Диссертация (1174213), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Серьезные нежелательные явления, зафиксированные в этихгруппах, наблюдались в 1,6% и 1,2% соответственно. Статистически значимо76чаще в группе интенсивного снижения АД развивались “почечные”нежелательные явления (9,0% против 4,0%, P=0,002).Надо отметить, что в исследования INTERACT, INTERACT-2 иATACH-2 не включали больных с наиболее выраженным неврологическимдефицитом (3-5 баллов по шкале Глазго), у которых можно было бы ожидатьнаибольший риск осложнений при выраженном снижении АД, а такжепациентов, которым было запланировано хирургическое лечение по поводугематомы.Таким образом, тактика ведения больных с геморрагическим инсультоми повышенным АД нуждается в дальнейшей разработке и исследовании.1.4. ЗаключениеВ 2010 г для объединения усилий кардиологов, неврологов и терапевтовв повышении эффективности диагностики и лечения пациентов с сердечнососудистой патологией, первичной и вторичной профилактики инсульта исмертибыласозданасекциякардионеврологииРоссийскогокардиологического общества (председатель – проф.
О.Д.Остроумова).Задачами этой секции названы: разработка рекомендаций по различнымаспектам ведения пациентов с сердечно-сосудистой и церебро-васкулярнойпатологией, международная интеграция с научными и профессиональнымисообществами, организация и проведение образовательных программ дляврачей и пациентов.Выделение кардионеврологии в особое направление медицинскойдеятельности обусловлено многообразием причин развития нарушениймозговогокровообращения,важнойэтиологическойрольюширокораспространенных кардиологических заболеваний – АГ и ФП, а такжесущественнорасширившимисявозможностямипрофилактикиэтоготяжелого и инвалидизирующего состояния – инсульта с помощьюантигипертензивной, гиполипидемической и антитромботической терапии.77Огромноеколичествомедицинскойлитературы,посвященнойэтимвопросам, свидетельствует не только об актуальности темы, но и о большомколичестве практических сложностей и нерешенных проблем.
Одним изключевых вопросов, далеких от решения, является практическая реализациятех профилактических воздействий, которые получили доказательстваэффективности и безопасности в ходе крупных клинических исследований, иданные которых суммированы в рекомендациях экспертов. К сожалению,при всей простоте и широкой доступности, эти данные не всегда влияют нарешения врачей в условиях реальной клинической практики. В сочетании снизкой информированностью пациентов о заболеваниях, повышающих рискинсульта,исовременныхприверженностьюбольныхвозможностяхклечению,ихэтолечения,становитсяснизкоймощнымпрепятствием в улучшении ситуации с сердечно-сосудистым прогнозомпопуляции в целом.Разнородность и неполнотаотечественных данных о реальномположении вещей в лечении больных с заболеваниями, повышающими рискинсульта, ФП и АГ, побудили нас к созданию регистров амбулаторных истационарных пациентов с этой патологией.
Выявление проблемныхаспектов в тактике снижения риска инсульта у этих пациентов позволитразработать стратегию ее оптимизации.78Глава 2. Методы набора данных, клинические характеристики иметоды обследования больныхВ соответствии с целями и задачами диссертации было выделено дваосновных направления работы – исследование особенностей ведения (преждевсего, профилактики инсульта с помощью антитромботических препаратов)пациентов с мерцательной аритмией и артериальной гипертензией в реальнойклинической практике.
Именно эти два направления являются основнымиметодами профилактики инсульта в работе терапевтов и кардиологов,поскольку перечисленные состояния обуславливают развитие подавляющегобольшинства инсультов.Для этого были созданы регистры пациентов с мерцательной аритмией иартериальной гипертензией, позволившие проанализировать ретроспективноданные 2439 больных. В различных проспективных направлениях работысуммарно наблюдались и получали лечение 751 больных; всего в ходеработы были обработаны данные 3190 пациентов.Путями решения проблемы плохого состояния профилактики инсульта укардиологических пациентов нам виделись оптимизация фармакотерапии иреализация образовательных программ для врачей и пациентов.2.1. Регистр пациентов с мерцательной аритмией2.1.1. Создание регистра и подход к ретроспективному анализу (Группы1ФП, 2ФП, 3ФП)Нами был составлен регистр из 1624 пациентов старше 18 лет смерцательнойаритмией(ФПи/илилевопредсерднымтрепетаниемпредсердий), лечившихся амбулаторно или стационарно в различныхучреждениях здравоохранения г.Москвы в 2009-2015 гг (далее – регистрФП).
Критериев исключения не было.79Данные о 1106 больных, проходивших стационарное лечение в 20092012 и 2014-2015 гг, были набраны в архиве ГБУ3 ГKБ № 12 Д3М, входящейв состав регионального сoсудистого цeнтра Южнoго aдминистративногоoкруга (ЮАО) (далее - Группа 1ФП). Случайным образом были отобраны269 истoрии бoлезни пациентов с ФП тeрапевтического oтделения, 484кaрдиологического и 353 нeврологического отделения для пациентов сострым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Именно вневрологическом отделении была набрана большая часть информации опациентах с ФП, перенесших инсульт (187 - один инсульт, 96 - несколько).Данные амбулаторных пациентов получены из случайным образомoтобранных в 2012-2013 гг 300 aмбулаторных кaрт пaциентов с ФП,наблюдавшихся в трех гoродских пoликлиниках (ГП) ЮАО г.
Москвы: ГП№214 ДЗМ Филиал №1, ГП №17 и ГП №213 (далее - Группа 2ФП).Поскольку эти больные представляли собой выборку из популяцииЮАО г.Москвы, оказалось, что в ней имеются данные о 170 больных,полученныеинапроанализированыамбулаторном,иинаамбулаторныекарты,стационарномиисторииэтапах(т.е.болезни).Дублирующиеся данные в большинстве случаев не учитывались - этипациенты остались в Группе 2ФП, чтобы не уменьшать ее размер, но былиудалены из Группы 1ФП.При необходимости мы, напротив, сопоставлялиданные этих больных, полученные на амбулаторном и стационарном этапахдля оценки преемственности их ведения.Кроме того, мы проанализировали истории болезни 388 пациентов,госпитализированных в связи с ФП (в основном – для восстановлениясинусового ритма) в ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ (Северный административныйокруг) в период с ноября 2014 по июль 2015 гг (далее – Группа3ФП).Пациенты этой группы в дальнейшем были включены в проспективноенаблюдение и через 13 (10-14) месяцев после выписки из стационара намудалось получить данные о состоянии и обстоятельствах лечения 187 из нихпри телефонном контакте.80Сбор данных медицинской документации в регистр производился поспециально разработанному протоколу, направленному на изучение:1.этиологииФП,ееформы(постоянная,пароксизмальная,персистирующая) и длительности существования.2.
факторовриска тромбоэмболических и геморрагических осложнений,входящих в систему оценки CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.3. наличия в анамнезе данных о перенесенных НМК, их количестве итипе.4. эхокардиографических параметров5. данных о применении антиаритмических и антитромботическихпрепаратов.У пациентов Группы 3ФП помимо этих данных также были исследованыследующиеособенности:продолжительностьстационарноголечения,продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, динамикаАД и ЧСС (на догоспитальном этапе, в приемном отделении больницы, на 1й день стационарного лечения и в момент выписки), симптоматика в моментгоспитализации,способвосстановлениясинусовогоритма,скоростьклубочковой фильтрации.Количество амбулаторных пациентов, включенных в регистр(Группа2ФП), было существенно меньше количества больных стационаров.
Этосвязано с большими трудностями при сборе информации, связанными созначительно менее аккуратным ведением медицинской документации. Из-заотсутствия в амбулаторных картах необходимой информации, значительнаяих часть не была включена в анализ. Эта диспропорция в дальнейшем былакомпенсированасведениямиобособенностяхлечениястационарныхбольных (Группы 1ФП и 3 ФП) на амбулаторном этапе, до поступления встационар, полученными из их историй болезни.При отсутствии в медицинской документации оценки выраженностисимптомов ФП по классификации EHRA, риска тромбоэмболических игеморрагических осложнений по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED (эти81системы оценки до 2014 г использовали крайне редко), эти параметрырассчитывались исследователем на основании имевшихся данных.Нередко форма мерцательной аритмии была указана неверно, большоеколичество ошибок было связано с неправильным пониманием врачамитерминов “пароксизмальная” и “персистирующая” ФП.
В дальнейшеманализе использовался правильный вариант классификации.2.1.2. Принципы проспективного наблюдения за больными с ФП.Создание кабинета амбулаторного наблюдения (Группы 3ФП и 4ФП)В ходе работы в проспективное наблюдение было вовлечено 507больных с ФП. Программа была начата с телефонного контакта с пациентамиГруппы 3 ФП через 13 (10-14) месяцев после выписки из стационара, удалосьполучить информацию о 187 больных. При телефонном контакте оцениваличастоту рецидивов ФП и способов их купирования, частоты развитиякровотечений и сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. смерти, а такжеособенности проведения тромбопрофилактики после выписки.В дальнейшем мы специально сформировали когорту больных с ФП длядлительного проспективного наблюдения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
