Диссертация (1174213), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Антитромботическая профилактика у пациентов сразличным риском тромбоэмболических осложнений, рассчитанным пошкале CHA2DS2-Vasc.А – амбулаторноБ – в стационареРисунок 20. Антитромботическая профилактика у пациентов сразличным риском геморрагических осложнений, рассчитанным пошкале HAS-BLED.1193.1.7. Продолжительность и обстоятельства госпитализацииПродолжительность госпитализации пациентов регистра составила 12(8-17) койко-дней (К/Д, среднее значение 13,2+8, n=1320), изменение этогопараметра за 2009-2015 гг представлено на Рисунке 21. Можно отметитьсущественное сокращение времени пребывания больных с мерцательнойаритмией в стационаре в период с 2009 по 2015 гг.
Статистически значимыхотличий этого параметра у больных с различными формами ФП не было.706050К/Д403020100-10200920102011201220142015Медиана25%-75%Мин-МаксГодРисунок 21. Динамика продолжительности лечения больных смерцательной аритмией в 2009-2015 ггПриотдельномрассмотрениибольных Группы 1ФП(больные,проходившие стационарное лечение в ГКБ № 12 в 2009-2012 и 2014-2015 гг,n= 933) этот показатель оказался равен 14 (10-20), среднее значение 15,6+8койко-дней. Для больных Группы 3ФП (больные, госпитализированные вГКБ № 24 в 2014-2015 гг, n=388) он составил 8 (4-10), 7,4+4,0 койко-дней.Сопоставление продолжительности госпитализации в эти два стационара в2014-2015 гг показало, что она оказалась статистически значимо выше в ГКБ№ 12 (11 (7-15) койко-дней (n=124) против 8 (4-10) койко-дней (n=388),pМУ<0,000001).
Различия оставались достоверными и в случае сопоставления120продолжительности госпитализации только пациентов с неустойчивымиформами ФП, госпитализированных в эти стационары в 2014-2015 гг (11 (6,516,5) койко-дней (n=56) против 7 (4-10) койко-дней (n=368) соответственно,pМУ=0,001).Связимеждуназначениемварфаринаипродолжительностьюгоспитализации выявлено не было. Как видно из Таблицы 15, напротив,койко-день у больных Группы 1ФП, которым варфарин был назначен, былболее низким (или, наоборот, варфарин назначали менее тяжелым пациентам,не требовавшим длительной госпитализации).Таблица 15. Назначение варфарина и продолжительностьгоспитализации у пациентов Групп 1 и 3 регистра ФП.Группа 1ФПГруппа 3ФП(12 ГКБ, 2009-2015 гг)(24 ГКБ, 2014-2015 гг)ВарфаринненазначенВарфаринназначенn=842n=26116 (12-22)13 (9-17)Койко-день вn=103n=212014-2015 гг12(8-16)9 (7-13)Койко-деньPМУ0,001ндВарфаринВарфаринне назначенназначенn=84n=3037 (3,5-10)8 (5-10)PМУндНесмотря на статистически значимые отличия в продолжительностигоспитализации пациентов с различными значениями МНО на фоне приемаварфарина (Рисунок 22), считать, что стремление достичь целевых значенийМНО увеличивало койко-день (К/Д), по-видимому, нельзя.
Скорее, наоборот,адекватная гиперкоагуляция была более труднодостижимой у более тяжелыхбольных, требующих более продолжительного пребывания в стационаре.12160pКУ=0,00065040К/Д3020100Медиана25%-75%Мин-Макс-10МНО<2 2,0-3,0>3(n=270)(n=176) (n=60)К/д 10 (7-16) 11 (8-16) 13 (9,5-21,5)Рисунок 22. Койко-день у пациентов регистра ФП, получавшихварфарин при выписке из стационара, с различными значениями МНО.Продолжительность приступа к моменту госпитализации у больныхГруппы 3ФП с неустойчивыми формами мерцательной аритмии составила 8(5-12) часов. 75,3% этих больных (n=292) вначале были госпитализированы вотделение интенсивной терапии, продолжительность пребывания в которомсоставила в среднем 1,2+0,6 койко-дней.84 из пациентов Группы 3 ФП при поступлении в стационар жаловалисьна одышку различной степени выраженности, 48 – на боли в груди, у 33пациентов наблюдались оба симптома. В Таблице 16 приведены данные очастотеосновныхсимптомов,которымиможнобылообъяснитьнеобходимость госпитализации у пациентов, которым восстановлениесинусового ритма не проводилось, было проведено на догоспитальном этапеили в стационаре (у одного больного могли наблюдаться несколько изперечисленных симптомов).122Таблица 16.
Частота встречаемости различных симптомов в моментгоспитализации у больных Группы 3ФП.Кардиоверсия, n (% от подгруппы)СимптомНа догоспи-Не прово-тальномдилась,этапе,n=56ОдышкаАртериальная гипертензия(САД>140 мм рт.ст.)Боль в грудиТахикардия(ЧСС>120 ударов в минуту)n=55ционаре,n=276Всегобольных скаждымсимптомом36 (64,3)14(25,5)67 (24,3)11736 (64,3)15 (27,3)63 (22,8)11415 (26,8)7 (12,7)59 (21,4)814 (7,1)10 (18,2)56 (20,3)702 (0,7)22 (0,7)2169 (61,2)pX2=0,059Гипотония(САД<90 мм рт.ст.)Брадикардия(ЧСС<50 ударов в минуту)Хотя бы один симптомВ ста-42 (75,0)33 (60)При разделении пациентов Группы 3 ФП на тех, кому кардиоверсия непроводилась, синусовый ритм был восстановлен на догоспитальном этапеили в стационаре, многие эхокардиографические параметры различались свысокой степенью статистической достоверности (Таблица 17).
Ожидаемоболее выраженные изменения были у пациентов, у которых синусовый ритмвосстановлен не был. При этом у больных, которым для купированияприступамерцательнойаритмиипотребоваласьгоспитализация,эхокардиографические параметры оказались более сохранными, чем у тех,кому синусовый ритм восстановлен на догоспитальном этапе.123Таблица 17. Эхокардиографические параметры у больных Группы 3ФП,которым синусовый ритм был восстановлен на догоспитальном этапе, встационаре, или не был восстановлен (приведены данные только опараметрах, отличавшихся в этих подгруппах статистически значимо).КардиоверсияПараметррКУНе проводилась,На догоспитальномВ стационаре,n=56этапе,n=55n=2764,5 (4,3-4,7)4,2 (3,8-4,4)4,0 (3,6-4,3)0,0001КДР пр, мм68 (50-87)50 (41-58)47 (40-50)0,0001КДР лж, мм5,0 (4,7-5,5)4,8 (4,6-5,2)4,6 (4,5-4,9)0,0003КСО, мл58 (44-70)49 (38-62)42 (34-52)0,0001КДО, мл107 (92-139)106 (96-126)98 (90-116)0,006ФИ, %51,7 (45-58)59 (53-63)60 (57,5-64)0,000136 (31-47)32 (24-35)27 (23-35)0,0001224,1190,9184,30,003(176,4-276,3)(161,9-267,9)(161,9-222,7)120,2112,2106,4(104,7-143,0)(95,6-131,3)(91,9-122,4)ЛП, ммСДЛА, мм рт.ст.ММЛЖИММЛЖ0,01Рисунок 23.
Антиаритмические препараты, использовавшиеся длявосстановления синусового ритма у больных Группы 3ФП124В 16,6% случаев (55 больных) успешное восстановление синусовогоритма происходило на догоспитальном этапе, у 83,4% (276 больных) – встационаре.Синусовый ритм был восстановлен у 243 пациентов (73,2%) с помощьюантиаритмических препаратов (частота применения различных медикаментовпредставлена на Рисунке 23), у 89 (26,8%) – электрической кардиоверсией. У56 (14,4%) больных Группы 3ФП синусовый ритм не был восстановлен.За время лечения частота сердечных сокращений у больных Группы3ФП статистически значимо снижалась (Рисунок 24). На догоспитальномэтапе (ЧСС СМП) она составляла 114 (95-130), на этапе приемного отделения(ЧСС Пр.отд.) – 102 (84-126), в первый день лечения в больнице (ЧСС 1-йдень) – 67 (59-78) и к моменту выписки (ЧСС при выписке) – 62 (56-69)ударов в минуту.260240220200180160pW=0,0000140pW=0,0000120pW=0,000010080604020ЧСС СМПЧСС 1й деньЧСС ПрОтдЧСС при выпискеМедиана25%-75%Мин-МаксРисунок 24.
Динамика частоты сердечных сокращений у больныхГруппы 3ФП125В Таблице 18 приведены данные о динамике ЧСС у пациентов Группы3ФП, которым восстановление синусового ритма не проводилось, былопроведено на догоспитальном этапе или в стационаре.Как уже было сказано выше, у пациентов Группы 3ФП повышение САД>140 мм рт.ст. до госпитализации наблюдалось в 30,5% случаев, на этапеприемного отделения – в 18,6% и к моменту выписки – всего у 0,5% больных(Рисунок 10).Таблица 18. Частота сердечных сокращений у больных Группы 3ФП.КардиоверсияНеНаВпроводилась,догоспитальномстационаре,n=56этапе,n=55n=276100118,5115,5(82-117)(92-124)(98-135)ЧСС Пр.отд.90 (75-110)90 (74-104)108 (90-130)0,0001ЧСС 1-й день78,5 (69-85)66 (58-74)65 (58-77)0,000174 (67-80)62,5 (55-69)60 (55-66)0,0001ЧССЧСС СМПЧСС при выписке126рКУ0,023.2. Лечение больных с ФП в условиях антикоагулянтного кабинета инаблюдение в городских амбулаторных учреждениях3.2.1.ПроспективноенаблюдениезабольнымиГруппы3ФП(телефонный контакт)ПрипроспективномнаблюдениипациентовГруппы3ФП(госпитализированных в ГКБ № 24 в 2014-2015 гг; 64,2% женщин, возраст70,8 (62,6-77,8)) нам удалось более детально проследить, как состояниеантитромботической профилактики изменялось до, во время и послестационарного лечения.До поступления в стационар 14,7% пациентов получали варфарин,11,9% - НОАК (23 – дабигатран, 20 – ривароксабан, 3 – апиксабан), 26% антиагреганты (97 - АСК, 3 - клопидогрель, 1 – оба препарата).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
