Диссертация (1174213), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Степень снижения САД к 20-й минуте отначала лечения определяла выживаемость в обоих случаях (Рисунок 44).Отдаленная выживаемость больных через 12 месяцев после выпискиисследована при телефонном контакте. Она не зависела от пола, возраста,уровня АД на любом этапе лечения, ЧСС, объема гематомы, степенивыраженностиневрологическогодефицита,темповсниженияАД,использования урапидила. В отдаленном периоде зафиксировано только двалетальных исхода, у исходно наиболее тяжелых больных.
Таким образом,отдаленная выживаемость определялась внутрибольничной, в свою очередьсвязанной с темпами и степенью снижения АД в первые минуты пребыванияв отделении нейрореанимации.1604.3. Влияние образовательной программы на течение АГ (Группа 4АГ)После обследования 158 амбулаторных пациентов с АГ (18,1%пенсионеров) были выявлены 55 человек, у которых, несмотря напроводимое врачом поликлиники лечение, целевые значения офисного САДнебылидостигнуты (Группа4АГ).24изних быливключены вобразовательную программу, направленную на улучшение комплаентностипациентов за счет увеличения их информированности о природе, факторахриска АГ, способах изменения образа жизни и особенностях проведенияфармакотерапии (“участники”).
31 пациент не участвовали в образовательнойпрограмме и составили подгруппу сравнения.Возраст, половой состави исходные значения офисного САД у24участников образовательной программы и 31 пациентов подгруппысравнения статистически значимо не отличались. У “участников” исходноеофисное САД оказалось равным 159 (145,0-169,5) мм рт.ст., а ко второмувизиту через 1-3 месяца снизилось до 143,5 (132,5-157,5) мм рт.ст., pW =0,001. В подгруппе сравнения офисное САД снизилось с исходныхзначений156,0 (147,0-169,0) мм рт.ст. до 154,0 (139,0-163,0) мм рт.ст. навтором визите, pW = 0,02 (Рисунок 45).А –участники образовательной программыБ - подгруппа сравненияРисунок 45.
Офисное САД при исходном обследовании и на второмвизите161Хотяподгруппах,офисноеболееСАДснизилосьвыраженнымэтостатистическиснижениезначимовбылоуобеихучастниковобразовательной программы.Различия в динамике параметров СМАД в этих группах оказались ещеболеесущественными.Исходныезначениясреднесуточного САДуучастников образовательной программы и в подгруппе сравнения былисопоставимы (138,1 (129,2-147,4) и 137,0 (130,9-147,0) мм рт.ст., pMW = 0,86).Ко второму визиту среднесуточное САД у пациентов, прошедшихобразовательную программу, статистически значимо снизилось до 127,0(117,9-136,0) мм рт.ст., pW=0,002. При этом в подгруппе сравнениястатистически значимого снижения среднесуточного САД не произошло.Напротив, наблюдалась тенденция к повышению этого показателя до 138,7(127,0-147,2) мм рт.ст., pW=0,688 (Рисунок 46).
Межгрупповые различиясреднесуточного САД на втором визите были высоко статистическизначимыми (pMW = 0,007).А –участники образовательной программыБ - подгруппа сравненияРисунок 46. Динамика среднесуточного САД при исходном СМАД и навтором визитеТаким образом, снижение среднесуточного САД после реализацииобразовательной программы составило 9,75 (0,85-25,1) мм рт.ст, в то время162как в подгруппе сравнения эта величина оказалась равной 0 (-10,6-15,4)(pMW=0,005). Среди участников образовательной программы среднесуточноеСАД снизилось у подавляющего большинства пациентов (у 19 из 24пациентов, 79,2%), в то время, как в подгруппе сравнения снижениесреднесуточного САД отмечено лишь у 15 пациента из 31 (48,4%).Важно также и то, что у “участников” среднесуточное САД былоуменьшено преимущественно за счет снижения средненочного САД (со 120,0(114,9-130,1) до 113,4 (104,2-122,8) мм рт.ст., pW=0,015), имеющегонеблагоприятное прогностическое значение.
В подгруппе сравнения такойдинамики этого показателя не произошло.В результате такого снижения АД у участников образовательнойпрограммы гипербарическая нагрузка в течение суток статистически значимоснизилась с 51,5 (39,6-68,6)% до 38,9 (19,1-59,4)%, pW=0,02, а в подгруппесравнения этот показатель имел тенденцию к повышению с 63,3 (44,8-93,2)%до 68,3 (46,0-85,3)%, pW=0,89 (Рисунок 47).PW=0,02Рисунок 47. Изменения суточной гипербарической нагрузки по даннымСМАД за время наблюдения за пациентами Группы 4АГ.При оценке приверженности больных к лечению, оцениваемой в нашемисследовании по сумме баллов, полученных с помощью анкет МорискиГрина, оказалось, что 74,3% больных исходно имели низкий комплаенс (0-2163балла). Приверженность к лечению была ожидаемо ниже у более молодыхпациентов.
У участников образовательной программы за время исследованияэтот показатель статистически значимо увеличился с 1,0 (0-2,0) баллов до 3,0(3,0-3,0) баллов (pW=0,00025). В подгруппе сравнения этот показатель неизменился (2,0 (0-3,0) баллов исходно и 2,0 (1,0-3,0) баллов на 2-м визите,pW=0,08).Исходно в этих подгруппах комплаенс не отличался. Можноутверждать, что даже проведенная однократно образовательная программазначительно увеличила приверженность больных с АГ к лечению.4.4.
ЗаключениеТаким образом, ретроспективная оценка данных регистра АГ позволилапроанализировать распространенность основных факторов риска сердечнососудистыхосложненийиинсульта,пораженийорганов-мишеней;адекватность гипотензивной и гиполипидемической терапии; тактикуведения пациентов с гипертоническим кризом. Было выявлено, что большаячастота достижения целевых значений АД в стационаре сопровождаетсяболее частым использованием комбинированной терапии и оригинальныхпрепаратов, чем у амбулаторных больных.Входепроспективногонаблюденияпродемонстрированоположительное влияние простой образовательной программы для пациентовс АГ на течение заболевания за счет увеличения их приверженности клечению.Показано, что агрессивная гипотензивная терапия у больных сгипертоническими кризами, осложненными геморрагическим инсультом,позволяет улучшить прогноз таких больных; отработана тактика сниженияАД в остром периоде.164Глава 5.
Обсуждение5.1. Сравнение данных, полученных при изучении регистра ФП, срезультатами отечественных и зарубежных исследованийДля составления регистра сбор данных о больных с ФП проводился внескольких амбулаторных и стационарных учреждениях г. Москвы, изреальной медицинской документации, что позволило получить достаточнообъективное представление о состоянии помощи таким пациентам на всехэтапах. Безусловно, эти данные нельзя напрямую экстраполировать на всеотечественное здравоохранение: данные получены в границах одного города,значительно отличающегося по многим параметрам от других регионов РФ.Отсутствие критериев исключения дало возможность включить в регистрпациентов, которые нередко обделены вниманием рандомизированныхклинических исследований.
Количество пациентов, данные которых былипроанализированы в ходе работы, позволяет говорить о создании наиболеекрупного из подобных исследований в РФ.Присопоставлениинашихданныхиданныхзарубежныхиотечественных наблюдательных исследований больных с ФП (Таблицы 4 и 5из Приложений 1 и 2, здесь и далее сравнение собственных результатовпроводится с усредненными показателями из этих таблиц) обращает на себявнимание больший возраст пациентов в составленном нами регистре: 73,0(64,0-79,0) против 70 (68,9-71,4) и 69 (67,8-71,6) лет соответственно.Распространенность женщин также выше в нашем регистре: 61,4%, в товремя как в зарубежных исследованиях медиана и интерквартильный размахэтого показателя составили 44,4 (41,7-45,7)%, а в отечественных - 56 (45,962,7)%.
Половозрастные характеристики больных, вошедших в регистр,вполне соответствуют представлению об особенностях самой патологии идемографической ситуации в РФ. Преимущественно ФП страдают людивторой половины жизни (причем в дебюте заболевания оно может протекатьмало- или бессимптомно, что обуславливает позднюю обращаемость и165диагностику), а в нашей стране, с огромным межполовым различием впродолжительности жизни, пожилая популяция преимущественно женская(этим же объясняется и статистически значимо больший возраст женщин,включенных в регистр).Отмеченная связь продолжительности существования ФП с возрастом иснижением трудоспособности хорошо известна и, скорее всего, должнаобъясняться большей коморбидностью и длительностью течения основногозаболевания у более пожилых пациентов [76,243].Формы ФП у больных нашего регистра распределились схожим образомс пациентами, изученными в отечественных и зарубежных регистрах(Рисунок 48).Рисунок 48.
Распределение больных по формам ФП: сопоставлениесобственных данных с результатами отечественных и зарубежныхнаблюдательных исследований.Имеющиеся отличия (бóльшая доля больных с пароксизмальной именьшая с персистируюшей формами, отсутствие впервые выявленнойформы ФП) объяснимы недостаточно уверенным владением практическихврачей, из записей которых были получены эти данные, современнойтерминологиейвозникающиеиклассификациейприинтерпретации166формформыФП.ФПСложности,уиногдабольногокакперсистирующейилипароксизмальной,описаныивметодологиизарубежных регистров [136].
Для устранения возможной неоднозначноститрактовокприпроведениистатистическойобработкиданныхнамипроведено разделение популяции регистра на больных с постоянной инеустойчивыми формами ФП. Такой подход встречается в медицинскойлитературе [211], хотя в некоторых работах разделение происходит напароксизмальную и устойчивые формы [365].Низкая частота постоянной формы ФП у больных Группы 3ФП связанас административными особенностями: в этот стационар в основномгоспитализировались пациенты с ФП для проведения кардиоверсии, т.е. уних исходно подозревалась меньшая устойчивость ФП.Пациенты с постоянной формой ФП оказались старше, чем больные сменее устойчивыми формами (75,0 (66,0-81,0) и 71,1 (62,8-78,0) летсоответсвенно). Больные с постоянной формой ФП имели больший рисктромбоэмболических и геморрагических осложнений, чем больные с менееустойчивыми формами (суммы баллов по шкале CHA2DS2-Vasc составили 5,4и 4,1, а по HAS-BLED - 2,8 и 2,3 соотвественно).Это связано и с большейкоморбидностью у пожилых больных, и с тем, что возраст входит в обе этисистемы оценки рисков.
Подобная взаимосвязь была также выявлена врегистрах EORP-AF и GLORIA-AF [136,217].Менее устойчивые формы ФП не только ассоциируются с меньшимрасчетным риском инсульта, но и, судя по данным многочисленныхзарубежных проспективных наблюдений, связаны с лучшим реальнонаблюдаемым прогнозом, в т.ч. в отношении вероятности развития инсультаитяжестиеготечения[115,161,162,179,223,247,292,345,357,365,372].Некоторые авторы считают постоянную форму ФП самостоятельнымфактором риска инсульта и предлагают учитывать это при оценке рискаинсульта, т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
