Диссертация (1174213), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Пациенты, набравшие сумму баллов 0-2, были отнесены вгруппу низкого комплаенса, а пациенты, набравшие 3-4 балла, – в группувысокого комплаенса.В рамках исследования всем пациентам предоставляли возможностьпройти дополнительную образовательную программу, которая включалачасовую лекцию об АГ. Содержание лекции было посвящено роли больногов лечении своего заболевания, разъяснению необходимости постоянного и88своевременного приема гипотензивных препаратов, назначенных врачом,опасности самовольного прекращения лечения. На доступном для пациентауровне предоставлялась информация о ключевой роли достижения целевыхцифр АД в улучшении прогноза.
Большое внимание уделяли развитиюгрозных сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ и возможности ихпредотвращения при соблюдении условий правильного лечения. Кроме того,на лекции давали оценку влиянию различных факторов риска на течениезаболевания, необходимости и способам их коррекции.
Особое внимание влекции отводили важности немедикаментозных компонентов лечениягипертензии: изменения образа жизни, нормализации веса за счет диеты ифизической активности, снижению потребления поваренной соли, отказа откурения и т. Д. После лекции пациенты имели возможность индивидуальнозадавать уточняющие вопросы. Образовательную программу прошли 24пациента (далее «участники»), не посетил ее 31 пациент (подгруппасравнения).Обобщающая схема, отражающая структуру набора данных в нашейработе, представлена на Рисунке 3.Рисунок 3.
Структура исследования892.3. Методы статистической обработки данныхСтатистическая обработка полученных данных проводилась с помощьюметодовнепараметрическойстатистики:дляанализакачественныхпризнаков использовался критерий Х2 (pX2), для сравнения двух независимыхвеличин – метод Манна-Уитни (pМУ), для множественных сравнений – методКраскела-Уоллиса (pКУ) с поправкой Бонферрони, для сравнения двухзависимых величин – метод Вилкоксона (pW).
Данные представлены в видемедиан и интерквартильного размаха, для дискретных величин указаны исредние значения. К сожалению, некоторые параметры изучены не на всейпопуляции больных; в этих случаях указано число пациентов.Взаимосвязь процессов определялась с помощью корреляции Спирмена.Выживаемость в группах оценивалась методом Каплана-Майера срасчетом статистической значимости по Гехану-Вилкоксону (PGW) и пологранговому критерию (PLR).90Глава 3. Ведение больных с фибрилляцией предсердий: оптимизацияоценки риска инсульта и способов его снижения3.1. Результаты анализа регистра больных с мерцательной аритмией3.1.1 Общие характеристики пациентов регистра ФПВозраст больных составил 73,0 (64,0-79,0) лет, амбулаторные пациентыбыли статистически значимо старше (74,5 (65,0-80,5 лет против 72,9 (63,578,0) лет у больных стационара, pМУ=0,04).
В выборке преобладали женщины- 998 (61,4%), распределение по полу у амбулаторных и стационарныхпациентов статистически значимо не отличалось. Женщины были старше(75,0 (67,0-81,0) лет против 67,9 (60,0-77,0) у мужчин, pМУ<0,000001)(Рисунок 4).Рисунок 4. Распределение больных с ФП по возрасту и полу. Цифрамиобозначено количество пациентов в возрастных подгруппахНетрудоспособным оказалось подавляющее большинство пациентоврегистра (68,6 % больных), преобладала II-я группа инвалидности (72,2 %всех нетрудоспособных).Судя по данным, указанным в медицинской документации у 837пациентов, медиана длительности существования ФП составила 36 (24-36)91месяцев, а среднее значение - 45,8 месяцев (от 0 до 564 месяцев). У 89пациентов длительность ФП не превышала 1 месяц (все – пациентыстационара), у 47 из них форма ФП была отмечена как постоянная, у 42 – какперсистирующая.Статистическизначимыхотличийвдлительностисуществования ФП у амбулаторных и стационарных пациентов, у мужчин иженщин, у пациентов с различными формами ФП не было.
Длительностьсуществования ФП у пациентов младше медианы возраста была ожидаемоменьше, чем у более пожилых пациентов - 36 (15-36) и 36 (24-48) месяцев,pМУ=0,005.3.1.2. Формы мерцательной аритмии у амбулаторных и стационарныхбольных. Связь возраста, риска инсульта и геморрагических осложнений,эхокардиографических параметров и применения антитромботическихпрепаратов с формой ФПВсе пациенты страдали мерцательной аритмией (МА) в различныхвариантах, большинство - фибрилляцией предсердий, только у 85 человек(5,2%) имелось левопредсердное трепетание предсердий (ТП). В Группе 1ФПтаких больных было 26, в Группе 2ФП – 9 и в Группе 3ФП – 50 человек. В 44случаяхформаТПбылауказанакакпароксизмальная,в28–персистирующая, в 13 – постоянная.
У 32 пациентов был диагностировансиндромслабостисинусовогоузла(СССУ),у43имплантированэлектрокардиостимулятор (у 15 из них – по поводу СССУ), 17 перенеслипроцедуры радиочастотной аблации (трое из них имели ТП, 12 пациентовотносились к Группе 3ФП).Судя по информации, указанной в историях болезни и амбулаторныхкартах, в нашем регистре преобладали пациенты с пароксизмальной формойФП (n=729), постоянной формой страдали 634 больных, а персистирующей –261.
При этом в медицинской документации форма ФП нередко указываласьневерно, что связано с неправильным пониманием врачами терминов“пароксизмальная” и “персистирующая” МА. Кроме того, в записях92отсутствовала “впервые диагностированная” форма ФП. Как сказано выше, у89 пациентов с наименьшей длительностью существования ФП в диагнозеформа ФП была указана как постоянная или персистирующая, что такжезатрудняло интерпретацию. Для устранения влияния терминологическихошибок в некоторых видах анализа мы объединяли в одну группу пациентовс пароксизмальной и персистирующей ФП (неустойчивые формы).Распределение амбулаторных и стационарных пациентов по формам ФПстатистически значимо различалось: в первом случае пароксизмальная формавстречалась у 45,5% пациентов, персистирующая – всего у 7,4%, апостоянная - у 47,1%; во втором эти показатели составили 44,8, 18,0 и 37,2%соответственно (pX2<0,0001).
На Рисунке 5 представлено распределениепациентов трех Групп регистра по формам ФП.Рисунок 5. Распределение пациентов с различными формами ФП в трехГруппах регистра. Цифрами обозначено количество пациентов, размерсегмента отражает долевое соотношение форм ФП внутри ГруппыСравнительный анализ показал, что возраст больных с постояннойформой ФП, а также риски тромбоэмболических и геморрагических событийбыли статистически значимо выше, чем у больных с менее устойчивымиформами ФП (Таблица 8).93Таблица 8. Возраст, риск тромбоэмболических событий и кровотеченийу больных с различными формами ФПФорма ФППараметрВозраст,летПароксиз-Персисти-мальнаярующаяn=729n=26172,0 (62,8-78,0)70,6 (62,6-77,8)n=63471,1 (62,8-78,0)Сумма4 (3-5),4 (3-5),балловсреднее 4,1среднее 3,9CHA2DS2-75,0PКУ<0,001(66,0-81,0)PМУ<0,000016 (4-7),PХ2<0,0001среднее 5,4PМУ<0,00001среднее 4,1СуммабалловПриPХ2<0,00012 (2-3),2 (1-3),среднее 2,4среднее 2,12 (2-3),HAS-BLEDPКУ<0,0013 (2-3),PХ2<0,0001среднее 2,8PМУ<0,00001среднее 2,3сравнительномPPКУ<0,0014 (3-5),VascПостояннаяPХ2<0,00001анализеэхокардиографическихпараметров(различные параметры оказались доступны для 262 - 833 пациентов регистраФП) оказалось, что у больных с постоянной формой ФП были статистическизначимо выше показатели выраженности гипертрофии миокарда (толщиныстенок ЛЖ, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс массы миокарда ЛЖ),размеры аорты, левого предсердия (ЛП), ЛЖ, конечный систолический идиастолический объемы (КДО) ЛЖ, чем у больных с менее устойчивымиформами ФП (Таблица 9, представлены медианы и интерквартильный размахзначенийизученныхпараметров,выраженностьмитральнойитрикуспидальной регургитации описана средним значением и стандартнымотклонением.
В серых ячейках – значения по регистру в целом).Также оказалось, что у пациентов с постоянной ФП меньше ФИ ЛЖ ибольшевыраженностьмитральной(Таблица 9).94итрикуспидальнойрегургитацииТаблица 9. Эхокардиографические параметры у пациентов сразличными формами ФПФорма ФППараметрПароксизмальнаяПерсистирующаяАо, мм (n=262)32 (30-33)32 (29-33)ЛП, мм(n=822)41 (38-44)КДР ЛЖ, мм(n=762)48 (45-51)Тзс, мм(n=804)Тмжп, мм(n=818)ММЛЖ, г(n=735)ИММЛЖ, г/м2(n=245)КДО, мл(n=630)КСО, мл(n=244)ФИ, % (n=833)Тпр,мм(n=203)КДР пр,мм(n=658)МР, степень(n=773)ТР, степень(n=718)СДЛА, ммрт.ст. (n=599)11 (10-12)12 (11-13)32 (30-33)42 (38-44)48 (45-51)11 (10-12)11 (10-13)43 (39-46)47 (45-53)11 (9-12)11 (10-13)Постоянная32 (30-33)34,5 (32-36)43 (39-47)47 (44-52)49 (46-53)52 (47-56)11 (10-12)12 (11-13)12 (11-13)12 (11-14)214,7 (177,3-260,7)206,3 (177,7185,5 (161,6-236,7)252,7 (212,5238,9)302,7)202,3 (170,1-238,1)109,0 (93,2-127,8)109,5 (95,1-125,9) 105,6 (89,6-121,2)141,3 (128,3165,2)107,2 (92,4-125,2)103 (89-128)104 (90-123)96 (85-120)115 (90-148)102 (89-123)47 (36-57)48,0 (38-56)42 (32-58)68 (45-80)46 (36-57)59 (51-64)60 (55-64)59 (51,2-64,0)55 (42,5-60)60 (55-64)4 (4-5)4 (3-4)4 (4-5)5 (4-5)4 (4-5)34 (28-42)34 (26-42)33 (28-50)35 (29-42)34 (26-43)1,6+0,71,4+0,61,5+0,71,9+0,81,5+0,61,5+0,81,4+0,61,5+0,72,1+0,91,4+0,633 (25-42)29 (22-35)30 (24-38)44 (35-55)29,5 (23-35)95PPКУ=0,04PМУ=0,03PКУ<0,001PМУ<0,000001PКУ<0,0001PМУ<0,000001PКУ<0,0001PМУ<0,000001PКУ<0,0001PМУ<0,000001PКУ<0,0001PМУ<0,000001PКУ=0,0001PМУ=0,00007PКУ=0,002PМУ=0,0004PКУ=0,002PМУ=0,002PКУ<0,0001PМУ<0,000001PКУ<0,0001НдPКУ<0,001НдPX2<0,0001PX2<0,0001PX2<0,0001PX2<0,0001PКУ<0,0001PМУ<0,000001При этом у пациентов с длительностью ФП выше медианы (>36месяцев) параметры, характеризующие выраженность гипертрофии миокардаЛЖ, и размер ЛП ожидаемо оказались статистически значимо болеевысокими, чем у больных с меньшей длительностью ФП (Тмжп 12 (11-13) и11 (10-12) мм, pМУ=0,00005; ММЛЖ 211,2 (177,3-250,8) и 190,6 (160,7-238,1)г, pМУ=0,003; ЛП 43 (39-46) и 42 (38-45) мм, pМУ=0,009 соответственно).Профилактика инсульта с помощью антикоагулянтов (как варфарина,так и НОАК) у пациентов с постоянной формой ФП проводиласьсущественно реже, чем больным с менее устойчивыми формами ФП(Таблица 10, представлено количество пациентов, получающих АК, вскобках -доля от всех больных с определенной формой ФП).Таблица 10.
Доля больных, получавших различные вариантыантикоагулянтной профилактики, среди пациентов с разными формамиФП (n, % от всех больных с указанной формой ФП).Неустойчивые формы ФППароксиз-Персисти-мальнаярующаяВарфарин,амбулаторно87 (8,8)52 (7,1)Варфарин, встационаре390 (39,5)239 (32,8)НОАК,амбулаторно151 (58,1)47 (4,8)25 (3,4)НОАК, встационаре35 (13,5)22 (8,5)29 (2,9)14 (1,9)15 (5,8)96Постоянная53 (8,4)146 (23,0)5 (0,8)1 (0,2)pX20,00010,000040,00010,00010,00010,00010,00010,00013.1.3.
Частота перенесенных инсультов и состояние левых камерсердца у больных с различными формами мерцательной аритмии. Вторичнаяпрофилактика инсультаВ изученной медицинской документации у 482 (29,7%) пациентоврегистра имелись указания на перенесенный в прошлом какой-либо из видовНМК (ишемический, геморрагический инсульт или ТИА). 356 больных(21,9% от всего регистра) перенесли одно НМК, 126 (7,8%) - повторные.Превалировал ишемический тип нарушения мозгового кровообращения(n=443, из них 125 перенесли НМК неоднократно), 29 человек перенеслиТИА (из них один повторно) и 8 - геморрагический инсульт (повторных небыло). На Рисунке 6 представлено распределение этих пациентов по формамФП.Рисунок 6. Распределение типов перенесенного нарушения мозговогокровообращения у больных с различными формами ФП.Больные, перенесшие НМК, были статистически значимо старше, чемпациенты, не переносившие НМК: их возраст составил соответственно 74(66-80,6) и 72 (62,7-79) лет, pМУ=0,00003.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
