Диссертация (1174213), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Частота применения различных антагонистов кальция упациентов стационара (Группа 1АГ) и поликлиник (Группа 2АГ).Оценивать адекватность применения гипотензивных препаратов поимевшимся у нас данным было практически невозможно. Однако,применение некоторых лекарств, применяемых для лечения пациентов с АГ,вопределенныхклиническихситуацияхдостаточножесткорегламентируется профильными рекомендациями экспертов. Некоторые изэтих ситуаций нам удалось исследовать подробно (Рисунок 39).Так, например, пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, атакже больным с ХСН абсолютно показаны ББ.
Среди пациентов Группы1АГ только 45% от имевших такие показания к применению ББ их получалив момент поступления в стационар. К моменту выписки ситуациязначительно исправлялась и доля пациентов, получавших ББ возрастала до85% от нуждающихся. По данным амбулаторных карт в Группе 2АГ этизначения составили 74%.Среди больных с АГ, имевших абсолютные показания к применениюантиагрегантов (у которых сопутствующим диагнозом была выставленаИБС), препараты этой группы назначались только в 21%, 77% и 57% случаев151соответственно. Еще реже пациентам с ИБС или другими проявлениямиатеросклероза назначали статины: 2%, 9% и 19% соответственно.100Амбулаторно85907480При поступленииПри выписке77705760455040302120191029843%больных, страдающихстенокардией, отвсех, получающих нитраты% больных сИБС или другиматеросклерозом,получающихстатины% больных слюбой формойИБС, получающихантиагреганты% больных состенокардиейили ПИКС илиХСН, получающих ББ0Рисунок 39.
Адекватность фармакотерапии у больных стационара(Группа 1АГ, до и во время госпитализации) и поликлиник (Группа2АГ).Приэтомнеоправданночастоиспользовалисьнитраты(преимущественно – пролонгированные формы), единственным показаниемдляназначениякоторыхможно,фактически,считатьстенокардиюнапряжения. Среди всех пациентов, получавших нитраты, только у 4%, 3% и8% соответственно стенокардия напряжения была указана в диагнозе.Надо отметить, что в проанализированных нами амбулаторных картах иисторияхболезнимынеобнаружилизаписейопроведенныхнемедикаментозных мероприятиях по борьбе с АГ: помощи больным в отказеот курения, модификации диеты (сокращение потребления поваренной соли,калорийности пищи), увеличении физической активности.1524.1.4. Больные регистра АГ с гипертоническими кризамиПациенты стационара (Группа 1АГ) в 52,4% случаев были экстренногоспитализированы СМП (время доставки в приемное отделение 1,5 (1,0-1,8)часа (n=356), в 34,5% случаев – планово, по направлению поликлиники.61,5% больных были госпитализированы с направительным диагнозом“Гипертонический криз”, однако уже на этапе приемного отделения этотдиагноз выставлен только 44,3% госпитализированных.
При этом у 14,1%больных, у которых врачом приемного отделения диагноз “Гипертоническийкриз” был подтвержден, адекватного описания его клиники в записях необнаружено. Пациентов, у которых гипертонический криз диагностирован надогоспитальном этапе, подтвержден врачом приемного отделения и был имсоответствующим образом описан, было всего 144, т.е. 24,3% от всехгоспитализированных. 15 человек госпитализированы с нормальнымизначениями АД на догоспитальном этапе (из них 6 по СМП). У 215пациентов (36,3% от всех госпитализированных) при измерении АД врачомприемного отделения были зафиксированы нормальные значения АД (из них102 были госпитализированы по СМП).На Рисунке 40 приведены данные о динамике АД у пациентов Группы1АГ на догоспитальном этапе (СМП, медиана и интерквартильный размахдля САД и ДАД соответственно 200 (180-215) и 100 (100-120) мм рт.ст.), вприемном отделении (пр.отд., 160 (140-170) и 90 (80-100) мм рт.ст.), в первыйдень лечения в стационаре (1-й день, 140 (130-150) и 80 (80-90) мм рт.ст.), за3 дня до выписки (130 (120-135) и 80 (75-80) мм рт.ст.) и в момент выписки(130 (120-130) и 80 (80-80) мм рт.ст.).Как видно из Рисунка 40, в стационаре также наблюдается достаточнобыстрое и высоко статистически значимое снижение и систолического идиастолического АД: уже на первый день пребывания целевые цифры АДописаны у 368 пациентов (62,2%), за три дня до выписки – у 491 больных(82,9%).
Лишь 35 пациентов (5,9% от госпитализированных) за времястационарного лечения целевых цифр АД не достигли и были выписаны с153АД 150 (150-160) и 90 (80-90) мм рт.ст. Медиана и интерквартильный размахсроков достижения целевых значений АД в стационаре составили 3 (2-5) дняпри продолжительности госпитализации 12 (9-15) койко-дней.200320300180280PW=0,00260160PW=0,00240PW=0,000000140PW=0,000000220PW=0,00PW=0,000001PW=0,000000120200нд1001808016014060120ДАД выпискаДАД, 3 дня до выпискиМедиана25%-75%Мин-МаксДАД 1-й день20ДАД пр.отд.САД выпискаСАД, 3 дня до выпискиСАД 1-й деньСАД пр.отд.САД СМП80ДАД СМП40100Медиана25%-75%Мин-МаксРисунок 40.
Динамика артериального давления (А – систолического, Б –диастолического) у пациентов Группы 1АГ190пациентовГруппы1АГ(32,1%)фактическибылигоспитализированы для назначения гипотензивной терапии (из них 109 – поканалу СМП), еще 384 (64,9%) – для коррекции лечения, назначенногоамбулаторно (из них по СМП 191 пациент).1544.2. Ведение больных с гипертоническими кризами, осложненнымигеморрагическим инсультом (Группа 3АГ)Из вышесказанного вытекает, что в большинстве случаев у пациентовГруппы 1АГ, госпитализированных с гипертоническим кризом, мы имелидело с неосложненными гипертоническими кризами.
Ведение больных сосложненнымигипертоническими кризами мы изучили напримереспецифического контингента - 86 пациентов, госпитализированных вотделение нейрореанимации ГКБ №12 с геморрагическим инсультом,осложнившимгипертонический криз (Группа 3АГ). Их возраст составил 61(52-72) лет, 51,2% женщин.Таблица 24. Основные параметры пациентов Группы 3 АГ, разделенныхпо способу снижения АД. При всех сравнениях статистически значимыхотличий не выявлено.ПоказательПодгруппа 3АГ-1Подгруппа 3АГ-2Подгруппа 3АГ-3(n=28)(n=20)(n=38)Возраст, лет59 (50-67)62 (49-73)63 (53-72)% женщин435052213 (204-224)204 (196-216)216 (201-232)112(105-119)109 (99-116)112 (103-121)72 (65-76)74 (71-84)70 (66-72)20 (12-50)23 (11-42)30 (16-45)4 (3-5)2,5 (0-6,5)3,5 (0-5)Исходное САД , ммрт.ст.Исходное ДАД, ммрт.ст.ЧСС,удароввминутуОбъем гематомы, млСуммашкалебалловпомышечнойсилыПопринципам,описаннымвразделе2.2.2,пациентыбылирандомизированы в Подгруппы, не отличавшиеся статистически значимо по155возрасту, полу, исходнымзначениям САД, ДАД, ЧСС, объему гематомы ивыраженности неврологической симптоматики (Таблица 24).На Рисунке 41 показана динамика снижения АД в сформированныхнами Подгруппах.
Как видно, наиболее интенсивное снижение уровня САДбыло отмечено в Подгруппе 3АГ-1, в которой исследователь проводилактивную гипотензивную терапию препаратом урапидил (САД на 20-йминуте от начала исследования (САД20) 147(145-153) мм рт. ст.). В этойПодгруппе отмечалось стойкое достижение значений САД, связанных снаилучшим прогнозом.Подгруппа 3АГ-2Подгруппа 3АГ-1Подгруппа 3АГ-3Рисунок 41.
Изменение САД в Подгруппах с различнымиспособами гипотензивной терапии.Отсутствие достижения целевых цифр САД, наиболее медленное егоснижение САД отмечено в Подгруппе 3АГ-2, в которой пациенты получалиобычноеантигипертензивноелечение,принятоевотделениинейрореанимации (САД20 = 186 (174-201) мм рт.ст., приемлемое снижениеСАД происходит только к 220-й минуте). Промежуточные результаты были156получены в Подгруппе 3АГ-3, в которой лечение урапидилом проводиливрачи-нейрореаниматологи (САД20=158 (148-177) мм рт. ст.). У пациентовэтой Подгруппы в первые 20 минут отмечено явное снижение уровня САД,однако доза препарата, по-видимому, была недостаточна и цифры АД,связанные с оптимальным прогнозом, не были достигнуты (Рисунок 41).Схожая динамика в выделенных Подгруппах наблюдалась и по ДАД.При использовании урапидила в 1,16 % случаев отмечалась выраженнаяартериальная гипотензия, которая, однако, была быстро обратима и невлияла на прогноз больных.
Снижение АД не сопровождалось увеличениемЧСС, в т.ч. при использовании урапидила, относящегося к классу альфаблокаторов, при использовании которых рефлекторная тахикардия являетсянередким побочным действием.Подгруппа 3АГ-1Подгруппа 3АГ-2Рисунок 42. Выживаемость пациентов Подгруппы 3АГ-1 (интенсивноеснижение АД исследователем) и Подгруппы 3АГ-2 (стандартнаягипотензивная терапия).Оказалось, что внутрибольничная выживаемость больных, у которых востром периоде геморрагического инсульта исследователь снижал АД более157интенсивно и быстро (с помощью урапидила, Подгруппа 3АГ-1), быластатистически значимо лучшей, чем у пациентов, которым проводилистандартную гипотензивную терапию с менее выраженным и болеемедленным снижением АД (Подгруппа 3АГ-2, Рисунок 42).При этом прогноз больных не зависел от исходного АД.
Пациенты былиразделены поквартилям исходныхзначений САД: 178-204 мм рт.cт. (n=27);205-212 мм рт.cт. (n=14); 213-224 мм рт.cт. (n=22) и 225-280 мм рт.cт.(n=23).При множественном сравнении складывалось впечатление, что убольных4-гоквартиля(ссамымивысокимизначениямиСАД)внутрибольничная выживаемость была хуже. Однако при объединениипациентов 1, 2 и 3 квартилей и сравнении их с пациентами 4-го квартилястатистически значимых отличий выживаемости полученоне было.Рисунок 43. Выживаемость пациентов, рaзделенных на тeрцили поуровню CАД, достигнутого к 20-й минуте (n=86).Улучшающим прогноз фактором оказалась скорость снижения АД вусловиях отделения нейрореанимации. При разделении больных помедианеСАД20 (162 мм рт.ст.), оказалось, что снижение САД ниже этой158величины в первые 20 минут связано со статистически значимо лучшейвыживаемостью. Проведенный нами анализ показал, что наилучшуюкумулятивную выживаемость имели больные, у которых САД снижалось до136-147 мм рт.ст.
к 20-й минуте лечения (Рисунок 43).АБРисунок 44. Выживаемость больных с более легкой (А) и более тяжелой(Б) неврологической симптоматикой, разделенных по медиане САД на20-й минуте лечения.Дальнейший анализ показал, что больший размер гематомы по даннымКТ был ожидаемо связан с большей выраженностью неврологическойсимптоматики.
Этот параметр рассчитывали по специальной шкале оценкимышечнoй силы и oбъема активных движений конечностей. Больные собъемом гематомы больше медианы значений (24 мл), или с суммой балловшкалы оценки выраженности неврологического дефицита выше медианы(5,5баллов),такжегемодинамическиеиимелиожидаемохудшийэхокардиографическиепрогноз.параметрыуИсходныепациентов,разделенных по этим признакам, статистически значимо не отличались.При этом выявленные нами закономерности влияния АД на прогноз независели от тяжести неврологической симптоматики и сохранялись и убольных с более легким (6-10 баллов) и более тяжелым (0-5,5 баллов)159неврологическим дефицитом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
