Диссертация (1174213), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Для этого нами в 2015-2017ггнаблюдались в амбулаторном режиме 119 пациентов с ФП, выписанных изГКБ № 24 (далее – Группа 4ФП). Бесплатное амбулаторное наблюдениепредлагалось пациентам во время стационарного лечения. Пациентов с ФПчерез 19 (10-58) дней после выписки из стационара по телефону вызывали навизиты, имитирующие посещение врача поликлиники, во время которых принеобходимости исследователем проводилась коррекция антиаритмической,антигипертензивной и антикоагулянтной терапии, коррекция факторов рискасердечно-сосудистыхосложнений.Графиквизитовбылсвободным,определяемым клинической целесообразностью.
В ходе визитов сборинформации о течении и особенностях заболевания, фармакотерапии наамбулаторном этапе, был продолжен.82Надо отметить, что при формировании Группы 4ФП мы вначалеконтактировали по телефону с пациентами, выписанными недавно изстационара, по телефонам, указанным в истории болезни. Такой подход,видимо, не вызывал доверия больных, в связи с чем темпы работы не былиудовлетворительными. Мы изменили его, и стали знакомиться с больнымилично, во время прохождения стационарного лечения, объясняя имнеобходимость и порядок дальнейшей амбулаторной работы.
Это взначительной мере улучшило ситуацию и позволило быстро набратьнеобходимое количество больных.Контроль за терапией варфарином вначале осуществляли с помощьюопределения МНО капиллярной крови имеющимся на кафедре портативнымприбором (Coagucheck XS, Roche, Германия) во время амбулаторных визитовбольных, врачом-исследователем. В дальнейшем наблюдение за этимипациентами проводили на базе дневного стационара ГКБ № 24, а мониторингМНО – при исследовании венозной крови в лаборатории этой больницы.В этой работе было задействовано два специалиста: один, собственнопроводившийконсультационнуюработуспациентами,ивторой,координатор, осуществлявший, фактически, работу медсестры, ассистента(набор больных в отделениях интенсивной терапии и кардиологическом,телефонные контакты с больными, составление расписания визитов,оформление документации).
В среднем эта деятельность занимала у них 1,5-2рабочих дня в неделю. График визитов и информация о пациентахсинхронизировалась между исследователями с помощью общедоступныхприложений для мобильной связи и работы в интернет.Мы написали и распространяли среди наблюдаемых пациентов Группы4ФП специальную памятку (см. Приложение 3), в которой простым языкомбыли описаны основные сведения о мерцательной аритмии и способах еелечения, особый акцент сделан на всем спектре современных возможностейантикоагулянтной терапии.
Большое внимание было уделено изменениюобраза жизни с целью снижения вероятности инсульта.83Обобщенная структура набора в регистр ФП и группы проспективногонаблюдения представлена на Рисунке 2.Телефонныйконтакт,n=189Группа 4ФП(амбулаторного наблюдения),n=119Рисунок 2. Количество пациентов (обозначено цифрами) в трех Группахрегистра ФП. В маленьких секторах левой диаграммы (40, 65 и 60пациентов) – дублирующиеся данные пациентов ГКБ № 12 (поотделениям) и амбулаторных больныхХронология набора больных с ФП в эту часть исследованияпредставлена в Таблице 7.Таблица 7. Динамика набора пациентов в регистр ФПГод200920102011201220132014201520162017ВсегоГруппа 1ФП,n70216441255231011106Группа 2ФП,n150150Группа 3ФП,n10128730038884Группа 4ФП,n1870311192.2. Регистр пациентов с артериальной гипертензией2.2.1.
Создание регистра, принципы набора данных и их анализа (Группы1АГ, 2АГ)В этой части работы нами были ретроспективно проанализированыданные историй болезни и амбулаторных карт 815 пациентов с АГ. 244пациента с АГ были включены в проспективное наблюдение для изученияособенностей ведения осложненных гипертонических кризов и эффектовобразовательных программ.Для создания регистра больных с АГ в 2012-2013 гг данные набирали вархивах тех же учреждений здравоохранения ЮАО г.Москвы, что и вРегистр ФП: 592 пациента стационара (ГБУЗ ГКБ № 12 ДЗМ, 407 историйболезни из терапевтических отделений и 185 из кардиологическогоотделения; далее - Группа 1АГ) и 223 амбулаторных пациента (ГП №17(n=26), ГП № 213 (n=146) и Кардиологический диспансер № 2 (n=51), далее Группа 2АГ).Данныемедицинскойдокументациисобиралипоспециальноразработанному протоколу, включавшему следующие пункты:1. СтепеньАГ,наличиеивыраженностьфакторовсердечно-сосудистого риска, ассоциированных клинических состояний, клинические,лабораторные и инструментальные признаки поражения органов-мишеней,длительность существования АГ.2.
Канал госпитализации, тактика, продолжительность стационарноголечения.3. Медикаментозная терапия – классы применяемых гипотензивныхпрепаратов, их международные и торговые наименования, дозы.4. Изменение АД за время лечения (на догоспитальном этапе, вприемном отделении больницы, на 1-й день стационарного лечения, за 3 днядо выписки и в момент выписки), достижение целевых цифр АД по даннымзаписей в амбулаторной карте.852.2.2. Тактика гипотензивной терапии у больныхс гипертоническимкризом, осложненным геморрагическим инсультом (Группа 3АГ)Для изучения особенностей ведения больных с гипертоническимкризом,осложненнымгеморрагическиминсультом,намибыласформирована Группа 3АГ из 86 таких пациентов, госпитализированных вотделение нейрореанимации ГКБ №12.
13 наиболее тяжелым пациентампосле купирования гипертонического криза и стабилизации уровня АД быловыполнено хирургическое вмешательство - дренирование гематомы. Приизучении выживаемости эти больные считались цензурированными до дняоперации.Всем пациентам проводился неинвазивный мониторинг АД с помощьюприкроватного монитора General Electric, Dash 3000. С момента поступленияв отделение и начала мониторинга до купирования гипертонического кризаинтервал измерения АД составлял 5 минут, затем его увеличивали до 20минут. Были выбраны две временные точки для оценки АД - 20-я и 220-яминуты от начала лечения.Всем 86 больным была проведена МСКТ головного мозга сотрудникамирентгенологического отделения ГКБ №12 на аппарате Toshiba, AquilionPrime.
Эхокардиографическое исследование выполнялось всем пациентамоднимисследователем,вМ-иВ-режимах,встандартныхэхокардиографических позициях на аппарате Siemens Sequoia 512. Из-затяжести состояния пациентов в основном ограничивались оценкой ФИ ЛЖ,исключали гемодинамически значимые клапанные пороки, нарушениялокальной сократимости ЛЖ.Врачом-неврологом оценивалась сила и объем мышечных движений вконечностях, которые выражали в баллах от 0 до 5.
Для оценки степениинвалидизации и функциональной независимости пациента после выписки изстационара использовалась модифицированная шкала Рэнкина (The ModifiedRankin Scale), позволяющая объективизировать динамику симптомов ифункциональных нарушений.86В начале пациенты были методом конвертов рандомизированы на двеподгруппы:подгруппаинтенсивногосниженияАДисследователем(n=28,Подгруппа 3АГ-1) и группа стандартной, принятой в отделениинейрореанимации гипотензивной терапии (n=20, Подгруппа 3АГ-2).
ВПодгруппе3АГ-1спомощьюгипотензивногопрепарата(урапидилагидрохлорид) более низкий уровень АД достигался в первые 20 минут иподдерживался до 220-й минуты и далее. В Подгруппе 3АГ-2АД снижалосьменее агрессивно стандартными средствами (ингибиторами ангиотензинпревращающегофермента(иАПФ),антагонистамикальция(преимущественно нимодипин), диуретиками, бета-адреноблокаторами, 25%раствором сульфата магния).Посколькустатистическивыживаемостьзначимолучшебольных(см.вПодгруппыразделе4.2),3АГ-1былапоэтическимсоображениям рандомизация была прекращена и была создана Подгруппа3АГ-3(n=38),лечениекоторойосуществлялосьврачами-нейрореаниматологами с помощью препарата урапидил.Отдаленная выживаемость больных оценивалась через 12 месяцев послеих выписки из стационара при телефонном контакте.2.2.3.
Проспективное наблюдение за больными, вовлеченными вобразовательную программу (Группа 4АГ)Для изучения влияния образовательных программ на течение АГ мыизучили данные 158 пациентов с АГ, наблюдавшихся амбулаторно в МСЧ №5 ФГБУЗ «ЦМСЧ № 119» ФМБА России и городских поликлиниках ЮО –ГП№17, ГП № 213 (далее –Группа 4АГ). Гипотензивная терапия этим больнымназначалась лечащим врачом.Среди них выявлены 55 человек, у которых, несмотря на проводимоелечение, офисное САД оставалось выше целевых значений (> 140 мм рт.ст.).Наблюдение пациентов в рамках нашей работы продолжалось от 1 до 3месяцев и включало 2 контрольных визита — на старте исследования и при87его завершении. Визиты пациентов происходили в первой половине дня с 10до 16 ч, офисное АД измеряли одним и тем же специалистом, сиспользованием одного сертифицированного механического тонометра пометоду Короткова.
При первом визите участники были обучены правильномуизмерению АД, получили рекомендации о ежедневном измерении АД сведением дневника и фиксацией результатов самоконтроля АД и ЧСС утроми вечером. Всем пациентам исходно и на втором визите исследовательпроводил суточное мониторирование артериального давления (СМАД) вамбулаторных условиях прибором AND TM 20-21, обработка полученныхизмеренийпроводилисьспомощьюперсональногокомпьютераиспециализированной программы IZ Doctor. При первом визите к врачупациенты получали «Дневник пациента», который содержал справочныйматериал, в том числе рекомендации по немедикаментозной коррекции АД:изменению системы питания, важности ежедневных дозированных нагрузок,необходимости отказа от курения и т.п.У каждого больного в начале и в конце исследования мы оценивалиуровень приверженности к назначенной терапии с помощью анкетыМориски-Грина, состоящей из нескольких вопросов: 1) забывали ли выкогда-либопринятьпрепараты?2)неотноситесьливыиногданевнимательно к часам приема лекарств? 3) не пропускаете ли вы приемпрепаратов, если чувствуете себя хорошо 4) если вы чувствуете себя плохопосле приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? Ответам«нет» присваивался 1 балл, ответам «да» - 0 баллов, полученные баллысуммировались.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
