Диссертация (1174213), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Еще двое пациентов ошибочнопринимали АА вместе с варфарином, а трое – вместе с НОАК, АА им былиотменены.Эти тенденции усиливаются при более длительном наблюдении. Кпоследнему из проведенных к настоящему моменту визитов доля больных,получающих варфарин, сократилась до 34,2%, а получающих НОАК,наоборот, выросла до 52,1%. Частота применения АА остается достаточнонизкой (6,8%).Пациентам, получавшим варфарин, закономерно чаще требовалисьвизиты (для определения МНО), чем при использовании НОАК (в среднем –4,3 и 1,3 соответственно, pМУ<0,05). Пациентам, получавшим варфарин, завремя наблюдения было проведено в среднем 5,9 исследований МНО.
Средипациентов, получавших варфарин, целевые значения МНО были у 60,3% привыписке из стационара, у 28% на первом визите и 76% на последнем визите.Уже эти цифры говорят о снижении качества терапии при отсутствииконтроля после выписки и положительном влиянии наблюдения в кабинетеамбулаторного наблюдения. В результате расчета времени нахождения вцелевом диапазоне значений МНО (TTR) за весь срок наблюдения по методуRosendaal [331], оказалось, что наш подход к амбулаторному наблюдению,хотя и на более коротком временном отрезке, позволил добиться значений(64,6 (29,9-76,9)%). 31% пациентов, получавших варфарин, имели значенияTTR>70%. Вполне ожидаемо корреляция между этим параметром ипродолжительностью наблюдения оказалась статистически значимой (r=0,38,p<0,05).За время наблюдения больших кровотечений в исследуемой популяциине зафиксировано, однако 5 пациентов сообщали о кровотечениях, которые134относят к малым.
Одна пациентка скончалась. Новых случаев инсульта,транзиторных ишемических атак или системной эмболии не было.ПрисравнениирезультатовнаблюдениязаГруппами3ФП(телефонного контакта) и 4 ФП (амбулаторного наблюдения) оказалось, чтопациенты были сопоставимы по возрасту, риску тромбоэмболических игеморрагических осложнений. В Группе 3 ФП доля женщин быластатистически значимо меньшей, чем в Группе 4ФП (35,8% и 73,3%,pX2=0,0001).Таблица 19. Применение антитромботических препаратов на догоспитальном этапе,в стационаре и по итогам наблюдения у больных Групп 3 ФП (телефонногоконтакта) и 4 ФП (амбулаторного наблюдения).ЭтаписследоваНет профиГруппаp=0,01в стационар,n (%)Группа 3 ФП184 (47,42%)Группа 4 ФП49 (41,18%)pX2p=0,00001Группа 3 ФПГруппа 4 ФПpX2Группа 3 ФП00001наблюдения,p=0,ИтогиПри выписке,До поступленияниялактики,Группа 4 ФПpX2Нд38(9,79%)Варфарин,НОАК,АА,n (%)n (%)n (%)57(14,69%)46 (11,86%)101(26,03%)926(7,56%)(21,85%)0,040,006нд304 (78,35%)30 (7,73%)16 (4,12%)165(0,84%)(54,62%)0,0010,000011245(6,82%)(25,57%)840(6,84%)(34,19%)нднд51 (42,86%)35 (29,41%)2(1,68%)0,00001нд59 (33,52%)60 (34,1%)61 (52,14%)0,00158(6,84%)0,00001Анализ применения антитромботических средств показал, что Группы3ФП и 4ФП не отличались по частоте применения на догоспитальном этапе135АА, варфарин вдвое чаще применялся у больных Группы 3ФП, аиспользование НОАК, напротив, было статистически значимо большим вГруппе 4ФП (Таблица 19).
К моменту выписки в Группе 4ФП такжестатистически значимо более часто использовались НОАК и реже –варфарин, причем доля больных, не получавших профилактики, сократиласьдо <1%. Применение АА на этом этапе в обеих группах было одинаковорадикально снижено.Также из Таблицы 19 хорошо видно, что интенсивное амбулаторноенаблюдение в организованном нами кабинете на базе дневного стационарапозволило значительно увеличить частоту применения АК и сократитьприменение АА к моменту окончания исследования. К моменту последнегоамбулаторного визита в Группе 4ФП частота применения НОАК быластатистически значимо более высокой, имелась тенденция к увеличениючастоты применения варфарина по сравнению с данными, полученными прителефонном контакте с пациентами Группы 3ФП.
Статистически значимоменьшая доля больных вернулась к менее эффективной профилактике спомощью АА. Эта динамика хорошо заметна на Рисунке 29.p=0,0015p=0,00001Рисунок 29. Частота применения различных антитромботическихпрепаратов у больных Группы 3ФП (при итоговом телефонномконтакте, более светлые столбики) и Группы 4ФП (на последнемамбулаторном визите, более темные столбики).136При разделении больных регистра по значению СКФ (выше и ниже 60мл/мин) оказалось, что частота применения варфарина на всех этапахнаблюдения (до поступления в стационар, к моменту выписки из него и напоследнем визите амбулаторного наблюдения или при телефонном контакте)была ниже у больных с большей выраженностью почечной дисфункции.Статистической значимости эти отличия достигали только на последнемэтапе (Рисунок 30). При этом статистически значимых отличий TTR убольных, получавших варфарин, с СКФ больше и меньше 60 мл/мин/1,73 м2,нами не было выявлено.PХ2< 0,05Рисунок 30.
Антитромботическая профилактика у больных с ФП надогоспитальном этапе, в момент выписки из стационара и по итогампроспективного наблюдения при разделении пациентов по уровню СКФ.В Приложении 4 описаны клинические примеры, иллюстрирующиенекоторые аспекты работы организованного нами антикоагулянтногокабинета.1373.2.3. Динамика применения антитромботических препаратов убольных регистра ФП за годы наблюденияРасполагая ретроспективными данными о больных Групп 1ФП, 2ФП, 3ФП и результатами проспективного наблюдения за больными Групп 3ФП и 4ФП мы проанализировали динамику частоты назначения различных группантитромботических препаратов за 2009-2017 гг в амбулаторных условиях(Рисунок 31А) и в стационарах (Рисунок 31Б).АБРисунок 31. Динамика частоты назначения препаратов различных группс целью профилактики тромбоэмболических осложнений ФП в 2009-2017гг.
А – амбулаторно, Б – в стационареК сожалению, в регистре отсутствовали данные о пациентах,госпитализированных в 2013 г, поэтому на Рисунке 31А в столбец с даннымипо2012-2013ггпопалаинформацияиз299амбулаторныхкарт,проанализированных в эти годы, и 255 историй болезни за 2012 г. На Рисунке31А хорошо видно, что в амбулаторной практике антикоагулянты дляпрофилактики тромбоэмболических осложнений ФП начали применять с2012-2013 гг. В условиях стационара можно отметить постоянный (нонебольшой) рост частоты использования варфарина с 2009 г, а НОАК началиприменять только с 2014 г, причем их роль остается весьма скромной.138Увеличениечастотыпримененияантикоагулянтовсопровождаетсязначительным сокращением популярности антиагрегантов у больных смерцательной аритмией.При этом на 170 пациентах, о которых была получена информация и изисторий болезни стационара и из амбулаторных карт поликлиник,прослеживалисьопределенныезакономерности.Судяпозаписямвамбулаторных картах, только 16 из них не получали антитромботическихпрепаратов.
При этом в историях болезни стационара информация опринимаемых до госпитализации препаратах для тромбопрофилактикиотсутствовала у 148 человек. У 112 из этих 170 пациентов в условияхполиклиниквкачествепрофилактическогосредстваиспользовалисьантиагреганты; при поступлении в стационар этот факт не отмечен ни уодного из них. В 37 случаях врачи поликлиник назначали варфарин, однако вмомент госпитализации факт его применения описан только у 17 пациентов.При этом у всех пяти пациентов, которые, судя по записям в амбулаторныхкартах, получали НОАК, это подтверждено и в историях болезни.3.3. ЗаключениеТаким образом, в ходе ретроспективного анализа данных регистра ФПнами было выявлено, что факторы риска инсульта у этих пациентовоцениваются не всегда правильно.
Переоценивается распространенностьсосудистого поражения (прежде всего, ИБС) и ХСН, что приводит кнеадекватной оценке показаний к назначению антикоагулянтов. С другойстороны, частота их применения сцелью профилактики инсульта в реальнойпрактике неоправданно низка, особенно в амбулаторных условиях. Устационарных пациентов в последние годы отмечено заметное увеличениечастоты использования АК, в т.ч.
НОАК. Применение АВК не приводит кдостижению оптимальной гипокоагуляции у большинства больных. ЧастотапримененияАКимелаобратную139зависимостьотрискаинсульта:антикоагулянтнаяпрофилактикареженазначаласьнаиболеенуждавшимся в ней пациентам (с бóльшими значениями суммы баллов пошкале CHA2DS2-Vasc, более пожилым, перенесшим инсульт).Как показалопроспективное наблюдение за пациентами с ФП, наблюдавшимися всозданном нами кабинете антикоагулянтной профилактики на базе дневногостационара клинической больницы, такая тактика позволяет значительноулучшитькачествоантикоагулянтнойпрофилактики(сохранитьприверженность больных к приему АК и снизить частоту возвращения кменее эффективным АА, увеличить время нахождения в целевом диапазонеМНО при использовании варфарина, избежать неправильного примененияНОАК) в сравнении с наблюдением в городских амбулаторных учреждениях.Кроме того, нами выявлена большая частота перенесенных в прошломнарушений мозгового кровообращения у больных с постоянной формой ФП,по сравнению с пациентами с менее устойчивыми формами.
Этот фактдолжен учитываться при определении показаний к назначению АК внеопределенных ситуациях промежуточного риска инсульта.140Глава 4. Артериальная гипертензия и инсульт4.1. Ретроспективный анализ регистра больных с артериальнойгипертензией4.1.1. Общие характеристики пациентов регистра АГРабота с этой популяцией пациентов была начата с ретроспективногоанализаданных,полученныхизмедицинскойдокументации592стационарных (Группа 1АГ) и 223 амбулаторных (Группа 2АГ) больных.Рисунок 32. Распределение больных с АГ по возрасту и полу.
Цифрамиобозначено количество пациентов в возрастных подгруппахЭти 815 пациентов оказались существенно младше больных смерцательной аритмией, медиана и интерквартильный размах возрастасоставили 63,0 (53,1-74,0) лет.Амбулаторные пациенты также былистатистически значимо старше (65,9 (56,4-75,3 лет против 62,0 (51,0-73,0) лету больных стационара, pМУ=0,002). Половой состав также напоминалбольных с ФП: в выборке преобладали женщины - 538 (65,9%),распределение по полу у амбулаторных и стационарных пациентовстатистически значимо не отличалось. Женщины, также как в регистре ФП,141были старше (67,0 (56,0-76,0) лет против 57,0 (48,0-69,0) у мужчин,pМУ<0,000001) (Рисунок 32).51,8% больных сохраняли трудоспособность. I-я группа инвалидностибыла у 10,5% нетрудоспособных, II-я– у 70,2 %, III-я – у 19,3%.Артериальная гипертензия фигурировала в основном заболевании у95,1% пациентов стационара и 54,7% амбулаторных больных.
У большинствабольных это была гипертоническая болезнь (первичная гипертензия),вторичная АГ была диагностирована у 6,7% больных (48 пациентовстационара и 7 амбулаторных пациентов Кардиологического диспансера),однако адекватное обоснование этого диагноза обнаружено только у 40% изних (все – пациенты стационара).Длительность существования АГ была статистически значимо выше убольных стационара - 10 (5-11) против 6 (3-10) лет у амбулаторныхпациентов, pМУ<0,000001 и у женщин – 10 (5-12) против 5 (3-10) лет умужчин, pМУ<0,000001.4.1.2. Модифицируемые факторы риска и выраженность пораженияорганов-мишеней у больных регистра АГ78 больных регистра АГ (9,6%) курили, средний индекс курильщика уних составил 10,9.Вес тела был указан в медицинской документации у 376 пациентов(46,1%), его медиана составила 80,5 (70-92) кг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
