Диссертация (1174213), страница 13
Текст из файла (страница 13)
увеличивается на 4,2%[255].Основными задачами терапии ишемического инсульта являютсявосстановление нормальной перфиузии и защита нейронов в зоне вокругочага инфаркта мозга (зона «ишемической полутени»), которые, в частности,могут быть решены с помощью адекватной гипотензивной терапии.При этом повышение АД в остром периоде ишемического инсультаможнорассматриватькаккомпенсаторнуюреакцию,улучшающуюкровоснабжение в зоне «ишемической полутени» и направленную наограничение объема повреждения [344,348]. Избыточное снижение АД упациентов с ишемическим инсультом может увеличивать выраженностьневрологической симптоматики и ухудшать состояние больного [99].Чрезмерное снижение АД особенно опасно у больных пожилого возраста, атакже при наличии гемодинамически значимого атеросклеротическогопоражения магистральных артерий головы и шеи.Эти противоречия отражены в концепции U-образной зависимостимежду исходом инсульта и значениями АД в его остром периоде: большаявыраженность неврологической симптоматики и неблагоприятный прогнозассоциированы как с слишком высоким, так и слишком низким АД [255,373].72Различныеисследователипоразномуопределяютоптимальныезначения САД в остром периоде ишемического инсульта: 150 мм рт.ст.[255], 140-180 мм рт.ст.
[288] и 180-200 мм рт.ст. [144]. Современныеамериканские, европейские и отечественные рекомендации по лечениюбольных с ишемическим инсультом в основном описывают лечебнуютактику при значительном повышении АД (более 200-220 и 120-140 ммрт.ст.) [108,111,367].На сегодняшний день наиболее распространен подход, предполагающийосторожное, медленное снижение АД: не более чем на 10–15% от уровнясреднего АД (АДср = (САД-ДАД)/3+ДАД) и не менее чем за 2–3 часа, тольков случаях его чрезмерного повышения (САД >220 мм рт.ст., ДАД >110 ммрт.ст.), с тщательным сопоставлением результатов гипотензивной терапии склинической динамикой, прежде всего с неврологическим статусом.
Восновном применяются быстро- и короткодействующие препараты. При АД<185/110 мм рт. ст. рекомендовано наблюдение [66,82].При этом конкретный алгоритм действий по снижению АД с учетом егоисходного его уровня, не описан. Учитывая высокую распространенность АГу таких больных, острую необходимости ее коррекции, эти вопросыпредставляются важными, требующимискорейшего решения.1.3.2. ЛечениеАГ у пациентов с геморрагическим инсультомАГ является причиной каждого второгогеморрагического инсульта, онявляется одним из наиболее тяжелых осложнений гипертонического криза[22,64,110,389].Основу лечения больных с геморрагическим инсультом составляютобщие мероприятия, направленные на поддержание гемостаза и коррекциюосновных осложнений. В ряде случаев может выполняться хирургическоевмешательство (удаление гематомы) [279].Управление АД у больных с геморрагическим инсультом должноприводить к снижению риска повторного кровоизлияния, уменьшению отека73мозга и поддержанию оптимального уровня церебральной перфузии дляпредупреждения вазоспазма и вторичного ишемического поврежденияголовного мозга.
При этом необходимо учитывать, что избыточное снижениеАД также несет риск снижения кровоснабжения головного мозга и усиленияишемии в парагематомной области [111,139,373].Определение оптимальных цифр АД и темпов их достижения у такихпациентов остается актуальной, но до сих пор полностью не решеннойпроблемой [187,226]. Пока четких рекомендаций по снижению повышенногоАД, являющейся как причиной, так и следствием геморрагическогоинсульта, нет. В национальном руководстве по неврологии пациентам сгеморрагическим инсультом рекомендовано поддержание среднего АД 130мм рт. ст., однако сроки начала и скорость снижения АД не описаны [56].У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения погеморрагическому типу чаще всего спонтанного снижения АД в ближайшиедни после катастрофы не происходит. Сложившаяся практика ведения такихбольных складывается из следующих моментов: при АД < 180/105 мм рт.cт.и АДср < 130 мм рт.cт.
гипотензивная терапия не рекомендуется, а приСАД>200 мм рт.cт. и АДср>150 мм рт.cт. оправдана достаточно агрессивнаятактика снижения АД. При превышении этих значений и признакахповышения внутричерепного давления показано парентеральное введениегипотензивных препаратов под тщательным контролем клинического статусапациента. При АД > 180/105 мм рт.cт. и АДср >130 мм рт.cт. и нормальномвнутричерепном давлении показано снижение АД до уровня 160/90 мм рт.cт.и АДср 110 мм рт.cт.
[66,231,278].В руководстве European Union Stroke Initiative степень снижения АДопределяют в зависимости от тяжести течения АГ до инсульта: при наличиив анамнезе гипертонической болезни с поражением органов-мишеней(гипертоническаяретинопатия,гипертрофиялевогожелудочка)рекомендовано снижение АД до 160/100 мм рт.cт., а для пациентов, ранее нестрадавших АГ – до 150/90 мм рт.cт. [231].74Уточнениюисследований.исследовании,этихТак,вопросовнапример,проведенномнапосвященов122большоеретроспективномпациентахсколичествоклиническомвнутричерепнымкровоизлиянием и АГ было показано, что риск неврологического ухудшениябыл наименьшим у больных с наиболее выраженным снижением АД впервые 24 часа [364].В проспективном рандомизированном исследовании INTERACT 404пациентасподтвержденнымданнымиМСКТвнутримозговымкровоизлиянием были разделены на группы, в которых в течение часадостигали разных уровней САД - 140 мм рт.cт.
и 180 мм рт.cт. Эти значенияподдерживали на протяжении первых 24 часов пребывания в стационаре.Было продемонстрировано, что при более агрессивном снижении АД темпроста объема гематомы в течение первых 6 часов замедлялся, однако поитогам объем гематомы статистически значимо в выделенных группах неразличался. Результаты исследования не позволяли судить о влиянииинтенсивности гипотензивной терапии на клинические исходы [123].Изучениемеждународномвопросабыломногоцентровомпродолженовпроспективномболеемасштабномрандомизированномисследовании INTERACT II, направленном на изучение исходов у больных сгеморрагическим инсультом и АГ.
Пациенты также были рандомизированына группы, в которых в течение первого часа АД снижали ниже 140 мм рт.cт.и до 180 мм рт.cт., и поддерживали этот уровень на протяжении 7 дней илидо момента выписки. В исследование были включены 2839 пациентов(средний возраст 63,5 года, 62,9% мужчин), группы были сопоставимы поосновным параметрам.В этом исследовании были изучены клинические исходы: первичнойконечной точкой была принята инвалидизация пациентов (3-6 баллов пошкале Ренкин через 90 дней после рандомизации) или смерть. Средивторичных конечных точек были продолжительность госпитализации ипоказатели качества жизни (опросник EQ-5D).75Статистически значимых отличий по событиям первичной конечнойточки получено не было, что может быть интерпретировано, какдоказательство безопасности интенсивной гипотензивной терапии. Такжеодинаковымиоказалисьобщаясмертностьивероятностьтяжелойгипотензии. При этом функциональные исходы (итоговое распределениебольных по шкале Рэнкин и количество больных с 0-1 баллов через 90 дней)и более высокие показатели качества жизни были лучше в группеинтенсивного снижения АД [128].
Кроме того, были подтвержденырезультаты предыдущего исследования в отношении положительноговлияния более агрессивного снижения АД на размер гематомы [142].В 2016 г были опубликованы данные исследования ATACH-2, вкотором также не было получено подтверждений значимого влиянияинтенсивного снижения АД на прогноз больных. В этом исследовании у1000 больных c внутримозговым кровоизлиянием (объемом <60 см3)сопоставлялись эффективность и безопасность обычной (целевое САД 140179 мм рт.cт.) и интенсивной (целевое САД 110-139 мм рт.cт.) стратегииснижения АД с помощью внутривенного введения никардипина в течение4,5 часов после начала симптоматики [322].Первичная конечная точка была также комбинированной: смерть илиинвалидизация пациентов (4-6 баллов по шкале Ренкин через 90 дней послерандомизации) и оценивалась исследователем, “ослепленным” в отношениипредшествующейгипотензивнойтерапии.ИсходноеСАДсоставило200,6±27,0 мм рт.cт., средний возраст больных – 61,9 лет.События первичной конечной точки зафиксированы у 38,7% (186 из481) больных группы агрессивного снижения АД и у 37,7% (181 из 480)пациентов группы стандартного лечения (относительный риск 1,04; 95% ДИ0,85-1,27 в анализе данных, стандартизованных по возрасту больных,исходнымбалламшкалыГлазгоиналичиювнутрижелудочковогокровоизлияния).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
