Диссертация (1174213), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Динамика САД и ДАД у больных Группы 3ФП. Цифрамиобозначена статистическая значимость отличий (pW).Таким образом, среди больных Группы 3ФП, преимущественнопоступавшихвстационардлякардиоверсии,диспропорциямеждугипердиагностикой ИБС и гиподиагностикой ГБ особенно очевидна.Вероятно, ее нужно связывать не столько с реальными представлениямиврачей о патогенезе ФП, сколько с административными факторами.Возвращаясь к анализу данных регистра в целом, можно отметить, что узначительного количества больных в диагнозе фигурировали состояния,которые также связаны с развитием и течением ФП. Так, у 169 пациентовбылидиагностированыразличные105заболеваниящитовиднойжелезы(основным диагнозом выставлялись ИБС у 101 из них (доказанная только в11 случаях), ГБ – у 34, порок сердца – у 2, кардиомиопатия – у 4).Указания на злоупотребление алкоголем мы обнаружили всего у 8пациентов (помимо двух с алкогольной кардиомиопатией).276 (17 %) пациентов страдали ожирением (105 человек – I степень, 102– II, 67 – III, 2 – IV), у них избыточный вес также мог быть существеннымфактором, влияющим на течение мерцательной аритмии.
Кроме того,нередко имеющаяся у больных с ожирением одышка могла бытьинтерпретирована врачами как проявления ХСН.Интересны характеристики пациентов с пороками сердца. 14 пациентовимели аортальный стеноз, их возраст составил 82,7 (74,4-86) лет, т.е.наиболее вероятно речь шла о сенильном пороке. Только у 5 из них он былвыставлен основным диагнозом, из них двое перенесли протезированиеаортального клапана механическим протезом. У 9 пациентов основнымдиагнозом считались различные проявления ИБС (ни в одном случае четкойверификации коронарного атеросклероза не было). У 8 больных, неперенесших протезирование, была указана степень стеноза: у 3 - легкая, у 1 –умеренная, у 4 – тяжелая (в т.ч. у двоих пациентом с основным диагнозом“ИБС”).Среди больных с пороками сердца имелись также 11 пациентов схронической ревматической болезнью сердца и различными вариантамиклапанных поражений: 10 с преобладающим поражением митральногоклапана (МК) (в основном – стеноз, 4 перенесли протезирование МКмеханическими протезами, 1 – биологическим протезом, двое – пластику МКили комиссуротомию), 1- с аортальным стенозом (женщина 88 лет,ревматическая этиология аортального стеноза вызывала большие сомнения,скорее всего причиной порока был также сенильный кальциноз).10 пациентов с врожденными пороками сердца распределилисьследующим образом: 7 больных имели различные варианты дефектовмежпредсердной перегородки (у двоих основной диагноз – ИБС), из них трое106перенесли реконструктивные операции.
У 2 пациентов были врожденныедвустворчатые аортальные клапаны. У одного из них основным диагнозомбыла ИБС, что не вызывало сомнений, поскольку он перенес аорто- имаммарокоронарное шунтирование. У второго больного это состояниесопровождалось дефектом межпредсердной перегородки, по поводу чего онперенесушиваниемеханическимдефектапротезом.ипротезированиеИБСунегоаортальногобылаклапанаисключенаприкоронароангиографии.3.1.5.ФакторырискатромбоэмболическихигеморрагическихосложненийАбсолютноебольшинствопациентовнуждалисьвпроведениипрофилактики тромбоэмболических осложнений с помощью АК (Рисунок11). Ни одного фактора риска из учитываемых шкалой CHA2DS2Vasc не былотолько у 11 пациентов.
Среди 67 больных с 1 баллом было 4 женщины.Поскольку женский пол у них был единственным фактором риска, показанийк приему АК не было. Таким образом, в назначении АК нуждались 99,1% извключенных больных. Медиана суммы баллов по шкале CHA2DS2Vasc висследуемой популяции составила 5 (3-6), среднее значение – 4,6.Амбулаторные больные (n=1324) имели статистически значимо болеевысокий показательриска инсульта, чем пациенты стационара (n=300): 5(3-6)и 4 (3-6) соответственно, pХ2=0,00002.Риск геморрагических осложнений, рассчитываемый по шкале HASBLED, не был высоким и не мог считаться фактором, лимитирующимприменение АК в большинстве случаев.
Как видно из Рисунка 11, в регистрепреобладали больные с низким и умеренным риском кровотечений (медианасуммы баллов по шкале HAS-BLED составила 2,0 (2,0-3,0), среднее значение2,5). У 820 пациентов из 1619 с доступными данными о сумме баллов пошкале HAS-BLED (50,7%), она была 2 и меньше. Отличия по этомупоказателюмеждубольнымистационара107иполиклиникнебылистатистически значимыми. 107 пациентов Группы 1ФП имели указания наперенесенное в прошлом кровотечение, оценить его значимость поимевшимся данным мы не могли.Рисунок 11. Риск тромбоэмболических (сумма баллов шкалы CHA 2DS2VASc) и геморрагических (сумма баллов шкалы HAS-BLED)осложнений у пациентов регистра ФП.
Цифрами обозначено количествопациентовКаксказановыше,рисктромбоэмболийикровотеченийбылстатистически значимо выше у пациентов с постоянной формой ФП всравнении с больными с менее устойчивыми формами ФП (Таблица 8), в томчисле за счет большего возраста и большей частоты перенесенных НМК.В нашем исследовании у больных с ФП, не переносивших инсульт, рисктромбоэмболических осложнений, рассчитываемый по суммам баллов шкалыCHA2DS2-Vasc,ожидаемо(из-забольшеговозрастаиотсутствияперенесенного НМК) оказался статистически значимо ниже, чем упациентов,перенесшиходининесколькоНМК:медианаиинтерквартильный размах 4 (3-5), среднее значение 3,9; 7 (5-7), 6,4; 7 (6-7),6,5 соответственно, pКУ<0,001.
При этом и риск кровотечений, оцениваемыйпо сумме баллов шкалы HAS-BLED, по тем же причинам был ниже убольных с ФП без инсультов, чем у пациентов, перенесших один и несколькоНМК: медиана и интерквартильный размах 2 (2-3), среднее значение 2,2; 3108(3-4), 3,1; 3 (3-4), 3,2 соответственно, pКУ<0,001. Статистически значимыхотличий по этим показателям между больными, перенесшими одно инесколько НМК, не было.Наданных пациентоврегистрамыдетальноизучиличастотувстречаемости факторов риска кардиоэмболического инсульта при ФП,входящие в шкалу CHA2DS2VASc: хроническая сердечная недостаточность(ХСН) и (или) систолическая дисфункция левого желудочка сердца,артериальная гипертензия, возраст 75 лет и старше, сахарный диабет (СД),перенесенный инсульт/транзиторная ишемическая атака или системнаятромбоэмболия, заболевание сосудов (перенесенный инфаркт миокарда,заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте),Доля от всех пациентов регистраженский пол и возраст 64–75 лет.Рисунок 12.
Частота встречаемости факторов риска инсульта, входящихв шкалу CHA2DS2-VASc, у пациентов регистра ФП. Цифрами обозначеноколичество больныхЧастотамедицинскойвстречаемостидокументацииразличныхпациентов,109фактороввошедшихрискавинсультаРегистрвФП,представлена на Рисунке 12. Как видно, лидирующими факторамирискаоказались сосудистое поражение (82,8% от всех больных регистра, к77,6% больных с диагнозом ИБС добавились пациенты с другимипроявлениями атеросклероза), АГ (82,5 %) и ХСН (71,4 %).Как уже было сказано, веских доказательств атеросклеротическогопораженияартерий(каккоронарных,такиголовногомозга,периферических) в медицинской документации часто обнаружить неудавалось, в этих случаях существование этого фактора риска оставалосьнеподтвержденной гипотезой, а его частота была неоправданно завышена.Нередко диагнозы “ишемическая болезнь сердца” или “цереброваскулярнаяболезнь” выставлялись без убедительных доказательств существованияатеросклероза.
Мы исключили такие случаи и опирались только надостоверно доказанную ИБС (в медицинской документации были данные оперенесеннойкоронароангиографии,процедурекоронарнойреваскуляризации, инструментальных признаках перенесенного инфарктамиокарда). Наличие атеросклероза в других локализациях считалось намидостовернымтолькоприналичиивмедицинскойдокументациидоказательств стеноза артерий головы и шеи (179 больных), артерий нижнихконечностей (32 пациента)или аневризмы аорты (5 пациентов) полученных спомощью ультразвукового исследования. Других доказательств (результатыангиографии или перенесенные вмешательства на периферических сосудах),которые бы поддавались систематизации, мы не обнаружили. При учететолько пациентов с доказанным поражением сосудов этот фактор рисказанимал более скромную пятую позицию (36,2% больных регистра).Распределение пациентов по стадиям ГБ выглядело следующимобразом: I – 0,5%, II – 27,5%, III – 72,0%; по степеням АГ: 1-я – 0,6%, 2-я –7,9%, 3-я–91,5%.Хотя существование артериальной гипертензии в изученнойпопуляции являлось, вероятно, наиболее распространенным и наиболеезначимым фактором риска развития инсульта, высокая частота достиженияцелевых значений АД в стационаре делала ее существенно менее110распространенным фактором риска геморрагических осложнений, посколькув шкале HAS-BLED учитывается только превышение САД>160 мм рт.ст.Высокая частота встречаемости ХСН (71,4% больных регистра,распределение по ФК представлено на Рисунке 13А), вероятно, былаобусловлена ее гипердиагностикой из-за трактовки симптомов самой ФП(слабость, одышка) как признаков сердечной недостаточности.
У большейчасти пациентов регистра (60,9%) ФП не была постоянной, т.е. приступыпрекращались самопроизвольно или после медицинского вмешательства иможно было бы ожидать полного исчезновения симптомов.А – распределение у больных регистра вБ – распределение у пациентов с различнымицеломзначениями ФИ ЛЖРисунок 13. Функциональные классы хронической сердечнойнедостаточности у пациентов с ФП.К сожалению, по имевшимся в медицинской документации даннымневозможно было достоверно судить, как изменялась выраженность этихсимптомов после восстановления синусового ритма и насколько она быласвязана с функцией ЛЖ (т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
