Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174213), страница 10

Файл №1174213 Диссертация (Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта) 10 страницаДиссертация (1174213) страница 102020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

Вероятно,принятие решения о назначении АК будет более взвешенным, если, помимосопоставления риска тромбоэмболических и геморрагических событий,будутучтенытакжеразмер(илиобъем)ЛП,наличиеивыраженностькальцификации митрального клапана.В 2003 г в Германии национальная сеть исследования ФП (AFNET, TheGerman Competence Network on Atrial Fibrillation) объединила сведения одиагностике, лечении больных с ФП, течении и осложнениях этогозаболевания. Помимо подробного описания особенностей и частотысопутстпвующих состояний у этих пациентов (на первом месте –артериальнаягипертензия),исследованиепозволилопровестианализправильности применения ОАК. Оказалось, что большинству пациентовэтого регистра тромбопрофилактика проводилась в соответствии с текущимирекомендациями экспертовна всех этапах оказания медицинской помощи.Результаты, полученные при изучении данных этого регистра, былииспользованы при разработке стандартов медицинской помощи.

Планируетсяпродолжениеэтогопродолжительностиэлектрическойисследованиядляантиаритмическойкардиоверсии,изучениятерапииизученияоптимальнойпослерезультатовуспешнойкатетерныхвмешательств и аблации в отдаленном периоде [290].Однако даже в наиболее благополучных в финансовом отношениистранах ведение больных с ФП в условиях реальной практики не вполнесоответствует современным рекомендациям. Прежде всего это касаетсявнедренияНОАК.Так,поданнымкрупногорегистраEORP-AF(EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation), обобщившегоданные 3119 пациентов из 12 европейских стран, наблюдавшихся в 20122013 гг, использование АК достигло 80 %, однако применение НОАК покаостается редкостью (варфарин получали 71,6% больных, НОАК – 8,4%).55Около трети пациентов получали АА, преимущественно ацетилсалициловуюкислоту, а без антитромботической защиты остались только 4,8% пациентов.Существенные отличия от рекомендаций были зафиксированы у пациентов снизким риском развития инсульта: при сумме баллов по шкале CHA2DS2Vasc = 0 антикоагулянты получали 56,4% больных (к сожалению,абсолютное количество таких пациентов авторами не указано).

При высокомриске геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED имелась тенденцияк более частому применению антиагрегантов, хотя антикоагулянты в этойподгруппе также использовались [263,264,267].По данным американских авторов, в период 2007-2011 гг, несмотря наувеличение роли НОАК, количество пациентов, не получающих адекватнойтромбопрофилактики существенно не меняется [244].Анализ большого регистра (n=231 833) пациентов с ФП в реальнойпрактике в Великобритании показал, что около трети из имеющих показанияк назначению антикоагулянтов, их не получают.

Отмечена значительнаяраспространенность антиагрегантов, особенно у пожилых пациентов [155].Неутешительные данные подобных регистров побуждают к проведениютаких масштабных проектов, как APEL (Anticoagulant Programme EastLondon), в ходе которого частота и правильность применения препаратов дляантитромботическойпрофилактикисущественноулучшилисьпослереализации сложной образовательной программы для врачей. Считается, чтопри ее проведении в национальном масштабе в течении трех лет, этапрограмма позволила бы снизить ежегодное количество инсультов на 1600[327].Основные результаты наиболее значимых зарубежных наблюдательныхисследований больных с ФП представлены в Таблице 4 (Приложение 1).561.1.9. Сравнительный анализ данных отечественных регистров больныхс ФПВ нашей стране с 2011 г говорится о необходимости создания Единогорегистра пациентов с нарушениями ритма сердца и проводимости [9].Отечественнымиспециалистамитакжепроведенодовольнобольшоеколичество исследований в этой области.

Мы проанализировали данныедоступных нам публикаций о результатах наблюдательных программ ирегистров больных с ФП, проведенных в РФ. Несмотря на сложности приобъединении этих данных, связанные с различиями подходов разных авторовк формированию регистров и представлению информации, сводные данныепредставляютогромныйинтерес(Таблица5,Приложение2).Длястандартизации данных мы обратились за уточнениями к авторам 14 из 20цитируемых работ и получили 7 ответов. Все это говорит о наличии в нашейстране сети научно-практических учреждений, которые могли бы статьосновой для создания национального регистра больных с ФП с цельюулучшения ситуации с медицинской помощью больным с ФП.При анализе Таблицы 5 обращает на себя внимание большой разбросчастот применения АК различных групп, диапазон которого можнообъяснять региональными особенностями, уровнем лечебного учреждения исрокамипроведенияисследования.Своеобразныерекордыбылизафиксированы в следующих работах:Варфарин удалось назначить 71,4% из 325 пациентов с неклапаннойформой ФП, находившихся на амбулаторном наблюдении в течение 34+8,6месяцев в исследовании RAFAC (Москва) в 2012-2015 гг, причем добитьсянахождения в целевом диапазоне значений МНО (TTR) более 60% времениудалось у 41% больных за 2 года и у 30% больных за 3 года наблюдения [73].Максимальные значения частоты использования варфарина в условияхстационара (71,9%) были показаны при ретроспективном одномоментномисследовании263историйболезни57пациентовснеклапаннойФП,проведенном в 2012 г в Волгограде.

Отмечено, что 72% больных имелицелевые значения МНО [63].Для НОАК такие рекорды зафиксированы в регистре ПРОФИЛЬ(Москва), в котором в амбулаторных условиях удалось увеличить частоту ихиспользования с 6,7% в 2012 г до 63,7% в 2014 г. Однако при дальнейшемнаблюдении за 111 пациентами эти значения сократились до 47,7% [52,53].МаксимальнаячастотапримененияНОАКвстационаребылапродемонстрирована исследователями из Смоленска в 2015-2016 гг – завремя госпитализации она была увеличена с 4,2% до 31,3% [90].При этом можно констатировать, что результаты, фиксируемые внаблюдениях из реальной клинической практике, далеки от идеальных:частота применения антикоагулянтов у больных с ФП остается достаточнонизкой, как и качество контроля за коагуляцией при назначении АВК.Разнородность изученных в этих наблюдательных исследованияхпопуляций, подходов к их изучению, противоречивость полученныхрезультатов послужили для нас стимулом к созданию собственного регистрабольныхсФП,максимальноотражающегоситуациювреальнойклинической практике, как на амбулаторном, так и на стационарном этапахоказания медицинской помощи.

Нам казалось важным проследить динамикупримененияпрактическимиврачамиантитромботическихпрепаратовразличных групп у этих пациентов за последние годы, когда в клиническуюпрактику активно внедрялись НОАК, оценить качество профилактикиинсульта(состояниекоагуляцииприправильность применения НОАК).58использованииварфарина,1.2. Лечение АГ как способ предотвращения инсультов1.2.1. Патогенетическая связь АГ и инсультаЧрезвычайноширокуюраспространенностьАГвсовременнойпопуляции (до 30-40% в общей популяции) можно связывать с урбанизацией,повышением плотности населения, его постарением. Частота АГ во многомопределяет структуру смертности и инвалидизации населения, лидирующаяроль в которых в последние десятилетия принадлежат осложнению АГ –инсульту [79].Связь АГ с сердечно-сосудистыми осложнениями, в частности, синсультом, несомненна.

По данным регистра инсульта, созданного вНаучном центре неврологии РАМН, АГ была выявлена у 78,2% больных,перенесших ОНМК[79].РольАГв патогенезеинсультагораздозначительнее, чем в развитии инфаркта миокарда [87].Патогенетические факторы, приводящие к развитию инсульта упациентов с артериальной гипертензией, многообразны. Острое (особенно,повторяющееся)повышениеАД,обуславливаетразвитиемилиарныханевризм и кровоизлияний в мозг, а также малых глубинных (лакунарных)инфарктов мозга [288], на долю которых приходится 15–20% острыхишемическихпоражениймозга.АГзначительноувеличиваеттемппрогрессирования атеросклеротического поражения артерий головногомозга.

Повышение АД, нарушая целостность покрышки бляшки, приводит кее дестабилизации, вызывая тромбоз или кровоизлияние [12]. Развивающиесявследствие этого нарушения мозгового кровообращения, механизмамикоторыхявляютсяартериоартериальнаяэмболияилинарастающаяокклюзия,составляют 20–25% всех случаев ишемического инсульта.

Большоезначение придается АГ в формировании очаговой ишемии мозга по типугемодинамического инсульта, который развивается в отсутствие обтурацииартерии(инсультвследствие«истощениялокальнойнедостаточностигемодинамического59мозговогорезерва»)[93].кровотокаПриэтомнарушаются механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, диапазон еесужается,сдвигаетсянеспособностив сторону болеемозговыхсосудоввысоких значенийкрасширению.АДприПричинойгемодинамического инсульта может стать и избыточная антигипертензивнаятерапия [88,89].1.2.2.

Гипотензивная терапия как способ профилактики инсульта.Факторы, поддерживающие и ограничивающие ее эффективность вусловиях реальной практикеРасширение спектра гипотензивных препаратов позволило не толькодобиваться существенного снижения АД, но и значительных успехов впрофилактике ее осложнений, в т.ч.

Характеристики

Список файлов диссертации

Ведение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск инсульта
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6417
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее