Диссертация (1174213), страница 19
Текст из файла (страница 19)
насколько был обоснован диагноз “хроническаясердечная недостаточность”). Однако обращало на себя внимание то, чтозначения коэффициента корреляции функционального класса ХСН свыраженностью симптоматики ФП по классификации EHRA были болеевысокими, чем с эхокардиографическими параметрами, связанными с111тяжестью левожелудочковой дисфункции- его фракцией выброса и индексоммассы миокарда (0,4; 0,3; 0,3 соответственно, p<0,05 во всех случаях). Только94 из 832 пациентов, у которых эти данные были доступны (11,3%), имелифракцию изгнания левого желудочка <40% (Рисунок 13Б).АБРисунок 14. Формы ФП у больных с различными ФК ХСН (А) и сразличной выраженностью симптомов ФП (Б).Непосредственно диастолическую функцию ЛЖ на этом материалеоценить не удалось.
Безусловно, это лишь косвенные подтверждениягипердиагностики ХСН, поэтому на Рисунке 13 приведены данные о частотеХСН без какой-либо коррекции, так, как это было отражено в первичноймедицинской документации. Синхронизм между тем, что врачи считаливыраженностью симптомов ХСН и ФП, виден и на Рисунке 14, гдепредставлено распределение этих параметров у больных с различнымиформами ФП.Сахарным диабетом страдали 369 пациентов (22,7% от всех больныхрегистра), из них один – СД типа 1, 307 – СД типа 2 и 61 – нарушениемтолерантности к глюкозе.112Женский пол, как уже сказано, был единственным фактором риска всегов четырех случаях, возрастные факторы всегда сочетались с другимисостояниями, увеличивающими риск инсульта.Женщиныстатистическизначимочащестрадалиартериальнойгипертензией (она отмечена у 94,3% женщин и 88,2% мужчин, pX2=0,00004) исахарным диабетом 2 типа (19,7% и 15,6% соответственно, p X2=0,0014).Проявления ХСН были отмечены у 72,8% женщин и 71,4% мужчин.Для 505 пациентов Регистра ФП в медицинской документации доступныданные, необходимые для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ)по формулеCKD-EPI(пол,возраст и сывороточнаяконцентрациякреатинина).
Распределение СКФ в этой выборке представлено на Рисунке15, ее медиана и интерквартильный размах составили 64,0 (51,5-79,0)мл/мин/1,73м2.Рисунок 15. СКФ у 505 пациентов Регистра ФП. Цифрами указаноколичество больных со значениями СКФ (в мл/мин/1,73 м2 )вдиапазонах, соответствующих различным стадиям ХБПВ отсутствие клинических признаков поражения почек у подавляющегобольшинства наших пациентов имеет смысл акцентировать внимание на тех,у кого выраженность снижения СКФ достигала как минимум умеренной и113соответствовала стадиям ХБП, начиная с С3а (СКФ< 60 мл/мин/1,73 м 2).Таких больных в нашей выборке оказалось 39,4%.Пациенты с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 имели статистически значимобольшиеразмерыконечногосистолическогообъемаиконечногодиастолического размера левого желудочка (КСО ЛЖ и КДР ЛЖ), левогопредсердия (ЛП), большие значения индекса массы миокарда левогожелудочка (ИММ ЛЖ) и меньшую фракцию изгнания левого желудочка (ФИЛЖ), а также были существенно старше, чем пациенты с нормальнымизначениями СКФ (Таблица 14, данные ЭХО-КГ доступны не для всехпациентов).
Это говорит о большей перегрузке левых камер сердца объемоми давлением у больных с ХБП, например, вследствие более тяжелой идлительной артериальной гипертензии. Другие обычно изучаемые ЭХО-КГпараметры в этих подгруппах статистически значимо не отличались, аразделение пациентов по медиане размера ЛП не разделяло достовернозначения СКФ в получившихся подгруппах.Таблица 14.
Эхокардиографические параметры и возраст у больныхРегистра ФП со сниженными и нормальными значениями СКФ.ЛП, смКСО ЛЖ, млКДР ЛЖ, смФИ ЛЖ, %ИММ ЛЖ, г/м2Возраст, летСКФ < 60мл/мин/1,73 м2n=106-1134,2 (3,8-4,4)49,5 (38-58)4,8 (4,6-5,2)58,5 (52-61,5)113,8 (96,4-134,4)76,4 (67,4-80,7)СКФ > 60мл/мин/1,73 м2n=134-1474,1 (3,7-4,4)41,5 (35-55)4,6 (4,5-5,0)60 (56-64)105,3 (91,2-122,3)67,5 (60,0-75,3)РMW0,040,020,030,010,0050,0001Взаимосвязи СКФ с длительностью течения ФП выявлено не было. Приэтом отмечено, что почечная функция была статистически значимо болеенизкой у пациентов с постоянной формой ФП, нежели с пароксизмальной иперсистирующей формами (Рисунок 16), медианы и интерквартильные114размахи значений составили 57(42-66),67(50-90) и65(53-79)соответственно, рКУ=0,02.160140120СКФ10080604020Медиана25%-75%Мин-Макс0Пароксизмальная Персистирующая ПостояннаяРисунок 16.
СКФ у пациентов с различными формами ФП, pКУ=0,02.Рискитромботическихигеморрагическихосложненийбылистатистически значимо более высокими у больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73м2. Средние значения суммы баллов по шкалам CHA2DS2Vasc и HAS-BLED уних составили 3,8 и 2,04, а у пациентов с с СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2–3,3 и 1,7соответственно (p<0,0003 по Манну-Уитни для обоих сравнений).3.1.6.
Профилактика инсульта с помощью антитромботическихпрепаратов на догоспитальном этапе и в стационареМыпроанализировалиназначениепациентамрегистраФПантитромботических препаратов с целью профилактики инсульта в условияхстационара и амбулаторно. В последнем случае учитывались данныепациентов, набранные в поликлиниках (Группа 2ФП), и информация олечении на догоспитальном этапе больных стационара (Группы 1ФП и 3ФП).Нам оказались доступны данные о 1568 пациентах, имевших показания к115проведению такого лечения (сумма баллов по шкале CHA2DS2Vasc>1 длямужчин и >2 для женщин).Оказалось, что амбулаторно варфарин получали всего 9,0% больных(n=141, Рисунок 17А).
У 94 (66,7%) из них в медицинской документациибыли указаны значения МНО (37 больных стационара и 57 амбулаторных). Впределах целевых значений МНО находилось у 30,9% пациентов сизвестными значениями МНО (или у 20,6% больных, получавших варфарин),Рисунок 17Б. НОАК получали лишь 3,4% больных (30 – дабигатран, 21 –ривароксабан, 3 - апиксабан).
Только антиагреганты были назначены17,7%пациентов (274 больных получали препараты ацетилсалициловой кислоты(АСК), 2- клопидогрель и двое -оба препарата одновременно).А – частота назначения препаратов различныхклассов (цифрами обозначено количествопациентов, размер сегмента обозначает долюот нуждающихся в терапии)Б – эффективность гипокоагуляции нафоне приема варфарина (размерсегмента обозначает долю от пациентовс известными значениями МНО)Рисунок 17. Антитромботическая профилактика у пациентов регистраФП в амбулаторной практике.Еще 33 пациентам варфарин был назначен вместе с АСК, 3 – вместе склопидогрелем(1изэтихбольныхполучалдваантиагрегантаодновременно). Трое пациентов получали одновременно НОАК и АСК.
Поимевшимся у нас данным оценить, имелись ли показания для добавления116антиагрегантов к антикоагулянтам, было невозможно. На Рисунке 17А этибольные вошли в подгруппы варфарина и НОАК соответственно.Таким образом, адекватной тромбопрофилактику на амбулаторномэтапе можно было назвать лишь у 29 больных с целевыми значениями МНОна варфарине и 54 пациентов, получавших НОАК, т.е. 5,3% отнуждающихся. Антикоагулянты были назначены 12,4% больных. Кроме того,видно, что в момент госпитализации вероятность того, что больнойнаходится на адекватной антикоагулянтной терапии, резко снижается.А – частота назначения препаратов различныхклассов (цифрами обозначено количествопациентов, размер сегмента обозначает долю отнуждающихся в терапии)Б – эффективность гипокоагуляции нафоне приема варфарина (размерсегмента обозначает долю от пациентовс известными значениями МНО)Рисунок 18.
Антитромботическая профилактика у пациентовстационара к моменту выписки.К моменту выписки из стационара варфарин получали уже 37,8% всехнуждающихся в антикоагулянтной профилактике (n=565, Рисунок 18А). У507 (89,7%) из них были известны значения МНО (Рисунок 18Б).
Целевыезначения МНО достигались чаще, чем амбулаторно, у 34,9% больных сизвестными данными(или у 31,3% больных, получавших варфарин).НОАКназначались чаще, чем на амбулаторном этапе: 5,0% больных (34 –дабигатран, 36 – ривароксабан, 5 - апиксабан).
46,6% больных, которым былназначен варфарин, при выписке рекомендовали в качестве альтернативыНОАК (дабигатран в 210 случаях, ривароксабан – в 51 и апиксабан - в 2).117Только антиагреганты были назначены 52,2% пациентов (776 больныхполучали препараты АСК, 1 - клопидогрель и 3 - оба препаратаодновременно).
Еще 169 пациентам варфарин был назначен вместе с АСК, 4– вместе с клопидогрелем. Двое больных получали одновременно НОАК иАСК,адекватностьодновременногоназначенияантикоагулянтовиантиагрегантов мы оценить не могли. На Рисунке 18А эти больные вошли вподгруппы варфарина и НОАК соответственно.Такимобразом,адекватнуютромбопрофилактикувстационареполучали 177 больных с целевыми значениями МНО наварфарине и 75 пациентов, получавших НОАК, т.е. 16,9% от нуждающихся.Безусловно, подбор дозы варфарина, обеспечивающей достижение целевыхзначений МНО не является прямой задачей стационара.С учетом всехпациентов, которым был назначен варфарин, частота назначения АК встационаре составила 42,8%.При распределении больных по вероятности тромбоэмболическихосложнений, рассчитанной по шкале CHA2DS2-Vasc, оказалось, что и вамбулаторных условиях, и в стационаре антикоагулянты (варфарин и НОАК)несколько чаще назначались пациентам с более низким риском (Рисунок 19).В отношении использования антиагрегантов в стационаре наблюдаласьобратная тенденция – их применяли чаще при более высоком рискетромбоэмболических осложнений.
В амбулаторных условиях такого трендане отмечено. К сожалению, оценить целесообразность назначения варфаринаи АСК двум больным, не имевшим ни одного фактора риска инсульта, поимеющимся у нас данным невозможно.Распределение назначенных в амбулаторных условиях и в стационареантитромботическихгеморрагическихпредставленонапрепаратовосложнений,Рисункевзависимостирассчитанной20.Видно,почтоотвероятностишкалеHAS-BLED,частотапримененияантитромботических препаратов снижается по мере увеличения риска118кровотечений, особенно хорошо эта тенденция прослеживается на болееобширной популяции больных стационара.А –амбулаторноБ – в стационареРисунок 19.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
