцательной аритмии началось в 2012-2013 гг, а в 2016-2017 гг до четвертипациентов получали НОАК. В условиях стационара можно отметитьпостоянный (но небольшой) рост частоты использования варфарина с 2009 г,а НОАК начали применять только с 2014 г и частота их применениявозрастает.Складывается ощущение, что пик использования НОАК достигнут, ихдальнейшее распространение будет лимитировано высокой стоимостью приожидаемом снижении доходов населения.
По всей видимости, варфарин ещедолгоевремябудетоставатьсявостребованным.Доляпациентов,получающих варфарин, по данным зарубежных регистров существенновыше, чем в отечественных реалиях.Впечатляют несопоставимые масштабы проводимых наблюдательныхисследований в РФ и за рубежом. Огромные размеры зарубежных регистровотражают интерес, который вызывает проблема. Прослеживается обратнаязависимость между размерами выборки и частотой использования АК. Повидимому, при всей многочисленности отечественных наблюдений, ихнебольшие размеры не позволяют сложить из них единую картину. Для такойогромной и неоднородной страны, как РФ, необходимо создание единогорегистра больных с ФП.Применение антикоагулянтов с целью профилактики инсульта, несмотряна некоторую положительную динамику, наметившуюся в последние годы,остается по-прежнему далеким от рекомендованного экспертами. Сходныетенденции в зарубежной медицине не могут примирять с такой ситуацией.180Например, на популяции регистра ORBIT-AF было показано, что в 2014г лечение, соответствующее всем имевшимся рекомендациям экспертов,получали лишь 62,5% больных с ФП.
Интересно, что большее соответствиелечения руководствам не было связано с лучшим прогнозом больных принаблюдении в течение 30 месяцев. Напротив, это приводило к статистическизначимо более частым госпитализациям из-за кровотечений [131].В нашем регистре ФП значительное количество пациентов получало АА,в т.ч. вместе с ОАК, за последние годы популярность такого подходаснижается.
Подобные тренды отмечены и за рубежом: cреди 51270 больных сФП, наблюдавшихся в 2010-2016 гг в исследовании GARFIELD-AF 20,7% вкачествепрофилактикитромбоэмболическихосложненийполучалимонотерапию АА, а 14,1% - сочетание АА и ОАК. Факторами, связанными смонотерапиейААоказалисьпринадлежностьккитайскойкогортеисследования, персистирующая форма ФП, наличие ИБС или другогососудистогопоражения,кровотеченийванамнезеилидеменции.Вероятность монотерапии АА с увеличением возраста у больных старше 75лет увеличивалась, а у больных 55-75 лет – снижалась [374].В регистре ORBIT-AF у больных с ФП, получающих ОАК, былоотмечено неоправданно высокая частота одновременного применения АСК(35%), в т.ч. у тех, кто не имел сопутствующих сердечно-сосудистыхзаболеваний(наличиеатеросклеротическогопоражениякакого-либоартериального бассейна не описано у 39% таких больных).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
